冯 帅，王嘉园，赵 华，印永祥

子宫上皮样滋养细胞肿瘤1例

冯 帅，王嘉园，赵 华，印永祥

子宫肿瘤；上皮样滋养细胞肿瘤；病理特点；鉴别诊断；病例报道

患者，36岁，因侵蚀性葡萄胎治疗后3年、血清β-hCG升高9个月入院手术。患者2006年因侵蚀性葡萄胎在外院住院行清宫及静脉化疗3次。B超示：子宫肌层欠均，伴异常高回声。血清β-hCG：276.2 mIU/mL。

病理检查眼观：子宫底部肌层见一肿块，大小2 cm×1.5 cm×1.5 cm，呈灰红、灰黄及暗红色，颗粒状，与周围组织分界清。镜检：子宫肌层内见肿瘤呈结节状生长，与周围组织分界尚清；肿瘤细胞呈实性片块状、巢团状分布，中央区伴大片嗜伊红色颗粒状坏死，呈地图状(图1)。增生的肿瘤细胞上皮样，细胞核大，核仁明显，核分裂多见，伴广泛出血、坏死。免疫表型：肿瘤细胞：hCG(图2)、p16、p63均(+)，E-cadherin、EGFR、SMA均()，CK(pan)()，Ki-67(60%+)，EMA、PLAP、hPL、Inhibin、desmin均(-)。

病理诊断：子宫上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)。

讨论ETT是非常罕见的滋养细胞肿瘤，起源于绒毛膜型中间滋养细胞(intermediate cell，IT)。1998年由Shih等[1-2]首先报道14例并命名，WHO(2014)卵巢肿瘤分类将ETT列为相似于平滑绒毛膜IT构成的单一形态肿瘤[3]。多发于育龄女性，年龄15～48岁，平均36岁。多数有前次妊娠史，67%继发于足月妊娠，16%继发于流产，16%继发于水泡状胎块，2%继发于绒毛膜癌。临床多表现为不规则阴道出血及血清β-hCG轻度升高。本例患者年龄36岁，继发于侵蚀性葡萄胎，前次妊娠与肿瘤发生的间隔时间为4年，血清β-hCG：276.2 mIU/mL，均与文献报道一致。

ETT肉眼可见50%发生于子宫下段或子宫颈管，30%发生于子宫体内膜肌层，20%发生于子宫外脏器中。子宫肿瘤常形成肿块，直径0.5～4.0 cm，罕见病例可达8.0 cm以上。肿瘤可为孤立性或分散性结节样病灶，膨胀性生长，浸润子宫肌层。肿瘤呈灰黄、褐色至棕色，实性或囊实性，伴不同程度的出血及坏死。

①②

图1肿瘤细胞呈实性片块状、巢团状分布，中央区伴大片嗜伊红色颗粒状坏死，呈地图状图2肿瘤细胞中 hCG(+)，SP法

ETT组织学形态以结节膨胀式、推进式浸润生长，与周围组织边界清楚，由相对一致的IT形成巢状、索状、实性团块状，以血管为中心，周围有丰富的玻璃样物质和坏死肿瘤细胞碎片，形成地图样外观。瘤细胞呈上皮样分化，具有丰富的嗜酸性或透明胞质，多核并有核沟，核分裂象可见。当肿瘤与表面上皮接触时，以推挤的方式将其取代，并沿着邻近的正常上皮表面增生，类似于原位成分。

肿瘤细胞中CK、EMA、α-Inhibin、E-cadherin和EGFR均呈弥漫阳性，其他常见的滋养细胞肿瘤标志物，β-hCG、hPL、Mel-CAM以及胎盘碱性磷酸酶仅有非常少的细胞阳性，Ki-67增殖指数较低，但各文献报道不一。本例组织学形态与免疫组化标记结果与文献报道基本一致，具有较高核分裂象(10/10 HPF)，且Ki-67增殖指数60%，提示可能具有更高的恶性度，应密切随访。

ETT具有典型病理形态时，易于诊断，由于其临床罕见、治疗方法不同，需与其它滋养细胞肿瘤和子宫颈鳞状细胞癌等鉴别。(1)绒毛膜细胞癌：是滋养细胞、IT以及合体滋养细胞混合性增生的恶性肿瘤，伴明显坏死、出血，核分裂象多，侵袭性强，hCG弥漫阳性，血清β-hCG水平明显高于ETT；而ETT由单核IT细胞组成，缺乏诊断绒毛膜细胞癌所必须的合体滋养层细胞，hCG灶阳性，需注意少量ETT可合并绒毛膜癌。(2)胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)：是以种植部位IT为主要成分的肿瘤，瘤细胞体积较ETT大，多汇合成片状向肌壁间浸润性生长，常侵犯血管；而ETT是由绒毛膜型IT构成，肿瘤呈结节膨胀式生长，细胞呈特征性“地图状”或“岛屿状”分布，瘤细胞围绕血管壁，但一般不侵犯血管壁。另外，PSTT中的hPL、Mel-CAM均广泛强阳性，而ETT则呈局灶阳性；p63在ETT中75%以上为阳性反应，而在PSTT中多为阴性，有助于两者鉴别。(3)胎盘部位结节(placental site nodules，PSN)：来源于绒毛膜滋养细胞，病变边界清，瘤细胞少，异型性低，细胞核分裂少或无，坏死、出血少见，Ki-67增殖指数低。(4)子宫颈鳞状细胞癌：当ETT发生于子宫下段及子宫颈，可取代表面上皮，易误诊；行免疫组化检测鉴别，ETT中Inhibin、CK18均弥漫阳性，hPL、hCG均局灶阳性；而鳞状细胞癌中上述抗体均阴性，Ki-67增殖指数常大于50%，且ETT不表达p16，在鳞状细胞癌中p16呈弥漫强阳性，故可用p16区分两者[4]。本例p16见于胞质着色，与之对照的鳞状细胞癌则是胞核呈强阳性，可用于两者的鉴别。

ETT临床少见，且对放、化疗不敏感，完整切除病灶，可以局部治愈，所以只要活检确诊，应立即手术，年轻患者可考虑保留子宫附件。术后监测血清hCG值，定期复查盆腔彩超、胸部CT，观察临床治疗效果。如手术治疗失败或出现转移，再结合放、化疗，联合化疗优于单药化疗[5]。本例行全子宫切除，术后辅以化疗，随访至今，未发生复发、转移。

(本例经江苏省人民医院范钦和教授会诊，特此致谢！)

[1] Shih I M, Kurman R J. Epithelioid trophoblastic tumour. A neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumour simulating carcinoma[J]. Am J Surg Pathol, 1998,22(11):1393-1403.

[2] Shih I M, Kurman R J. The pathology of intermediate trophoblastie tumors and tumor like lesions[J]. Int J Gynecol Pathol, 2001,20(1):31-47．

[3] Kurman R J, Carcangiu M L, Herrington C S,etal. WHO：pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs[M]. Lyon: IARC Press, 2014:161.

[4] Mao T L, Seidman J D, Kurman R J,etal. Cyclin E and p16 immunoreactivity in epithelioid trophoblastic tumor-an aid in differential diagnosis[J]. Am J Surg Pathol, 2006,30(9):1105-1110.

[5] 张继平, 刘爱军, 王摇昀, 等. 子宫上皮样滋养细胞肿瘤的临床病理特征[J]. 临床与实验病理学杂志, 2010,26(4):406-409.

南京医科大学附属无锡妇幼保健院病理科，无锡 214002

冯 帅，男，医师。E-mail: 348427859@qq.com 王嘉园，女，副主任医师，通讯作者。E-mail：wangjiayuan2013@qq.com

R 711.74

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1001-7399(2017)07-0825-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.035

接受日期：2017-05-07