周 立，李绍刚，殷伟杰，徐海苗

细胞块在宫颈液基细胞学中的应用

周 立1，李绍刚1，殷伟杰1，徐海苗2

目的探讨细胞块(cell block, CB)在宫颈液基细胞学(liquid-based preparation, LBP)中的应用价值。方法选择LBP阳性标本285例，其中高危HPV 16型45例、HPV 18型58例，HPV高危其他型(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)182例，同时制作成CB并行阴道镜活检247例，最终均以组织学诊断为金标准。结果对于非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells, ASC)，应用LBP与LBP+CB检测同时阳性的组织学阳性符合率差异有显著性(72.3%±2.3%vs83.2%±1.1%，P<0.01)，其中诊断为非典型鳞状上皮细胞-意义不明的(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)标本中，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率分别为66.28%(57/86)、78.85%(41/52)；诊断为非典型鳞状上皮细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells,cannot exclude hsil, ASC-H)标本中，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率分别为82.98%(39/47)、89.74%(35/39)。对于低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)，LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率比LBP高，但差异无统计学意义(P>0.05)；而对≥高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)和非典型腺细胞(atypical glandular cells, AGC)，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率一致；在62例LBP诊断LSIL标本中，CB诊断分别为无上皮内病变或恶性病变(negative for squamous intraepithelial lesions or malignancy, NILM) 2例、ASC-US 7例、ASC-H 10例、LSIL 33例、HSIL 10例；对于50例LBP诊断HSIL标本中，CB诊断分别为ASC-US 2例、ASC-H 11例、LSIL 5例、HSIL 30例、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)2例。HSIL、NILM、LSIL组中p16表达差异有显著性(P<0.05)。另外，p16在HSIL组中的阳性表达明显高于LSIL组。结论CB在LBP中的应用，可以提高宫颈癌筛查的组织学阳性符合率，也可作为临床高度怀疑有病变或高危HPV而LBP未见阳性的一种补充，值得在临床细胞病理学中推广。

细胞块；宫颈液基细胞学；组织学阳性符合率；p16

子宫颈癌是我国妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年其发病率呈上升和年轻化的趋势。因此，子宫颈癌的早期诊断十分重要[1]。目前，临床常用方法为宫颈液基细胞学(liquid-based preparation, LBP)检查，细胞涂片的诊断中仍然存在相当数量的假阳性和假阴性[2]。细胞块(cell block, CB)是重要的细胞学检查技术，其不仅有助于观察细胞团的结构，而且还可以做免疫组化和分子病理检查，已被越来越多地应用于各种细胞学检查中[3]。本文着重探讨CB在LBP中的应用价值，旨在提高LBP的阳性符合率。

1 材料与方法

1.1临床资料收集宁波市奉化区人民医院2013年9月～2014年6月选择LBP与高危HPV型双阳性标本285例，高危HPV 16型45例、HPV 18型58例，HPV高危其他型(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)182例；制作成CB并行阴道镜活检247例，其中非典型鳞状上皮细胞-意义不明的(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)86例、非典型鳞状上皮细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变的(atypical squamous cells, cannot exclude hsil, ASC-H)47例、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)62例、≥高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)50例、非典型腺细胞(atypical glandular cells, AGC)2例；轻度糜烂64例，中度糜烂80例，重度糜烂103例；患者年龄19～70岁，平均43.2岁，30～49岁为高发年龄。

1.2方法

1.2.1LBP制作 细胞学标本采用美生液基细胞学制片机制片，95%乙醇固定，巴氏染色，根据TBS诊断标准签发病理学报告，并将剩余标本制成CB。

1.2.2HPV检测 采用罗氏(Roche)Cobas 4800 HPV检测技术。

1.2.3CB制作 将满足LBP制片后剩余的标本倒入10 mL试管，离心沉淀(2 500～3 000 r/min，5 min)；若标本为血性，应进行预处理，沉淀物用冰醋酸乙醇液(5 mL冰醋酸、95 mL 25%乙醇)清洗振荡(1 000 r/min，5～10 min)，离心沉淀(1 000～1 500 r/min，10 min)；加入10%中性福尔马林10 mL，细胞悬浮固定1 h，离心沉淀(2 500～3 000 r/min)，5 min；吸干上清液，加入95%乙醇，离心沉淀(3 000 r/min，静止30 min使细胞凝成团块，弃上清液，用棉签轻轻将CB取出；用包埋纸将CB包埋，放入100%乙醇中脱水，二甲苯透明，浸蜡后包埋成块切片。

1.2.4免疫组化法 即用型p16鼠抗人单克隆抗体购自福州迈新公司。所有CB连续3 μm厚切片，于60 ℃烘干1 h，免疫组化采用SP法，DAB显色，苏木精复染，中性树胶封固，置显微镜下观察。以PBS代替一抗作为阴性对照，用已知阳性标本作为阳性对照。

1.3结果判断

1.3.1细胞学诊断 采用TBS分级系统[4]，即：无上皮内病变或恶性病变(negative for squamous intraepithelial lesions or malignancy, NILM)、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)、 AGC、腺癌。

1.3.2阴道镜检查并取活检组织学诊断 采用美国WAFCACH双目阴道镜，专人检查，分别将醋酸白试验及碘试验图像存入电脑或打印存档，同时在其监视下对异常图像处进行多点活检，如无异常图像者进行子宫颈3、6、9、12点处活检送病理检查。组织学诊断：(1)正常或炎症；(2)子宫颈上皮内病变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)，按轻、中、重分为CIN 1、CIN 2、CIN 3或原位癌(carcinoma in situ, CIS)；(3)浸润癌，组织病理阳性诊断是CIN 1及以上病变。

1.3.3HPV检测诊断 诊断标准：140为阴性。

1.3.4免疫组化判断 p16阳性细胞定位于细胞核和细胞质，呈棕黄色颗粒，由两名资深病理医师根据染色强度和染色细胞百分比分别进行评定和分析，结果判断均采用统一评分标准和双盲法。 按照阳性细胞数比例分：<1%为0分；1%～9%为1分；10%～33%为2分；34%～66%为3分；>66%为4分。依据染色强度分：无着色为0分；弱着色为1分；中等强度着色为2分；强着色为3分。将两项得分相乘：0分为(- )，1～4分(+)，5～8分为()，9～12分为()。

1.4统计学方法诊断以病理活检为标准，各组资料以mean±S.E.M表示，采用SPSS 11.5软件对检测结果进行two-way ANOVE方差分析，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异极其显著。

2 结果

2.1LBP阳性标本中LBP与LBP+CB的组织学分析在ASC中，LBP与LBP+CB的检测阳性率差异有显著性(72.3%±2.3%vs83.2%±1.1%，P<0.01)；在LSIL中，LBP+CB的组织学阳性率比LBP稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)；而对≥HSIL和AGC，LBP与LBP+CB的检测阳性率基本相当(图1)。

图1 LBP阳性标本中两组组织学诊断比较(n=247)

2.2ASC标本中LBP与LBP+CB的组织学诊断比较133例ASC标本中ASC-US 86例、ASC-H 47例。ASC-US中LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率分别为66.28%(57/86)、78.85%(41/52)；ASC-H中LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率分别为82.98%(39/47)、89.74%(35/39)，两组比较差异有显著性(P<0.05，表1)。

表1 ASC标本中两组组织学诊断比较(n=133)

2.3LBP诊断为鳞状上皮内病变中对应CB的结果在62例LBP诊断LSIL标本中，CB诊断分别为NILM 2例、ASC-US 7例、ASC-H 10例、LSIL 33例、HSIL 10例；在50例LBP诊断HSIL标本中，CB诊断分别为ASC-US 2例、ASC-H 11例、LSIL 5例、HSIL 30例、SCC 2例(表2)。

表2 LBP诊断为鳞状上皮内病变标本中对应CB的结果(n=112)

2.4p16的表达p16在对照组中黏液柱状上皮和鳞状上皮细胞均呈阴性。在15例CB阴性标本中，6例标本呈弱阳性，占40.00%；在10例LSIL标本中，7例标本呈阳性，占70.00%；在20例HSIL标本中，19例标本呈阳性，占95.00%。HSIL、NILM、LSIL组中p16表达差异有显著性(P<0.05，图2)。另外，p16在HSIL组中的阳性表达明显高于LSIL组(图3)。

3 讨论

LBP是子宫颈癌及癌前病变的初筛法，但其在一些因素的影响下，仍存在一定的假阴性和假阳性。在假阴性病例中，主要是由于血性/炎性的背景造成的[5]；假阳性的主要因素包括以下方面[6]：(1)由于炎症、感染，出现化生、修复、萎缩细胞、细胞核较大或细胞质减少的细胞，可能误诊为病变细胞。(2)细胞学查见阳性细胞但阴道镜活检未取到病变部位。

图2 CB中p16的表达

ABCD

图3p16的表达，SP法：A.LSIL；B.HSIL；C.SCC；D.原位腺癌

CB在HE染色形态与文献报道相似[7]：细胞境界、核膜、核染色质、核仁清楚；也有一定的巢状、片状、管状结构和排列方式，减少标本中的血液、黏液、炎症细胞等干扰因素；CB也为免疫组化和分子病理学创造条件。本组发现HSIL、NILM、LSIL组中p16表达，差异有显著性(P<0.05)。另外，p16在HSIL组中的阳性表达明显高于LSIL组，且阳性定位准确，着色优良，与文献报道一致[8]，但针对15例CB阴性标本中，6例标本呈弱阳性，可能是由于病毒感染初期，细胞形态改变不明显或子宫颈取材未取到典型病灶有关[9]。对于病变细胞量较少的标本，较难制成CB或者CB阳性率下降。

本实验发现LBP与LBP+CB的组织学阳性符合率分别为82.99%(205/247)、90.73%(186/205)，两者相比差异有显著性(χ2=5.74，P<0.05)。在ASC中，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率差异有显著性，其中诊断为ASC-US标本中，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率分别为66.28%(57/86)、78.85%(41/52)；诊断为ASC-H标本中，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率分别为82.98%(39/47)、89.74%(35/39)。LSIL中LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率较LBP稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)；而对于≥HSIL和AGC，LBP与LBP+CB同时阳性的组织学阳性符合率基本相当；在62例LBP诊断LSIL标本中，CB分别诊断NILM 2例、ASC-US 7例、ASC-H 10例、LSIL 33例、HSIL 10例；对于50例LBP诊断HSIL标本中，CB分别诊断为ASC-US 2例、ASC-H 11例、LSIL 5例、HSIL 30例、SCC 2例。

综上所述，应用CB制作提高了子宫颈癌筛查的组织学阳性符合率，可作为临床高度怀疑有病变或是高危HPV型而LBP未发现阳性的补充检测技术，值得在临床细胞病理学中推广。

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时间：2017-7-18 11:52 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.020.html

1浙江省宁波市奉化区人民医院病理科 3155002浙江省肿瘤医院病理科，杭州 310022

周 立，男，技师。E-mail: 826346947@qq.com 徐海苗，男，硕士生导师，主任医师，通讯作者。E-mail: xuhaimiao@126.com

R 737.3

:B

1001-7399(2017)07-0790-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.020

接受日期：2017-05-09