樊国亮 陈铁男 唐渊 霍莹 张亚东

三尖瓣置换术后近期疗效

樊国亮 陈铁男 唐渊 霍莹 张亚东

目的 总结重度三尖瓣病变行三尖瓣置换术的临床经验。方法 回顾分析泰达国际心血管病医院2005年6月至2015年7月39例行三尖瓣置换术患者的临床资料。结果 行生物瓣置换24例，双叶机械瓣15例。围术期出现多脏器功能衰竭7例，应用ECMO支持2例，CRRT 2例，死亡3例，三度房室传导阻滞2例；36例顺利出院，术后随访2个月至3年，失访6例，全因死亡4例，心因性死亡2例，瓣膜血栓1例，其余恢复良好。结论 对三尖瓣严重病变患者三尖瓣置换术是可行的。积极有效的围手术期处理，可以获得满意的临床疗效。

三尖瓣置换； 严重三尖瓣病变； 围术期处理； 临床疗效

三尖瓣曾被称为“被遗忘的瓣膜”或是“神秘的瓣膜”[1-3]。其病变多为继发性病变，以功能性返流为主[4]。因三尖瓣成形术短期内效果可，相对于瓣膜置换手术风险小，术后并发症相对较低[5]，故临床实践上对一般性三尖瓣关闭不全病变多采用三尖瓣成形术。但对于三尖瓣严重病变，如重型埃勃斯坦畸形、三尖瓣成形术后、三尖瓣感染性心内膜炎等，成形效果往往不理想，短期内预期再次行三尖瓣手术的风险较高时行三尖瓣置换术却能获得比较好的效果。近年来国内外学者对这一术式进行了深入研究[6]，但仍存在诸如适应证选择、围术期处理及瓣膜选择等争议。泰达国际心血管病医院心脏外科在2005年6月至2015年7月行瓣膜置换术1299例，其中涉及三尖瓣置换39例。本研究旨在回顾性分析该临床资料，对三尖瓣置换适应证、手术时机、手术方式及远期效果进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 本组39例患者，男性13例，女性 26 例，年龄 11～73（47.92±16.17）岁，其中埃勃斯坦畸形6例、风湿性心脏瓣膜病变29例、感染性心内膜炎5例（1例风心病后感染性心内膜炎）；既往二次手术史8例（埃勃斯坦畸形2例），合并房间隔缺损4例、室间隔缺损2例。主要临床表现：心悸、气短、发绀、颈静脉怒张、腹水、肝肿大、房颤等。术前心功能Ⅲ～Ⅳ级29例（占74.36%），心房颤动25例，中-重度肺动脉高压22例，肾功能不全13例，肝功能不全17例。常规给予50岁以上患者冠状动脉造影或冠状动脉增强CT检查，评价冠状动脉情况。术后死亡3例，36例顺利出院，随访30例（83.4%）2个月至36个月，全因死亡4例，心脏源性死亡2例。

1.2 方法 对于术前心功能不全NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级者给予强心、利尿、GKI液营养心肌，改善心功能，每日清晨测体重，消除水肿，心功能好转后手术；肝肾功能不全者给予改善脏器功能治疗；对于感染性心内膜炎患者，给予规范抗感染治疗后再行瓣膜手术治疗。

39例手术均是在全身麻醉低温体外循环辅助下进行，均采用胸部正中切口入路。见右心房明显扩大，气球样扩张明显，升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，4℃含高钾停跳液联合顺行及逆行灌注，心脏停跳满意后行心脏手术，均行食管超声评价。手术情况：人工瓣膜均采用加垫片间断缝合方法固定，三尖瓣选用进口双叶机械瓣15例、生物瓣24例（瓣膜大小28～31 mm）。同期进行的手术主要有：主动脉瓣置换＋二尖瓣置换4例，二尖瓣置换22例，二尖瓣置换＋主动脉瓣成形1例，二尖瓣成形3例，房颤直视双极迷宫射频消融16例，先天性心脏修复6例，冠状动脉旁路移植术2例。二次手术史患者因瓣叶损害严重或瓣环扩大严重无法再次成形，直接行三尖瓣置换；埃勃斯坦畸形患者先试行三尖瓣成形，因注水实验或食管超声评价效果不满意而改为三尖瓣置换，1例同时行双向Glenn术。感染性心内膜炎患者，充分探查各心腔，电刀充分烧灼残存菌斑处，然后碘伏盐水反复冲洗各心腔，因瓣膜上赘生物，瓣膜损坏无法成形，直接三尖瓣置换。风湿性心脏病者，瓣膜变形严重，无法成形直接行瓣膜置换。冠状动脉旁路移植术2例。除感染性心内膜炎患者外，其余患者均保留部分或全部瓣膜、腱索及乳头肌，均留置心外膜房室顺序起搏导线备用。对于巨大右心房及左心房给予心耳切除，心房减容，切除心耳减少心脏血栓形成。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0数据包进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

发生呼吸循环衰竭5例，2例应用ECMO辅助后缓解，3例家属放弃治疗后死亡，病死率7.69%；并发Ⅲ°房室传导阻滞2例，植入永久起搏器；急性肾损伤2例，床旁CRRT后缓解。术前及术后心脏超声（表1）检查比较，右左心房大小、肺动脉压差异有统计学意义，左心室大小及射血分数未见统计学差异。电话或来院随访30例（83.3%）2个月至36个月，失访6例。随访期间1例患者出现三尖瓣术后血栓形成，给予血栓清除二次瓣膜置换；全因死亡4例，心脏原因死亡2例；无瓣周漏、心内膜炎、大出血等严重并发症，活动耐量增加，永久起搏器功能良好。

3 讨论

三尖瓣病变多以功能性返流为主，同时三尖瓣瓣膜本身也易于修复，故国内外往往采用三尖瓣成形术式。Rizzoli等[7]报道三尖瓣置换约占全部瓣膜置换的2%，我院三尖瓣置换约占2.3%，与国外相近。本组39例中，埃勃斯坦畸形6例，风湿性心脏瓣膜病变29例，感染性心内膜炎5例，既往二次手术史8例。术中瓣膜损毁严重，无法成形，只能采用瓣膜置换术。既往文献[5，8]报道三尖瓣置换术死亡率较高为13%～33%。甘辉立等[9]发现，既往心脏手术史是三尖瓣置换围手术期死亡的危险因素，认为可能与三尖瓣病变导致右心房明显扩大，在二次手术时右心房极易受到严重损伤有关。本组三尖瓣置换围手术期死亡率为5.13%，死亡率明显下降，效果良好，考虑与目前二次手术增多、术前行纵隔超薄CT扫描、三维成像技术应用于临床，以及手术团队与影像科密切合作，对胸骨后结构了解更详细有关。对于胸骨后粘连严重的病例，常规准备股动脉，必要时进行股动脉转流，体外循环心脏排空下进行粘连分离。

Logistic分析提示，术前脏器功能不全及复合手术是预后不良的危险因素。本组出现严重并发症及死亡2例，均是心功能Ⅳ级，考虑是三尖瓣耐受性好，当三尖瓣所致心功能不全时，肝肾淤血，凝血功能较差，多脏器功能不全，甚至处于衰竭状态，同时多为合并手术，导致体外循环时间及手术时间均相应延长，术后部分患者全身状况仍难以逆转，故我们认为合并手术也是术后院内死亡因素之一。生存曲线可以看出，心因性死亡病例主要发生在术后1年内达12.82%，36个月后全因死亡率为17.95%，总体上治愈率满意，临床症状恢复良好，但进一步疗效需要进一步追踪随访。

考虑到右心系统为低压区，生物瓣膜开闭所需要承受的压力较低，对人工瓣膜形态和结构损害较轻，并且不需要长期抗凝，为减少术后抗凝相关并发症并提高患者生活质量，我们给＜50岁甚至有生育要求的年轻患者植入生物瓣。尤其是近年来优良性能生物瓣引进临床，生物瓣衰败钙化的缺点得到改善，但进一步临床疗效有待观察。Chang等[10]认为，三尖瓣置换术后抗凝的国际标准比值（international normalized ratio，INR），机械瓣维持在 2.5～3.5，生物瓣可放宽至1.5～2.5。考虑到国人凝血具体情况，对于窦性心律患者采用华法林将INR控制在2.5左右，达标前给予皮下注射低分子肝素。我们临床发现三尖瓣病变严重患者术后早期INR波动较大，对华法林应用有一定的技术要求。我们分析，因为术前肝功能受损，白蛋白及凝血因子产生减少，手术中体外循环期间低温、低血压，脏器尤其是肝脏低灌注下，肝脏合成凝血因子功能进一步下降；术后右心功能逐渐恢复，肝脏淤血减轻，肝功能逐渐恢复。若术后2周左右INR再次下降，需要及时调整华法林用量，当患者肝脏功能趋于正常后，华法林用量维持稳定，故术后精细化管理早期加强凝血功能监测十分必要，根据具体化验结果门诊调节稳定后再适当延长检查期。我们随访2个月至3年，除1例术后依从性差，出现心脏血栓外，未出现明显创伤外不可控大出血事件。

鉴于目前在二尖瓣置换时已经将瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索及相应室壁作为一个整体结构看待，保留瓣下结构的瓣膜置换，对于术后心功能的恢复、心室的重塑有较大意义。同时右心室室壁薄，三尖瓣瓣下结构对术后右心的恢复有更大的实际意义，因此手术时我们尽可能多地保留瓣叶、腱索及乳头肌，除因感染性心内膜炎引起瓣叶严重受损无法保留外，其余三尖瓣置换手术中不影响瓣膜开闭前提下均全部保留自体瓣膜。

表1 术前、术后心脏超声参数（±s）

表1 术前、术后心脏超声参数（±s）

注：LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；EF：射血分数；HAP：肺动脉高压

时间 LA（mm） LV（mm） RA（mm） RV（mm） EF（%） HAP（mm Hg）术前 51.26±8.28 47.95±6.48 56.67±9.80 23.46±3.75 54.31±5.42 52.13±19.16术后 42.95±6.94 47.84±4.51 40.46±5.29 21.79±1.93 53.38±510 37.30±13.35 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

三尖瓣置换术后Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）问题，国内外报道发生率0.24%～14.28%，本研究发生率为5.12%（2/39）。三尖瓣有其特殊性，瓣叶及瓣环比较薄，进针方向和位置对手术都有影响。为避免瓣周漏及冠状动脉损伤，我们选择偏大号人工瓣膜，在比较结实的位置缝合，缝于冠状窦上方可以减少Ⅲ°AVB发生[11]。我们的做法是人工瓣膜缝于瓣环上（必要时取适当大小的心包片做垫片），在隔瓣操作时尤其需要注意，进针过深术后瓣架容易引起周围组织水肿，压迫传导束长期不缓解最终形成Ⅲ°AVB。同时考虑术后心脏功能逐渐恢复后，心脏活动度增加，假体与传导束周围组织反复摩擦水肿组织持续压迫传导束导致AVB发生。若术后2周Ⅲ°AVB仍未恢复，建议采用三腔永久起搏器DDD模式。

风湿性联合瓣膜病患者病史长，往往合并心房颤动，手术同期给予射频消融，维持窦性心律，维持心脏同步性，可明显改善术后心脏功能，提高生活质量[11]。累及三尖瓣病变患者往往脏器功能处于边缘状态，术后脏器功能短时间难以恢复，及时应用ECMO及CRRT等器械辅助，维护心脏功能，增加组织灌注，清除体内代谢产物，减轻对血管活性药物依赖是十分必要的。

三尖瓣置换在临床应用上仍存在争议。其优势在于针对严重三尖瓣病变患者及在右心室功能严重受损前给予瓣膜置换，效果非常好；同时与术前心功能维护、术中心肌保护、术者手术操作经验及术后精细化管理是密切相关的。本组39例患者，术后存活36例，随访30例，随访2个月至36个月效果满意，复查心脏超声显示右心房、肺动脉压及心功能好转，生活质量明显提高。但本组是小样本单中心研究，还存在不妥之处，需进一步研究。

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Short-term effects of tricuspid valve replacement

FAN Guo-liang，CHEN Tie-nan，TANG Yuan，et al.ICU TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China

Objective To summarize the clinical experiences oftricuspid valve replacement in severe patients.Methods Retrospective analysis the data of 39 cases who treated with tricuspid valve replacement from June 2005 to July 2015，in TEDA International Cardiovascular Hospital.Results 24 cases implanted with the Biological valves，15 cases implanted with bi-leaflet mechanical valves.Multiple organ failure occurred in 7 patients during perioperative period，V-A extracorporeal membrane oxygenation in 2 case，CRRT in 2 cases，3 cases died of Multiple organ failure，three degree of atrioventricular block in 2 cases.36 patients were discharged from hospital，30 cases were followed up from 2 months to 3 years，6 patients were lost to follow-up，all-cause death in 4 cases，cardiac death in 2 cases.Valve thrombosis in 1 case，the rest recovered well.Conclusion The tricuspid valve replacement in severe cases is feasible，the early mortality can be accepted，the active and effective perioperative treatment can obtain satisfactory clinical effect.

Tricuspid valve replacement； Severe tricuspid valve disease； Perioperative management；Clinical results

天津市滨海新区课题支持项目（项目编号：2012BHKY025）

作者单位：300457 天津市，泰达国际心血管病医院ICU

陈铁男，E-mail：tichicu@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.014

R654.2

B

1672-5301（2017）09-0820-04

2016-11-16）

Corresponding author：CHEN Tie-nan，E-mail：tichicu@163.com