蒋荣猛

麻疹诊断标准（2017年版）解读

蒋荣猛

麻疹是一种由病毒引起的极具传染性的严重疾病。尽管已有安全有效的疫苗，但麻疹仍是造成全球婴幼儿死亡的主要原因之一。为实现2020年麻疹消除的目标，早期发现麻疹患者，避免误诊，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2017年7月24日发布了新的《麻疹诊断》行业标准（WS 296-2017），对麻疹的诊断依据、临床诊断病例的定义、排除病例等内容进行了修改。

麻疹；诊断标准；麻疹抗体；排除病例

尽管已有安全有效的麻疹疫苗，但在很多发展中国家，麻疹仍是造成婴幼儿死亡的主要病因之一。近年来我国通过实施消除麻疹行动计划和扩大免疫规划，麻疹发病率明显下降，但＜8月龄的麻疹病例所占比例上升明显，部分地区15岁以上麻疹病例占较高比例[1]。

接种麻疹疫苗是消除麻疹最主要的策略，临床上，及时发现麻疹患者，给予有效隔离、报告和治疗，是控制麻疹传播、减少并发症、降低病死率的关键措施。为实现2020年麻疹消除的目标，早期发现麻疹患者，避免误诊，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2017年7月24日发布了新的《麻疹诊断》行业标准（WS 296-2017）。以下就2017年版的麻疹诊断标准进行解读。

1 前 言

麻疹是由麻疹病毒引起的一种传染性极强的呼吸道传染病，麻疹病毒通过咳嗽、喷嚏以及与患者密切接触或直接接触患者的鼻咽分泌物加以传播，首先感染患者呼吸道，然后扩散至全身。未接种过疫苗或未获得任何免疫力的人群是麻疹感染的高危人群，其中婴幼儿患麻疹的风险最高，发生并发症（含死亡）的风险也最高。

2012—2020年全球麻疹和风疹战略计划要求国家免疫管理人员与国内和国际伙伴合作实现2015年和2020年控制和消除麻疹与风疹的目标，即到2015年底，该计划将争取做到实现区域性的消除麻疹和风疹/先天性风疹综合征目标（麻疹消除定义为在有良好监测系统超过12个月的国家或地区，没有本地麻疹病毒的传播）。到2020年底，该计划将争取实现：至少在WHO的5个区域消除麻疹和风疹。

然而，尽管已有安全有效的麻疹疫苗，但由于疫苗供应以及疫苗接种意愿等原因，2015年的“全球里程碑”和消除麻疹目标没有按时实现。在很多发展中国家，尤其是在非洲和亚洲部分地区，麻疹仍是常见病，是造成婴幼儿死亡的主要原因之一。2015年，全球有13.42万人死于麻疹[2]。就连2002年已经实现麻疹消除目标的美国，这些年也频繁暴发麻疹疫情，有的年份报告的麻疹病例多达600多例。麻疹暴发严重影响了美国的公共卫生系统，仅2011年在控制麻疹暴发中的支出就高达270～530万美元[3]。

2 2017年版麻疹诊断标准的变化

2017年版的麻疹诊断标准与2008年版的麻疹诊断标准相比，主要修改了麻疹的诊断依据，临床诊断病例的定义；增加了实验室检测方法的标准操作，增加了麻疹流行病学，尤其是新形势下麻疹传播呈现的流行病学特征、临床表现和并发症等内容。

2.1 诊断依据

2.1.1 流行病学史 1998年中国提出加速麻疹控制规划，2006年开始实施消除麻疹行动计划，2007年实施扩大免疫规划，2010年全国统一开展麻疹疫苗补充免疫活动，2009—2012年全国报告发病率持续下降，2011年和2012年发病率均＜1/10万。

随着麻疹发病率的下降，＜8月龄的麻疹病例所占比例上升明显，部分地区15岁以上麻疹病例占较高比例。而且每个流行季的首例病例往往没有明确的麻疹患者接触史。为此，流行病学史除了保留“出疹前7 d～21 d与麻疹确诊患者有接触史”外，还增加1条“出疹前7 d～21 d有麻疹流行地区居住或旅行史”。

2.1.2 临床表现 将麻疹皮疹特点和出疹顺序合并为1条。

2.1.3 实验室检测 实验室检测中将2008年版麻疹诊断标准的“8天～6周内未接种过麻疹疫苗减毒活疫苗而在血清中查到麻疹IgM抗体”改为“采血前8 d～56 d内未接种过含麻疹成分减毒活疫苗，而出疹后28 d内血标本中麻疹IgM阳性”，强调出疹28 d内采集血液样本进行IgM检测。

研究显示，典型麻疹病例出疹后3 d内仅约70%的患者IgM阳性，4～28 d应为100%阳性（轻型麻疹病例IgM的产生会更晚一些），而皮疹出现后约30 d时通常检测不到该抗体。

需要注意的是解读抗麻疹IgM抗体试验结果时要谨慎，麻疹IgM抗体有假阳性和假阴性结果的报道[4-5]，人类细小病毒B19 IgM抗体可导致假阳性结果[6]。因此对发热皮疹超过10 d的病例，即便麻疹IgM阳性，对诊断麻疹也要谨慎。

此外，强调采集的血标本不能冷冻，应冷藏（2～8 ℃），并在24 h内送达检测实验室。如不能达到上述要求，应及时分离血清。而且在下列情况须要采集第2份血标本：出疹后3 d内采集的血标本检测麻疹IgM抗体阴性，无合格咽拭子/尿液标本，须要采集4～28 d的第2份血标本。

2.2 诊断

2.2.1 疑似病例 诊断依据没变。

2.2.2 临床诊断病例 2008年版麻疹诊断标准的临床诊断病例标准更多是从流行病学角度作出判断。如：疑似病例与实验室诊断病例没有流行病学关联；疑似病例未进行流行病学调查；在流行病学调查前失访或死亡；因为无实验室诊断结果且不能排除其他疾病。

2017年版麻疹诊断标准的临床病例诊断标准是基于临床表现，相比2008年版而言，临床医生更易掌握，尤其是将“口腔颊黏膜见到麻疹黏膜斑（Koplik斑）”作为临床诊断依据之一，将“麻疹黏膜斑”提升到一个重要地位。有趣的是，2008年版虽然将“麻疹黏膜斑”单独成条，却在诊断中没有提及。

由于口腔麻疹黏膜斑可早于麻疹皮疹出现，同时存在时间较短（通常持续12～72 h）[7]，对发热伴有上呼吸道卡他症状尚未出现皮疹的患者，如果查体发现麻疹黏膜斑（Koplik斑），对诊断麻疹的提示意义重大，有助于麻疹的早期诊断。

2017年版麻疹诊断标准中临床诊断病例标准即疑似病例符合以下任何一项者：①具备流行病学史中两条中的任何一条，且未明确诊断为其他疾病；②起病早期（一般于起病第2～3d）在口腔颊黏膜见到麻疹黏膜斑（Koplik斑）；③未采集标本进行实验室检测，且未明确诊断为其他疾病。

2.2.3 实验室确诊病例 实验室确诊病例的内容没有变化，即符合以下任何一条即可确诊：出疹后28 d内血标本中麻疹IgM阳性；咽拭子或尿液标本中麻疹病毒核酸阳性或分离到麻疹病毒；恢复期血标本麻疹IgG抗体滴度比急性期有≥4倍升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。

2.2.4 排除病例 排除病例标准更加细化、严谨。如出疹后4～28 d内采集的血标本检测麻疹IgM抗体阴性，且无流行病学史；或出疹后3 d内采集的血标本检测麻疹IgM抗体阴性，合格咽拭子/尿液标本中麻疹病毒核酸阴性，且无流行病学史等，具体参见诊断标准。

3 结 语

麻疹是传染性很强的呼吸道传染病，同时也是可以通过疫苗有效预防的疾病。遗憾的是，由于种种原因，疫苗覆盖率不足以及疫苗接种后的免疫衰退，使得整体人群的免疫屏障不能有效建立。此外，全球各地消除麻疹计划的实施结果不同，在非洲、东南亚等国家和地区仍然有麻疹疫情暴发，无麻疹免疫力者进入到这些地区便成为易感者，很容易发生麻疹感染。在这样的情况下，原本已消除麻疹的国家，一旦有输入性病例，如果接诊的医务人员不能做到及时发现、识别、隔离以及采取相应的防护措施，极易造成疫情扩散。

因此，为了实现麻疹消除目标，除了加强麻疹疫苗接种外，还要加强对医务人员的培训，对新发布的麻疹诊断标准进行学习和推广，做到对麻疹等呼吸道传染病的早发现、早诊断、早隔离、早报告和早治疗。

[1] 王永怡，张云辉，王姝，等. 2014年传染病相关热点回顾［J］.传染病信息，2015，28(1)：3-6.

[2] WHO. Measles［EB/OL］. ［2017-08-07］. http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en.

[3] CDC. Measles cases and outbreaks［EB/OL］. ［2017-08-07］.https：//www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html.

[4] David MK, Peter MH. Fields virology［M］. 6th ed. Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins, 2013：1042–1066.

[5] Bellini WJ, Helfand RF. The challenges and strategies for laboratory diagnosis of measles in an international setting［J］. J Infect Dis, 2003, 187(Suppl 1)：S283-S290.

[6] Jenkerson SA, Beller M, Middaugh JP, et al. False positive rubeola IgM tests［J］. N Engl J Med, 1995, 332(16)：1103-1104.

[7] Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles： a review［J］. J Infect Dis, 2004, 189 (Suppl 1)：S4-S16.

（2017-07-30收稿 2017-08-09修回）

（本文编辑 赵雅琳）

《传染病信息》杂志可直接使用的医学缩略语

AIDS 获得性免疫缺陷综合征AFP 甲胎蛋白ALB 白蛋白ALP 碱性磷酸酶ALT 丙氨酸氨基转移酶APTT 活化部分凝血活酶时间AST 天冬氨酸氨基转移酶ATP 三磷酸腺苷AUC 曲线下面积BUN 血尿素氮CK 肌酸激酶Cox A16 柯萨奇病毒A组16型CRE 肌酐CRP C反应蛋白CT 计算机断层扫描DBIL 直接胆红素DNA 脱氧核糖核酸EBV EB病毒ELISA 酶联免疫吸附测定ESR 红细胞沉降率EV71 肠道病毒71型GFR 肾小球滤过率GLU 血糖HBcAb 乙型肝炎病毒核心抗体HBcAg 乙型肝炎病毒核心抗原HBeAb 乙型肝炎病毒e抗体HBeAg 乙型肝炎病毒e抗原HBsAb 乙型肝炎病毒表面抗体HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原HBV 乙型肝炎病毒HCV 丙型肝炎病毒HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇HDV 丁型肝炎病毒HEV 戊型肝炎病毒HGB 血红蛋白HIV 人类免疫缺陷病毒HLA 人类白细胞抗原ICU 重症监护室IBIL 间接胆红素IFN 干扰素IgG 免疫球蛋白G IgM 免疫球蛋白M IL 白细胞介素LDH 乳酸脱氢酶LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇MIC 最小抑菌浓度MRI 磁共振成像NF-kB 核因子kB NK细胞 自然杀伤细胞PA 凝血酶原活动度PBS 磷酸盐缓冲液PCR 酶联免疫法PLT 血小板计数PT 凝血酶原时间RBC 红细胞计数RNA 核糖核酸ROC曲线 受试者工作特征曲线RT-PCR 逆转录-聚合酶链反应SARS 严重急性呼吸综合征TBIL 总胆红素TC 总胆固醇TG 甘油三酯Th 辅助性T淋巴细胞TNF 肿瘤坏死因子WBC 白细胞计数WHO 世界卫生组织

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Interpretation of measles diagnostic criteria(2017 Edition)

JIANG Rong-meng*
Second Department of Infectious Diseases, Diagnostic and Research Center for Infectious Diseases, Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University, 100015, China

Measles is a highly contagious, serious disease caused by virus. It remains one of the leading causes of death among young children globally, despite the availability of a safe and effective vaccine. The National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China has issued a new "Measles Diagnostic Criteria" (WS 296-2017) on 24th July, 2017, in order to achievemeasles elimination targets for 2020 and early detection of measles patients, while avoiding misdiagnosis. The diagnosis basis of measles,the definition of probable cases, excluded cases and other contents have been modified.

measles; diagnostic criteria; measles antibodies; excluded cases

R186；R392.1；R-05

A

1007-8134(2017)04-00Ⅸ-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.002

北京市医院管理局重点医学专业发展计划新发突发传染病专业（AYLX201602）；感染病科国家临床重点专科

100015，首都医科大学附属北京地坛医院感染性疾病诊治和研究中心感染二科（蒋荣猛）

蒋荣猛，E-mail： 13911900791@163.com

*Corresponding author, E-mail： 13911900791@163.com