姚甜甜，霍 娜，曹 敏，李 俊，蔺小红，赵 鸿

肝硬化门静脉血栓药物性再通1例并文献复习

姚甜甜，霍 娜，曹 敏，李 俊，蔺小红，赵 鸿

本文报道了1例经过抗凝治疗后门静脉血栓再通的乙型肝炎肝硬化病例。回顾近年肝硬化合并门静脉血栓的文献，总结抗凝治疗的重要性。

门静脉血栓；肝硬化；抗凝治疗

1 病例报告

患者，男，44岁，因“发现HBsAg阳性8年，上腹痛4个月”就诊于北京大学第一医院感染疾病科。2007年因骨折术前筛查发现HBsAg阳性，间断复查提示ALT升高，未治疗。2014年6月因乏力开始于当地医院行干扰素治疗，2015年1月复查HBeAg转阴，停用干扰素治疗，改为口服恩替卡韦0.5 mg/d，联合清热解毒颗粒、安络化纤丸等治疗。2015年2月复查转氨酶正常、HBV DNA阴性，但觉上腹部疼痛，轻揉及热敷可缓解，伴乏力，不伴发热、腹泻、恶心、呕吐、纳差等。 2015年5月8日于当地医院行腹部超声后提示肝硬化、门静脉血栓（portal vein thrombosis, PVT）。既往于2007年因骨折行手术治疗。母亲及两个哥哥患有乙型肝炎（乙肝）。查体：生命体征平稳，面色晦暗，皮肤巩膜无明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺查体无异常。肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。初步诊断：乙肝肝硬化，代偿期；PVT。

2015年6月1日就诊于我院。查血常规：WBC 5.9×109/L，HGB 162 g/L，PLT 139×109/L，中性粒细胞百分比 72.9%；肝功能：ALT 44 IU/L，AST 35 IU/L，ALB 43.4 g/L，ALP 94 IU/L，GGT 79 IU/L，TBIL 11.7 μmol/L，DBIL 1.3 μmol/L，IBIL 10.4 μmol/L；肿瘤标志物：AFP 3.18 ng/ml，CEA 2.79 ng/ml，CA199 28.55 U/ml；异常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence, PIVKA）为18 mAU/ml；HBsAg、HBeAg、抗-HBe均阳性，抗-HBc阴性；HBV DNA＜100 IU/ml。凝血功能未检测。腹部增强CT：门静脉主干及左支内径1.6 cm，门静脉、肠系膜上静脉、门静脉主干及左右分支内见条带状低密度充盈缺损，血栓可能性大（图1、图2）。治疗：华法林（批号H20110108，规格3.00 mg/片）0.75 mg/d，口服治疗，3 d后复查国际标准化比值（international normalized ratio,INR）为1.50 (正常范围0.89～1.13)，华法林加至1.50 mg/d，监测INR波动在2.00左右，每晚继续恩替卡韦0.50 mg，口服抗病毒治疗，并停用所有中成药制剂。

2015年8月5日复查腹部增强MRI显示：原肠系膜上静脉、门静脉的血栓消失，门静脉及分支未见异常信号，腔内未见明显充盈缺损。继续服用华法林治疗至2015年9月停药，2015年10月15日（图3、图4）及2016年1月22日（图5、图6）分别复查腹部增强CT均提示门静脉及肠系膜上静脉未见血栓形成。随访期间持续口服恩替卡韦抗HBV治疗，监测血常规、生化正常，HBV DNA＜100 IU/ml、PIVKA波动于6773 mAU/ml～9075 mAU/ml，停用华法林后复查PIVKA 13 mAU/ml。

图1 抗凝治疗前的腹部增强CT（箭头所示门静脉血栓）Figure 1 Abdominal enhanced CT before anticoagulation therapy(Arrow refers to the thrombus in the portal vein)

图2 抗凝治疗前的腹部增强CT（箭头所示肠系膜上静脉血栓）Figure 2 Abdominal enhanced CT before anticoagulation therapy(Arrow refers to the thrombus in the superior mesenteric vein)

图3 抗凝治疗后的腹部增强CT（箭头所示通畅的门静脉）Figure 3 Abdominal enhanced CT after anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed portal vein)

图4 抗凝治疗后的腹部增强CT（箭头所示通畅的肠系膜上静脉）Figure 4 Abdominal enhanced CT after anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed superior mesenteric vein)

图5 停止抗凝治疗后的腹部增强CT（箭头所示通畅的门静脉）Figure 5 Abdominal enhanced CT after the end of anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed portal vein)

图6 停止抗凝治疗后的腹部增强CT（箭头所示通畅的肠系膜上静脉）Figure 6 Abdominal enhanced CT after the end of anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed superior mesenteric vein)

2 讨 论

PVT是发生于肝硬化患者中的一种严重的并发症。1970—1982年在瑞典马尔默市进行的一项对23 796例住院死亡患者尸检的研究发现有1.1%患有PVT，在这些PVT的患者中肝硬化比例高达28%[1]。我国单中心回顾分析发现肝硬化合并PVT患者的比例为4%[2]。Stine等[3]曾在纳入2436例患者的回顾性meta分析中表明，合并PVT患者病死率明显增加（OR = 1.62，95%CI: 1.11～2.36， P=0.01）。

临床诊治过程中，PVT的表现并不特异，主要表现为腹部症状（63%）、脾大（63%）、发热（37%）、腹水（38%）、出血（19%）及体质量下降（33%）[4-5]，较慢性PVT患者（＞60 d），急性PVT患者（＜60 d）更容易表现为腹痛、发热[5-6]。PVT可通过超声、增强CT、MRI及血管造影明确诊断[5-7]。

肝硬化患者PVT形成机制尚不清楚。回顾文献，在肝硬化患者中，门静脉流速降低导致门静脉血流瘀滞，促凝因子增加、抗凝因子减少，基因突变及抗心磷脂抗体形成影响出凝血平衡状态，细菌感染分泌内毒素跨过肠黏膜屏障损伤门静脉内皮激活血液凝结瀑布[6-8]。肝硬化患者静脉血流淤滞，血液高凝状态，血管内皮损伤是PVT形成最重要的3大因素[7]。因此对于合并炎症、有促凝药物服用史的肝硬化患者应警惕血栓形成。

PVT治疗方式多样，抗凝治疗最方便易行[7]，其中包括华法林、低分子肝素及新型Xa因子拮抗剂3大类药物。在一项纳入65例乙肝肝硬化并发急性PVT患者的研究中，依诺肝素治疗的再通率为78.5%，再通者的Child-Pugh评分较前下降（P＜0.01）[5]。对于明确诊断PVT的患者，抗凝治疗并不会增加静脉曲张破裂出血风险[9]。Intagliata 等[10]报道了5例口服Xa因子抑制剂进行抗凝治疗的肝硬化患者（其中4例合并PVT，1例V因子缺乏），所有患者在6个月后均获得再通，且无出血事件。3种抗凝药物各有利弊，目前尚无3者对照研究。但目前关于是否须要预防抗凝，抗凝剂的剂量、疗程、监测方面尚缺乏统一意见。预防抗凝方面，Villa等[11]将70例尚未发生PVT的肝硬化患者（Child-Pugh评分B7～C10）分为抗凝治疗组（依诺肝素4000 IU/d×48周）及非治疗组，2组48周、96周及5年的PVT发生率分别为0 vs. 16.6%（P=0.025），0 vs. 27.7%（P=0.001）和8.8% vs. 27.7%（P=0.048），2组的出血风险相比差异无统计学意义，同时治疗组失代偿发生率较非治疗组低，存活率高。抗凝时机方面，Delgado等[12]发现早期（＜14 d）抗凝再通率提高，因此可以提高对预防及早期抗凝的认识，减缓肝脏失代偿的发生。抗凝剂量方面，Cui等[9]曾纳入65例乙肝肝硬化合并PVT患者，将其分为依诺肝素1.5 mg/kg（ 2次/d）及1.0 mg/kg （ 1次/d）2组，发现前者非静脉出血（注射部位出血、鼻出血及血尿）风险较后者明显增加（23.5% vs. 6.4%，P=0.048）。有研究表明抗凝疗程平均为6个月至302 d[7]。因此，还需要进一步的抗凝药物的前瞻、随机、安慰剂对照试验。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）作为另外一种PVT治疗方法，适用于合并严重门静脉高压失代偿或者存在抗凝禁忌的肝硬化患者[7]，TIPS治疗安全有效，TIPS治疗成功的患者肝脏分流障碍、出血、生存率均较非治疗组明显改善[7,13]。

本例患者基础病为乙肝肝硬化，此次因上腹痛行超声及CT检查发现PVT，经华法林口服治疗2个月，血栓完全消失，继续巩固治疗1个月后停药，提示在肝硬化患者中因其血流、血管壁及凝血功能异常，须警惕PVT，经超声、CT或MRI明确诊断后，早期加用抗凝治疗，预后良好。

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（2017-04-20 收稿 2017-05-18 修回）

（本文编辑 胡 玫）

Portal vein thrombosis recanalization in a cirrhosis patient and literature review

YAO Tian-tian, HUO Na, CAO Min, LI Jun, LIN Xiao-hong, ZHAO Hong*
Department of Infectious Diseases, Peking University First Hospital, 100034, China

This paper reports a patient with hepatitis B cirrhosis after anticoagulation therapy and portal vein thrombosis recanalization. We review recent literature on cirrhosis and portal vein thrombosis, and conclude the significance of anticoagulation therapy.

portal vein thrombosis; cirrhosis; anticoagulation

R657.3

A

1007-8134(2017)04-0240-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.015

国家科技重大专项“重大新药创制”“抗乙肝病毒一类新药甲磺酸莫非赛定的临床研究”（2016ZX09101065）

100034，北京大学第一医院感染疾病科（姚甜甜、霍娜、李俊、蔺小红、赵鸿），影像科（曹敏）

赵鸿，E-mail： zhaohong_pufh@bjmu.edu.cn

*Corresponding author, E-mail： zhaohong_pufh@bjmu.edu.cn