董玉洁，舒占钧，闫雪梅，杨彤彤，王 静，蒋程媛，鲍 刚

艾滋病合并结核性脑膜炎脑脊液置换联合鞘内注射的短期疗效观察

董玉洁，舒占钧，闫雪梅，杨彤彤，王 静，蒋程媛，鲍 刚

目的 评价艾滋病合并结核性脑膜炎患者脑脊液置换联合鞘内注射的短期疗效。方法 将患者随机分为常规治疗组和联合治疗组，各30例。常规治疗组予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物治疗。联合治疗组在常规抗结核药物治疗的基础上加用脑脊液置换联合鞘内注入异烟肼及地塞米松。分别记录2组患者临床症状及脑脊液变化情况。治疗2个月后，比较2组疗效差异。结果 联合治疗组总有效率明显优于常规治疗组（P＜0.05）。结论 艾滋病合并结核性脑膜炎患者脑脊液置换联合鞘内注射安全性良好，治疗效果明显。

艾滋病；结核性脑膜炎；脑脊液置换；鞘内注射

艾滋病患者感染结核杆菌后，结核病的发病率是一般人群的30倍[1]， WHO估计13%的艾滋病患者最终将死于结核病[2]。而结核性脑膜炎是最严重的结核病，病情重，致残率高，治疗时间长，预后差[3]。为了评价脑脊液置换联合鞘内注射对艾滋病合并结核性脑膜炎患者的短期疗效，本研究将患者随机分为2组，治疗2个月后比较疗效，结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择新疆维吾尔自治区第六人民医院2014年1月—2016年6月住院治疗的60例艾滋病合并结核性脑膜炎患者，所有患者均根据检查结果诊断明确。随机分为常规治疗组30例和联合治疗组30例。2组病情、病程、年龄及性别均衡（P＞0.05）。2组CD4+T细胞计数低于200个/μl患者的比例分别为86.67%、93.33%，2组CD4+T细胞计数分布差异无统计学意义（Z=-0.858，P＞0.05），见表1-3。

表1 2组年龄、性别及病程比较Table 1 Comparison of gender and age between 2 groups

1.2 诊断标准 艾滋病诊断符合2015年我国《艾滋病诊疗指南第三版》的诊断标准[4]。结核性脑膜炎的诊断要点[5]：①头痛、恶心、呕吐、发热、颈强直、脑膜刺激征、意识障碍等结核中毒症状；②脑脊液变化包括脑脊液压力增高，抗酸杆菌检测阳性，颅内压增高，脑脊液颜色多浑浊，呈微黄或无色透明，蛋白含量增高，葡萄糖及氯化物多低于正常；③胸部CT提示有结核感染证据；④影像学特征主要是头部CT/MRI提示脑膜强化、结核球，也可有脑积水、脑梗死等其他表现。

表2 2组治疗前病情比较[例（%）]Table2 Clinical symptoms after conventional treatment[cases(%)]

表3 2组 CD4+T细胞计数分布（个/μl）Table 3 Basic CD4+T cell counts between 2 groups (cells/μl)

1.3 纳入排除标准 该研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者必须符合以下纳入标准：明确诊断为艾滋病，并诊断为结核性脑膜炎，依从性较好者（签署治疗同意书）。排除标准：合并其他感染者（耶氏肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎）；已服用抗结核药物；病情严重须及时实施抢救；不同意进行本试验。

1.4 治疗方法 常规治疗组给予常规抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。联合治疗组在常规抗结核治疗的基础上加用脑脊液置换术及鞘内注射（异烟肼100 mg + 地塞米松5 mg）。脑脊液置换术具体操作方法：腰椎穿刺成功后，缓慢抽取5 ml脑脊液，再缓慢注入5 ml 0.9%氯化钠溶液，反复操作5次，最后注入异烟肼100 mg + 地塞米松5 mg，脑脊液置换遵循等量置换原则。根据患者脑脊液生化指标及临床症状，每周置换频率为2～3次。治疗前及治疗过程中均须要复查脑脊液变化情况。所有患者依据头痛症状及颅内压变化情况实时给予甘露醇、甘油果糖等药物降颅压。

1.5 观察内容 ①头痛、恶心、呕吐等临床指标变化情况。②2组患者脑脊液物理性状变化情况。③颈强直、脑膜刺激征等病理体征变化情况。

1.6 疗效评定标准 参考徐维尧评定标准[6]分为：①治愈。临床症状、体征及脑脊液检查指标均恢复正常。②好转。以上指标明显好转。③无效。以上指标无好转。④恶化。以上指标恶化或加重。有效率为治愈与好转的总和。

1.7 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料呈正态分布或近似正态分布，用x±s表示，2组间比较用成组t检验（组间方差齐），2组治疗前后比较用自身配对t检验（组间方差齐）。2组间率的比较用四格表χ2检验，2组单项有序列联表比较用Kruskal-Wallis检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 合并其他疾病情况 常规治疗组中合并肺结核者18例（60.00%），细菌性肺炎8例（26.67%），结核性胸膜炎1例（3.33%），口腔真菌感染8例（26.67%）。联合治疗组中合并肺结核者21例（70.00%），细菌性肺炎12例（40.00%），口腔真菌感染6例（20.00%）。

2.2 临床表现及体征 发热、头痛、恶心、呕吐是结核性脑膜炎最多见的临床表现，颈强直为最常见的临床体征。2组治疗后症状均有所改善，发热、呕吐症状消失，头痛、恶心症状好转。脑膜刺激征及病理征均好转，常规治疗组好转率分别为91.7%、67.7%，联合治疗组分别为100%、100%。常规治疗组中，意识障碍无好转，联合治疗组100%好转。见表4-5。

2.3 2组临床疗效比较 2个月疗程结束时，2组患者疗效差异有统计学意义（表6），联合治疗组有效率（90%）大于常规治疗组（60%）（χ2=7.200，P=0.007）。

表4 常规治疗组治疗前后症状和体征变化情况（n=30）[例（%）]Table 4 Clinical symptoms and signs before and after conventional treatment(n=30)[cases(%)]

表5 联合治疗组治疗前后症状和体征变化情况（n=30）[例（%）]Table 5 Clinical symptoms and signs before and after combined treatment(n=30)[cases(%)]

表6 2组临床疗效比较（例）Table 6 Comparison of clinical treatment effect between 2 groups(cases)

2.4 脑脊液检查结果比较 治疗前2组比较，各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组指标均有改善，联合治疗组较常规治疗组白蛋白下降更明显，氯化物及葡萄糖上升更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表7-10。

表7 2组治疗期间脑脊液生化指标改变情况Table 7 Biochemical indexes changes of cerebrospinal fluid during the treatment in 2 groups

表8 2组治疗2个月前后脑脊液白蛋白比较（mg/dl）Table 8 Comparison of cerebrospinal fluid albumin before and after 2-month treatment between 2 groups(mg/dl)

表9 2组治疗2个月前后脑脊液氯化物比较（mmol/L）Table 9 Comparison of cerebrospinal fluid chloride before and after 2-month treatment between 2 groups(mmol/L)

表10 2组治疗2个月前后脑脊液葡萄糖比较（mmol/L）Table 10 Comparison of cerebrospinal fluid glucose before and after 2-month treatment between 2 groups (mmol/L)

3 讨 论

结核病可发生在HIV感染的各个阶段[7]，本研究中，绝大多数患者CD4+T细胞低于200个/μl，处于艾滋病晚期。由于患者免疫力极度低下，合并结核杆菌双重感染时，二者互相促进，病情发展迅速，如不积极治疗，病死率极高。

结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔，诱发炎症反应，导致炎性因子及脑脊液蛋白增多，进一步加重高颅压等一系列症状[8]。单纯的药物治疗并不能直接改善脑脊液生化指标，有研究显示采用脑脊液置换联合鞘内药物注射可迅速减少炎性因子，降低脑脊液高蛋白状态，改善脑脊液循环通路，并能有效抑制脑组织炎症反应[9-10]，最终缓解头痛、恶心、呕吐等临床症状。陈沛东等[11]经meta分析发现鞘内注射异烟肼及地塞米松，可直接提高脑脊液的药物浓度，快速杀菌，缩短治疗时间，减少并发症，提高治疗效果。但是对于晚期艾滋病患者该项治疗的安全性和疗效还不明确。

我们的现有结果显示，晚期艾滋病患者进行脑脊液置换联合鞘内注射安全性良好。研究中无一例患者出现局部感染，颅内化脓性感染，脑疝等严重并发症。与常规治疗组比较，联合治疗有助于降低炎症反应，改善脑脊液物理性状。考虑到结核性脑膜炎的疗程为9～12个月[12]，本研究治疗时间仅为2个月，虽然取得明显效果，但相对于病程而言，该治疗方法时间较短，长期预后有待进一步研究评估。

[1] 樊萍. 艾滋病结核病双重感染治疗管理分析［J］. 中国现代药物应用， 2014，8(8)：32-33.

[2] Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents： recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America［J］. MMWR Recomm Rep, 2009, 58(RR-4)：1-207.

[3] 张国丽，苏慧勇，周俊，等. 艾滋病合并结核性脑膜炎32例临床分析［J］.中国防痨杂志，2010，2(9)：556-559.

[4] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南第三版（2015版）［J］. 中华临床感染病杂志，2015，8(5)：385-401.

[5] 王维治. 神经病学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006：670-674.

[6] 徐维尧. 神经内科结核性脑膜炎规范治疗效果分析［J］. 临床合理用药，2016，9(26)：164.

[7] 莫亚艳，后金，黄娅. AIDS并发结核性脑膜炎临床特点［J］.传染病信息，2009，22(6)：351-353.

[8] 周建丽，刘诗翔．鞘内注药治疗老年中晚期结核性脑膜炎的临床疗效观察［J］.南昌大学学报（医学版），2012，52(9)：31-34．

[9] 韩莉. 脑脊液置换与鞘内注药联合治疗结核性脑膜炎临床意义探究［J］. 当代医学，2016，22(3)：127-128.

[10] 张丽. 脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎效果分析［J］. 河南医学研究，2016，25 (11)：2036-2037

[11] 陈沛冬. 脑脊液置换加鞘注异烟肼及地塞米松在结核性脑膜炎治疗中的价值—荟萃分析［D］. 上海：复旦大学，2012.

[12] 张正冬，张海燕，林存智．WHO第四版结核病治疗指南解读［J/CD］．北京中华临床医师杂志，2014，8(23)：78-80.

（2016-05-18 收稿 2016-08-21 修回）

（本文编辑 胡 玫）

Short-term efficacy of cerebrospinal fluid replacement and intrathecal injection for AIDS with tuberculous meningitis

DONG Yu-jie, SHU Zhan-jun*, YAN Xue-mei, YANG Tong-tong, WANG Jing, JIANG Cheng-yuan, BAO Gang
The 2nd Infection Department, Xinjiang Uygur Autonomous Region Sixth People’s Hospital, Urumqi 830013, China

Objective To evaluate the short-time effect of cerebrospinal fluid replacement with intrathecal injection for AIDS with tuberculous meningitis. Methods The involved patients were equally divided into conventional therapy group and combined treatment group. Each group contained 30 cases. Conventional treatment included isoniazid, rifampicin, pyrazinamide,ethambutol and other anti-tuberculosis medication, while the combined treatment group was treated with cerebrospinal fluid replacement and intrathecal injection of isoniazid and dexamethasone on the basis of routine anti-tuberculosis treatment. Clinical symptoms and changes of cerebrospinal fluid in 2 groups were recorded for 2 months, and the treatment effect was compared.Results The overall efficacy rate of combined treatment group was obviously superior to conventional treatment group (P＜0.05).Conclusions The cerebrospinal fluid replacement with intrathecal injection is a safe and effective treatment of AIDS with tuberculous meningitis.

AIDS; tuberculous meningitis; cerebrospinal fluid replacement; intrathecal injection

R529.3

A

1007-8134(2017)04-0230-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.012

自治区卫生计生委青年科技人才科研项目（2015Y33）；新疆维吾尔自治区第六人民医院院内课题（QLY-kyht-2015）

830013 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区第六人民医院感然二科（董玉洁、舒占钧、闫雪梅、王静、蒋程媛、鲍刚），感然一科（杨彤彤）；830000 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区中医药研究院（舒占钧）

舒占钧，E-mail： 806221068@qq.com

*Corresponding author, E-mail： 806221068@qq.com