高洁 张正文 赵启明⋆

改良Ⅱ期法耳廓再造术的临床应用及疗效评价

高洁 张正文 赵启明⋆

目的 探讨改善先天性小耳畸形耳廓再造手术效果的方法并总结临床经验。方法 对218例（234耳）先天性小耳畸形患者行改良Ⅱ期法耳廓再造术，手术分两期进行，I期行自体肋软骨耳支架的雕刻和移植；Ⅱ期行耳颅角成形。结果 218例（234耳）患者随访187例（202耳），时间为6个月～1年，其中183例（198耳，占98.02%）患者耳廓各结构均显现良好，双侧基本对称，4例（4耳，占1.98%）患者耳廓部分主要结构显现不佳和/或双侧不对称。结论 改良Ⅱ期法耳廓再造术手术操作简单，并发症少，总体效果满意，是先天性小耳畸形较好的治疗方法。

耳 先天畸形 耳廓再造术 改良

先天性小耳畸形是比较常见的面部缺陷畸形，其发病率为5.18/10000［1］，目前主要治疗方法为耳廓再造，但由于耳廓解剖特点和三维结构的复杂性，耳廓再造手术一直是整形外科医师所面临的最具挑战性的手术之一，自Tanzer［2-3］在1959年提出全耳再造的手术方法，众多学者对耳廓再造进行了深入的研究和探索，1993年Nagata［4］报道了Ⅱ期法耳廓再造技术，此后该方法被广泛应用，作者自2011年2月至2014年6月采用改良Ⅱ期法耳廓再造治疗218例（234耳）先天性小耳畸形患者，取得较好的疗效，现将临床资料及治疗效果回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年2月至2014年6月就诊于河南省人民医院（第一二作者原单位）和中国人民解放军第一一七医院（通信作者原单位）的小耳畸形患者共218例（234耳），男173例，女45例，其中单侧畸形202例（右侧125例，左侧77例），双侧16例，耳甲腔型小耳畸形46例，耳垂型168例，无耳型4例。1.2 手术方法 手术分两期进行。I期手术包括残耳的修整，肋软骨三维耳支架的雕刻﹑拼接，将雕刻的耳支架埋置于乳突区皮下并作耳垂的转位；Ⅱ期手术为耳颅角的成形；Ⅱ期手术需在I期术后≥6个月进行。

1.3 I期手术 （1）术前准备：以患者健侧耳廓为模版，用透光X线片制作耳膜（双侧畸形者参照其父或母耳廓），在标记时需缓慢将患者健侧耳廓向后侧及颅侧平展，以便描绘出更为准确的耳甲腔形状。（2）肋软骨的切取与耳支架的雕刻：由于对侧肋软骨的弧度和外形更适合支架的雕刻，故切取患耳对侧第6～8肋软骨，参照耳膜，雕刻耳支架。将第6﹑7肋软骨的结合部作为基座，雕刻出耳轮﹑耳舟﹑对耳轮及上﹑下脚﹑三角窝﹑耳甲腔等结构，将第8肋软骨条适当修整后加于耳轮上方，再将残余耳软骨雕刻成Y型软骨条，固定于对耳轮及其上下脚的位置，以便突出耳廓的三维结构，为使耳屏-对耳屏复合体突出并加深耳甲腔，在Y型软骨条的尾部注意适当增加软骨，并使用基座残余软骨雕刻出对耳屏。对于软骨较充足的患者，可沿第7肋软骨边缘劈裂一条软骨条用以加高耳轮而避免切取第8肋。需要注意的是在制做支架的过程中，各突出结构的边缘必须圆钝﹑平滑，衔接自然，以避免局部皮肤受压坏死。所有固定均使用细钢丝完成，钢丝结置于支架背面。如有剩余软骨则埋置于胸部皮下以备Ⅱ期使用。（3）残耳的处理及耳支架的埋置：于残耳后方及耳后乳突区设计近似W型切口，局部麻醉皮下注射0.25%利多卡因+1：20万盐酸肾上腺素。切开皮肤，切除残耳耳廓软骨，于皮下层剥离合适腔隙（边缘超过再造耳标记的外缘），剥离时注意保护皮下血管网的完整性，同时于耳甲腔部位保留一皮下蒂，以保证皮瓣远端血供，将雕刻好的耳支架埋置于皮下腔隙内，残耳耳垂瓣向后转位，与乳突区皮瓣连接，塑形使支架和耳垂瓣流畅的衔接。对于耳甲腔型小耳畸形，覆盖耳支架的皮肤会稍多，可综合判断，适当切除多余皮肤。于耳舟及耳甲腔处各置引流管1根，用5ml注射器制成负压，保证切口的密闭缝合，以维持持续的负压存在，适当加压包扎，术后定期观察皮瓣血运，3～5d拔除引流管，10d左右拆线。

1.4 Ⅱ期手术 于I期术后≥0.5年进行。在再造耳的外耳轮旁开5mm处设计手术切口，紧贴再造耳软骨支架的深面向耳甲腔方向剥离，掀起再造耳。根据术前测量的健侧耳颅角大小将I期手术时预留的肋软骨（如软骨量少则加用Medpor材料）雕刻成新月形，将其置于再造耳廓后方，调整位置和角度，使再造耳的耳颅角接近于健耳，缝合固定。于再造耳后方剥离较宽大的耳后乳突区筋膜瓣，完整无张力的覆盖于支撑的软骨或Medpor支架上，周边与耳轮缘缝合数针固定，耳后及乳突区皮肤缺损取同侧头皮刃厚皮片或胸部全厚皮片修复（由患方术前谈话时选择决定），植皮后打包固定，头皮内放置负压引流，术后3d左右拔除，1周左右拆开包堆。术后嘱患者避免患耳受压。

图1 典型病例图

2 结果

所有218例（234耳）患者中6例（6耳）于I期术后出现皮瓣尖端（相当于耳甲腔位置）皮肤青紫，1例逐渐好转，另外5例局部小面积皮肤坏死，积极换药后愈合，未出现软骨外露。Ⅱ期术后9例（9耳）移植皮片成活不良，积极换药后8例痊愈，1例出现耳轮上缘约1.0cm×1.0cm面积软骨外露，进行局部皮瓣转移修复后痊愈。经6个月至1年随访，失访31例（32耳），余187例（202耳）中5例（5耳）于6个月后出现耳颅角部分回缩，2例（2耳）因耳颅沟上缘不够深无法佩戴眼镜而行局部修整，所有随访患者中131例（144耳，占71.29%）再造耳廓结构清晰，耳轮﹑对耳轮及其上下脚﹑三角窝﹑舟状窝和耳甲腔结构明显，双侧对称性很好，患者及家属满意（见图1）；52例（54耳，占26.73%）再造耳廓结构基本清晰，各结构显现，但稍显臃肿或双侧稍有不对称，患者及家属基本满意。4例（4耳，占1.98%）再造耳廓部分主要结构不能明显显现或双侧不对称，患者及家属不太满意，后进行了Ⅲ期修整手术。

3 讨论

耳廓再造术目前主要分为两类，一类多在Tanzer［2-3］，Brent［5］，Nagata［4］的基础上改良而来，另一类则以庄洪兴等［6］报道的扩张法为代表，扩张法因能获取较多量的皮肤而为国内多数学者使用，但过长的治疗周期及扩张过程中可能出现的并发症，如扩张器埋置部位血肿﹑感染，扩张器渗漏，扩张皮瓣坏死，扩张器外露等［7-8］，使得手术效果受到不同程度的影响。而且扩张方法还存在远期皮肤回缩造成再造耳结构变形且不清晰的缺点。因此除去发际过低的患者，应用改良的Nagata Ⅱ期法更安全﹑简便，本研究通过187例（202耳）患者的临床观察，证实其效果较为满意，值得临床推广。

在Nagata Ⅱ期的方法基础上，作者进行了一些改进。在I期手术中Nagata建议切取第6～9 肋软骨作为耳软骨支架及Ⅱ期立耳的支撑，但切取的肋软骨过多，术后造成胸廓畸形的可能性大。而在I期手术中，改进了雕刻和拼接耳支架的方法，Ⅱ期手术选择软骨或软骨与Medpor相结合的方法进行耳颅角的成形，因此切取第6～8（或仅6～7）肋软骨即可。在雕刻耳廓支架时除了在耳轮上方增加一条软骨外，另对耳轮及其上﹑下脚也应加上一条软骨，并在耳屏及对耳屏部位添加软骨，使对耳轮﹑耳舟﹑三角窝﹑耳甲腔及耳屏﹑对耳屏等结构更加突出。在分离腔隙时，应注意解剖层次，过浅容易造成皮瓣坏死，过深则会影响Ⅱ期手术时耳后筋膜瓣的形成。耳后W形切口增加了覆盖耳支架的皮瓣面积，在皮瓣的尖端（相当于耳甲腔部位）保留适当宽度的皮下蒂能有效的避免尖端皮瓣血运障碍，作者在临床中发现，在不影响耳支架旋转的情况下，皮下蒂的宽度应尽量宽。此外，因耳支架有一定高度及支架旋转的需要，分离的腔隙要大于再造耳设计范围，有利于减少皮瓣的张力并使皮肤和耳支架更好的贴附。

与Nagata的油纱固定塑形不同，作者采用了术后持续负压吸引装置使皮肤与软骨支架紧密贴附，不仅可以防止皮下血肿﹑渗液的积聚，而且避免了油钉固定导致的皮瓣坏死，潘博等［9］研究发现适当的负压对皮瓣的动脉供血及静脉回流都有促进作用，对减少术后伤口愈合延迟﹑支架外露等并发症，以及保证支架的良好营养条件有重要意义。其研究认为-40kPa负压为最适宜负压强度，而根据作者的临床经验，用5ml注射器及其针帽制成负压引流装置，保持持续负压吸引，亦可达到所需效果。

耳颅角的维持是Ⅱ期手术的关键点。肋软骨是形成耳颅角良好的硬组织材料，然而切取过多肋软骨，会增加胸壁供区的创伤，可能继发后期胸廓的畸形。因此，学者们开始考虑应用人工材料替代肋软骨，李意源等［10］利用羟基磷灰石复合树脂材料进行耳颅角的成形，取得较好效果，王美水等［11］使用Medpor材料构建耳颅角也获得了满意效果，而作者在制作耳支架后剩余肋软骨不充足时加上Medpor材料，既可以减少肋软骨的切取，预防肋软骨吸收造成的颅耳角明显变小，又可以降低单独使用Medpor材料作为支撑时外露的概率。支撑材料表面切取足够大小且血供良好的耳后筋膜瓣覆盖，保留了颞浅筋膜，Ⅱ期术后若发生支架外露等意外情况，颞浅筋膜还可作为再次耳修复﹑软骨或支架包被材料的选择。此外，在Ⅱ期手术时，为尽量避免耳支架外露影响植皮成活，掀起耳廓时需紧贴再造耳软骨支架的深面。

关于术后效果的评价，目前尚无一定的标准，作者参考邹艺辉等［12］总结的标准从再造耳廓外形的逼真性和耳廓的对称性两个方面进行评价，但因耳廓结构的精细性，难以达到完全的逼真及对称，本组病例中，98.02%的患者耳廓各结构均显现良好，双侧基本对称，但仍有1.98%的患者未能达到满意效果，需要进一步修整，这也是后期手术中需要进一步探索提高的。另外，在后期随访中，作者发现部分患者因再造耳廓上耳颅沟上缘不够深而出现无法戴眼镜的现象，虽经修整后好转，但仍需在以后的手术中探寻合适的方法去减少这一问题的发生。

相对于皮肤扩张法耳廓再造，Ⅱ期法避免了扩张器埋置过程中会出现的一系列并发症，也缩短了患者治疗的时间，然而对于患侧耳后乳突区皮肤紧﹑发际线比较低的患者，此方法并不适用，此时耳后扩张法的优势便显现出来［13］。因此，在掌握好适应证的前提下，改良Ⅱ期法耳廓再造操作简单，手术效果好，并发症少，值得临床推广。

［1］ 陈佳鹏,张蕾,陈功,等．中国1993-1998年出生缺陷监测能力分析．中华流行病学杂志,2006,27(5):392-395．

［2］ Tanzer RC．Total reconstruction of the auricle．The evolution of a plan of treatment．Plast Reconstr Surg,1971,47(6):523-533．

［3］ Tanzer RC．Microtia-a long-term follow-up of 44 reconstructed auricles．Plast Reconstr Surg,1978,61(2):161-166．

［4］ Nagata S．A new method of total reconstruction of the auricle for microtia．Plast Reconstr Surg,1993,92(2):187-201．

［5］ Brent B．The correction of microtia with autogenous cartilage graft．Plast Reconstr Surg,1980,66(1):1-21．

［6］ 庄洪兴,蒋海越,潘博,等．先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术．中华整形外科杂志,2006,22:286-289．

［7］ 郭万厚,庄洪兴,杨庆华,等．耳后扩张皮瓣破溃后的手术处理．中华整形外科杂志,2006,22(5):396-396．

［8］ 尚巧利,何乐人,林琳,等．先天性小耳畸形耳后埋置扩张器后并发症的防治．中华耳科学杂志,2013,11(4):496-498．

［9］ 潘博,蒋海越,赵延勇,等．负压引流对耳廓再造术扩张皮瓣血液循环的影响．中华整形外科杂志,2013,29(4):254-257．

［10］ 李意源,张如鸿,张群,等．改良法肋软骨全耳廓再造术．组织工程与重建外科杂志,2014,10(3):156-160．

［11］ 王美水,王彪,郑厚兵,等．Medpor和刃厚头皮片在Nagata法耳廓再造耳颅沟成形中的应用．中华整形外科杂志,2014,30(2):84-88．

［12］ 邹艺辉,汪绪武,廖劲松．先天性小耳畸形皮肤扩张法耳廓再造术及其效果评价．中华耳科学杂志,2014,12(4):543-545．

［13］ 代金荣,常秀芬,蒋文杰．扩张法耳再造治疗先天性外耳畸形．中国美容医学,2011,20(9):1330-1332．

Objective To explore the method to improve clinical effi cacy of auricle reconstruction for congenital microtia and summary the clinical experience. Methods 218 patients（234 ears）with congenital microtia underwent modifi ed two-stage operations for auricular reconstruction. The fi rst-stage involved fabrication and grafting of the costal cartilage framework. Followed by ear elevation and cranio-auricle angle formation at the second stage. Results A follow-up of 6 to 12 months was carried out in 187 patients（202 ears）. Reconstructed ears of 183 patients（198 ears，98.02%） had lifelike appearance and were symmetric with healthy ears. There were 4 patients（4 ears，1.98%）whose reconstructed ears were not satisfi able in shape and/or symmetry. Conclusions Modifi ed two-stage method is simple and ideal for auricloplasty with few complications，the clinical effi cacy of ear reconstruction is satisfactory.

Ear Congenital abnormalities Auricular reconstruction Modifi cation

310013 浙江医院整形外科（高洁 赵启明）450000 河南整形美容医院（张正文）

*通信作者