连续肾脏替代疗法联合新活素在心脏术后急性肾功能衰竭的疗效评价

2017-09-15江雪艳何毅梅举

中国心血管病研究 2017年4期

江雪艳何毅梅举

临床研究

江雪艳何毅梅举

目的探讨连续肾脏替代疗法（CRRT）联合使用静脉泵注新活素（冻干重组人脑利钠肽）在心脏外科术后急性肾功能衰竭（ARF）中的治疗效果。方法回顾分析既往心脏外科直视术后出现ARF的患者，其中综合治疗组（对照组）47例，综合治疗包括应用CRRT、血管活性药物和其他辅助治疗。治疗组在对照组基础上联合使用新活素，共42例。比较两组患者治疗前后尿量、血肌酐水平、左室射血分数、心指数、中心静脉压、平均动脉压、CRRT持续时间及预后。结果治疗组患者在治疗24 h、72 h时的尿量分别为（107.61±230.43）ml/h、（163.74±180.63）ml/h，血肌酐水平分别为（134.94±53.51）μmol/L、（94.47±78.36）μmol/L，较对照组均有显著改善（P＜0.01）；中心静脉压[治疗组 24小时为（17.8±5.2）cm H2O，72小时为（11.4±7.7）cm H2O]及平均动脉压[治疗组 24小时为（55.80±18.47）mm Hg，72小时为（89.30±16.98）mm Hg]较对照组也有较明显改善（P＜0.05）；但心功能指标（左室射血分数、心指数）改善不明显；治疗组CRRT持续时间（89.5±23.2）h较对照组（175.4±26.7）h也明显缩短；对照组除2例转为普通日间血透，死亡病例共9例，治疗组死亡4例。结论心脏外科直视术后出现ARF的患者，在CRRT的同时联用新活素可加快肾功能和尿量的恢复，缩短CRRT的使用时间，改善预后。

新活素；连续肾脏替代疗法；心脏外科手术；急性肾功能衰竭

术后急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是心脏手术围术期严重的并发症之一，其起病较急、病情凶险、治疗棘手、预后较差，如果处理不及时很容易引起机体的多脏器功能衰竭，进而严重影响患者的手术存活率[1]。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）仍是目前临床处理术后ARF的有效急救措施。尽管随着CRRT技术的广泛应用以及对ARF的处理日益改进，其死亡率仍居高不下，尤其是长期持续CRRT本身亦可导致多种并发症且其对死亡率的远期影响存在争议，因此早期替代治疗同时尽早纠正低心排、促使心肾功能快速恢复也是救治成功的关键。新活素的活性成分是重组人脑利钠肽（Recombinant human brain natriuretic peptid，rhBNP），rhBNP与内源性BNP具有相同的药理作用。目前已有研究证实，心脏直视术后肾功能损害患者中应用新活素，能有效改善心、肾功能，但对已出现ARF需CRRT治疗患者的研究仍未见报道。本研究通过总结CRRT同时联用新活素治疗心脏外科直视术后ARF，与既往CRRT联用普通强心利尿治疗进行比较，以期找出能促使心脏外科术后ARF患者心肾功能恢复更加快速有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010年1月至2016年5月本院心外科行心脏外科手术术后发生ARF患者的临床资料。2010年1月至2013年10月CRRT联用普通强心利尿治疗患者共47例（对照组），2013年10月至2016年5月CRRT联用新活素治疗病例共42例（治疗组）。患者基本临床资料见表1。

表1 两组患者基本临床资料（±s）

组别例数年龄（岁）男/女先天性心脏病手术对照组 47 52.3±9.3 32/15 11/9 27 8 12 18 2 7治疗组 42 55.6±4.7 29/13 9/10 28 6 14 15 3 4术前心功能分级（Ⅲ/Ⅳ）体外循环（例）手术类型（例）瓣膜成形术瓣膜置换术冠脉旁路移植术冠脉旁路移植术联合瓣膜手术

1.2 ARF诊断标准临床表现为少尿或无尿，术后心功能差，术后24 h出现肾功能突然减退，表现为 Cr（中文）升高，绝对值≥26.4 μmol/L，或 Cr水平比基础值升高＞50%；或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1，持续＞6 h[2]。

1.3 纳入标准术前尿量、尿常规、肾功能（BUN、Cr）全部正常。术后均确诊为ARF，予利尿、强心、扩血管等治疗，无明显效果后采用床旁CRRT治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 CRRT方法经股静脉或颈静脉建立血管通路（导管采用Tyco短期透析直管或弯管，ARROW，美国）。采用连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式。根据血小板及凝血功能分别选用普通肝素、阿加曲班注射液（10 mg/支，天津药物研究院药业有限责任公司）或无肝素抗凝。根据活化凝血时间（ACT）调整肝素或阿加曲班注射液用量，使ACT维持在180～220 s。置换液以Port改良配方为基础，根据患者血气分析结果和电解质结果随时进行调整。血流速度150～200 ml/min，超滤量根据中心静脉压、全身情况调整。

1.4.2 药物及其他治疗所有患者依呼吸及循环状况给予呼吸机支持或吸氧、营养支持、卧床休息，并给予常规强心利尿治疗，包括利尿剂、强心剂、正性肌力药物、血管收缩药物、抗心律失常药物、心肌营养药物等常规治疗。新活素（0.5 mg/支，成都诺迪康生物制药有限公司）用药常规首次负荷剂量为1.5 μg/kg静脉注射，然后按 0.01 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入，连续用药72 h，根据血压、心率和临床症状随时调整滴速。

1.4.3 观察指标统计两组患者治疗前，治疗24 h和72 h的肾功能变化（尿量、血肌酐水平）；血流动力学变化：中心静脉压（central venous pressure，CVP）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；床边超声心动图监测左心射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）和心输出量（cardiac output，CO）。比较两组患者的治疗疗效（CRRT持续时间及死亡率），并对两组数据进行比较。

1.5 统计学方法所有试验数据应用SPSS 21.0统计软件处理。计量资料以±s表示，两组间尿量、血肌酐、CVP、MAP、LVEF和CO比较采用重复测量资料方差分析，两组间CRRT持续时间采用成组t检验；计数资料采用卡方检验进行统计分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间肾功能变化两种治疗措施均能有效增加尿量，降低血肌酐水平。治疗前两组尿量和血肌酐未见统计学差异（P＞0.05），但治疗后24 h和72 h，治疗组肾功能改善明显优于对照组（P＜0.01）。见表 2、3。

表2 两组治疗前、后尿量比较（±s，ml/h）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别对照组 17.66±8.54 45.25±160.35 68.33±210.38治疗组 14.52±4.38 107.61±230.43a 163.74±180.63a治疗前治疗24 h 治疗72 h

表3 两组血治疗前后肌酐水平比较（±s，μmol/L）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别对照组 432.38±58.72 213.73±89.74 167.94±78.51治疗组 456.33±66.39 134.94±53.51a 97.47±78.36a治疗前治疗24 h 治疗72 h

2.2 两组血流动力学及心功能变化治疗组和对照组的治疗措施均能有效改善患者血流动力学和左心功能（P＜0.01），但改善效果两组未见统计学差异（P＞0.05），即与单独应用CRRT相比，联用新活素促进心功能恢复的效果无明显优势。见表4～7。

表4 两组治疗前后CVP比较（±s，cm H2O）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别对照组 23.73±4.56 20.8±6.4 12.9±7.2治疗组 24.44±3.51 17.8±5.2a 11.4±7.7a治疗前治疗24 h 治疗72 h

表5 两组治疗前后MAP比较（±s，mm Hg）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别对照组 42.35±9.21 52.40±17.63 86.30±22.53治疗组 43.42±7.93 55.80±18.47a 89.30±16.98a治疗前治疗24 h 治疗72 h

2.3 两组患者治疗疗效和预后对照组中有2例患者因无法停止CRRT，转去血液科行常规日间血透；治疗组除死亡病例其余患者均成功停用CRRT。两组患者CRRT持续时间有明显差异（P＜0.01）。对照组死亡9例，1例肠系膜栓塞、3例多器官功能衰竭、3例严重低心排、2例严重感染。治疗组死亡4例，2例多器官功能衰竭、1例感染、1例消化道出血。见表8。

表6 两组治疗前后LVEF比较（±s，%）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别对照组 33.64±7.32 36.3±8.4 42.24±7.76治疗组 32.32±8.82 37.6±9.2a 43.40±6.83a治疗前治疗24 h 治疗72 h

表7 两组治疗前后 CO比较（±s，L/min）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别对照组 1.94±0.33 2.11±0.73 2.98±1.14治疗组 1.87±0.42 2.48±1.78a 3.06±0.85a治疗前治疗24 h 治疗72 h

表8 两组患者预后情况比较[±s，例数及百分率（%）]

注：＊对照组除去2例转普通日间血透的患者；两组均除去死亡病例。与对照组比较，aP＜0.01

组别例数 CRRT持续时间（h）＊死亡病例对照组 47 175.4±26.7（n＝36） 9（19.15）治疗组 42 89.5±23.2（n＝38）a 4（9.52）a

3 讨论

心脏外科直视手术术后ARF的发生率在2%～10%不等，但其病死率高达45%～90%[3]。其病因主要与围手术期低心排、体外循环期间肾脏灌注压减低，进而导致肾血流量减少、肾脏缺血缺氧有关；另外，手术本身、血容量不足、药物因素、感染、酸中毒以及患者基础性疾病，如高血压、糖尿病等，都是导致ARF的高危因素[4]。一旦发生ARF可伴随水钠潴留及内环境紊乱，使得常规的血管活性药物、利尿剂等难以发挥作用，进一步加重心、肾功能的损伤，形成恶性循环。若不及时处理，可进一步导致多脏器功能衰竭，进而危及生命[5]。

Bellomo等[6]报道，体内液体超负荷是心脏外科术后患者发生严重并发症的重要危险因素，对于利尿剂无效的少尿患者尽早行CRRT可以提高生存率。但目前有部分报道质疑了CRRT对长期存活率的影响，提出心脏术后一旦出现ARF，是否行CRRT与远期预后无相关性[7]。但有一点毋庸置疑，就是此类术后的患者一旦出现体内水超负荷、内环境紊乱会很快进入多脏器功能衰竭期，此时及早的CRRT可以调整机体的体液平衡，确保药物和静脉营养的使用，为心肾功能的恢复争取宝贵时间。

促进心肾功能的恢复是救治ARF成功的关键所在。新活素与内源性BNP具有相同的生物活性，具有血管扩张、尿钠排泄、神经激素抑制和拮抗心肌肥厚增生的作用[8]。本研究结果表明，心脏外科术后出现ARF并已行CRRT的患者，使用新活素后尿量及肾功能都有显著的改善，而且随着容量负荷的减轻，CVP及血压等血流动力学也改善比较明显。这表明新活素在尿钠排泄、维持体液平衡方面的作用比较突出，可快速减少机体的水负荷，减轻心脏负担，避免了液体超负荷这一心脏术后最主要的危险因素，阻断了恶性循环，进而避免了进一步的脏器损伤。

本研究通过比较发现，新活素改善心功能的效果较单独使用CRRT不是很明显。新活素对心脏术后的低心排、心功能不全的治疗效果，没有报道中提到的其对充血性心衰的效果那么理想。可能心脏外科术后的心功能不全更加需要心肌细胞本身的修复、心脏射血能力的加强、危险因素的去除等治疗措施。因此对心脏外科术后的心功能不全还需要进一步的深入研究，寻找更加有效的治疗办法。

研究结果显示，鉴于新活素对肾功能恢复、尿量增加的显著作用，可明显缩短患者CRRT的持续时间，使其尽早脱机。这也尽早避免了CRRT本身带来的各种并发症，如凝血的异常、血小板的消耗、容量的波动以及炎症反应、感染等等。还要尽早清除过多的容量负荷，减少肺内分流，改善肺氧交换，尽早拔除气管插管以恢复自主呼吸。

针对心脏外科术后出现的ARF这一临床急症，早期CRRT在迅速恢复体液平衡、纠正内环境方面具有很大的优势。同时本研究结果表明，CRRT联用新活素可以更加有效地改善尿量和肾功能，减轻心脏负荷，从而缩短CRRT的持续时间，进而改善预后。

[1]Bahar I，Akgul A，Ozatik MA，et al.Acute renal failure following open heart surgery：risk factor and prognosis.Peffusion，2005，20：317-322.

[2]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7：346-348.

[3]Haase M，Shaw A.Acute kidney injury and cardiopulmonary bypass：special situation or same old problem. Contrib Nephm1，2010，165：33-38.

[4]Stein A，Souza LV，Belettini CR，et al.Fluid overload and changes in serum creatinine after cardiac surgery：predictors of mortality and longer intensive care stay.A prospective cohort study.Critical Care，2012，16：2-9.

[5]Hagones F，Chiotti G，Carrier M，et al.Continuous renal replacement therapy after cardiac surgery.Blood Purif，2004，22：249.

[6]Bellomo R，Raman J，Ronco C.Intensive care unit management of the critically ill patient with fluid overload after open hem surgery.Cardiology，2001，96：169-176.

[7]Liu KD，Himmelfarb J，Paganini E，et al.Timing of Initiation of Dialysis in Critically ill Patients with Acute Kidney Injury.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1：915-919.

[8]Gordon WM，Jonathan H，James L.Response to letter regarding article.N-terminal Pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure“Primary results of the canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study.Circulation，2008，117：643-646.

本刊已开通微信服务，欢迎广大编者、读者、作者关注！

微信号：中国心血管病研究

请扫描微信二维码：

Evaluation of the therapeutic effect of continuous renal replacement therapy and recombinant human brain natrinretic peptid for acute renal failure after cardiac surgery

JIANG Xue-yan，HE Yi，MEI Ju.Department of Cardio-Thoracic Surgery，Shanghai Jiaotong University，Xinhua Hospital，Shanghai 200092，China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficiency of continuous renal replacement therapy（CRRT）and recombinant human brain natrinretic peptid（rhBNP）for acute renal failure（ARF）after cardiac surgery.MethodsThe clinical data of patients,with ARF undergoing cardiac surgery，was retrospectively studied.There were 47 cases given combined therapy（control group），including the application of CRRT，vasoactive drugs and other supportive therapy.A total of 42 cases were in therapy group，who were intravenously given rhBNP based on combined therapy.Urine volume，serum creatinine，left ventricular ejection fraction，cardiac index，central venous pressure，mean arterial pressure，CRRT duration and prognosis were measured before and after treatment between the two groups.ResultsThe urine volume of the patients in the treatment group were（107.61±230.43）ml/h，（163.74±180.63）ml/h at 24 h and 72 h respectively.The serum creatinine level were （134.94±53.51）μmol/L，（94.47±78.36）μmol/L respectively.There were significantly improved（P＜0.01）compared with the control group.Central venous pressure[（17.8±5.2）cm H2O，（11.4±7.7）cm H2O at 24 h and 72 h respectively in treatment group]and mean arterial pressure [（55.80±18.47）mm Hg，（89.30±16.98）mm Hg at 24 h and 72 h respectively in treatment group]compared with control group also had some improvement（P＜0.05）.But there was no improvement in cardiac function （left ventricular ejection fraction，cardiac index）.CRRT treatment duration,what was（89.5±23.2）h in treatment group and （175.4±26.7）h in the control group，was significantly shortened compared between the two.In the control group，except for 2 cases converted to normal daytime hemodialysis，there were 9 cases of death and 4 cases of death in the treatment group.ConclusionrhBNP may efectively improve renal function of patients with ARF undergoing cardiac surgery，shorten CRRT treatment duration and improve the prognosis.

Recombinant human brain natriuretic peptid； Continuous renal replacement therapy； Cardiac surgery；Acute renal failure