厘清智能监控的基本问题

■专栏■

黄华波人社部社保中心副主任

正如保障交通安全，需要在路上设置红绿灯、隔离带、摄像头等防控措施，医保智能监控正是基于信息技术和大数据分析，并充分利用社会资源，从而实现医保全面实时监管，全面提升监管能力。目前，智能监控已经进入常规化、全面铺开、提质升级的新阶段，紧迫性、必要性已无争议，但也亟需明确一些基本问题。

职能职责问题。智能监控由医保部门发起并负责，对医疗服务和药品购销等医保支付领域开展管理和服务，大多由第三方信息技术机构提供软件开发和技术支持，其机制完善、能力提升都须依赖三方合作，明确界定职能职责，既不能缺位，也不能越位，尤其需注意避免越位和缺位问题。一是医保管理越位。智能监控需将医保对医疗服务行为的监管从医疗机构延伸到医生，但不等于代替医疗主管部门的行业管理，比如关系医疗服务质量的行业监管以及卫生服务规划和分级诊疗体系的构建，智能监控只是通过功能外溢发挥辅助性作用。一些地方医保部门过分强调医学知识库的开发和使用，期望通过强大医学知识库支撑，全面干预医疗诊断与处方行为，势必有越位之嫌，而且事倍功半。二是社会机构越位。智能监控大量引入信息技术公司、商业保险公司、医保管理商业平台等共同参与，社会机构的确发挥了重要作用。但也有些参与机构过度夸大作用与能力，谋求全面取代医保部门的经办管理职能，取代卫生部门开展健康管理、慢病管理等职能，容易产生越位问题，破坏合作基础，也影响发展前景。……