张竹萍杨景朴赵胤程金章陈康兵李松武凯迪王宗贵

鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤56例临床分析

张竹萍1杨景朴1赵胤1程金章1陈康兵1李松1武凯迪1王宗贵1

目的探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床特征和鼻内镜手术治疗结果，分析影响预后的因素。方法回顾性收集总结2013年1月到2016年5月在我院经鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤的56例患者的临床资料，并按照Krouse分期系统进行临床分级。术后定期随访，以判断患者术后恢复情况以及是否复发。采用SPSS 18.0软件，应用Fisher精确检验计算影响预后的相关因素。结果56例患者中发病部位以上颌窦及窦口鼻道复合体发病率高。其中行单纯鼻内镜手术40例，行鼻内镜下泪前隐窝入路14例，行鼻内镜联合Caldwell-Luc入路组2例。Krouse分期为T1级11例，T2级15例，T3级27例，T4级3例。平均随访19个月，总复发率为12.5%。经Fisher精确检验分析显示，影响患者预后的因素是原发部位(P值为0.007)，累及额隐窝及上颌窦底壁复发率高。结论复发原因主要与肿瘤原发部位，术前误诊为息肉，肿瘤增生活跃有关，累及额隐窝，上颌窦底壁是复发的危险因素，术前准确判定肿瘤原发部位并选择合适的手术入路彻底切除是治愈本病最有效的手段。

鼻肿瘤；乳头状瘤；内翻；内镜手术

鼻内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma, NIP)是鼻腔鼻窦的良性上皮源性肿瘤。因其具有局部侵袭破坏性、高复发性和恶变性，这三个主要特征使其在临床治疗方面有别与其他良性肿瘤。NIP治疗以手术为主，通过术前鼻内镜、影像学以及病理检查，并根据NIP的临床分级(目前多采用Krouse分级)，制定合理的手术方案，彻底切除肿瘤，是手术成功的关键。同时，严格的术后随访及定期的鼻内镜检查，也是降低NIP复发率的关键。本文收集了我科2013年1月～2016年5月住院治疗的56例NIP患者临床资料，对其病变范围、术式选择、术后复发情况进行回顾性分析，总结鼻内镜治疗NIP的疗效以及复发的影响因素，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

56 例NIP患者中，男39例，女17例；年龄15~ 68岁，平均55岁；病程1个月~7年。所有病例均为单侧发病，其中左侧32例，右侧24例；其中9例既往接受过鼻腔手术史，最高达4次，均无鼻侧切开手术史。临床症状:鼻塞50例，鼻漏35例，嗅觉减退29例，头痛12例，涕中带血10例。所有患者均经病理检查确诊。

2 临床分级

按照目前临床上应用最广泛的krouse[1]分级方法，分为4级。T1：肿瘤局限于鼻腔，无鼻窦侵犯，非恶性；T2：肿瘤侵犯窦口鼻道复合体、筛窦和(或)上颌窦内侧壁，非恶性；T3:肿瘤侵犯上颌窦的后外壁、上壁、底壁或前壁，碟窦和(或)额窦，非恶性；T4：肿瘤侵犯至鼻及鼻窦外，恶性肿瘤。本研究56例患者中，T1级11例，T2级15例，T3级27例，T4级3例。其中癌变的3例中，1例为NIP伴低分化腺癌，2例为NIP局部伴有鳞状细胞原位癌。

3 手术方法

所有患者行鼻内镜下手术治疗，采用控制性低血压全身麻醉。T1患者均采用单纯鼻内镜手术入路，T2个别累及上颌窦内下壁的采用了鼻内镜下泪前隐窝入路，大部分仍采用单纯鼻内镜入路，T3根据肿瘤根部在上颌窦内附着位置的不同，主要采用单纯鼻内镜入路和鼻内镜下泪前隐窝入路，有一例广泛累及上颌窦底壁的采用鼻内镜联合Caldwell-Luc入路，T4 1例采用鼻内镜联合Caldwell-Luc入路，2例采用单纯鼻内镜手术，术后病理回报癌变。

3.1 单纯鼻内镜下肿瘤切除术

鼻内镜下追踪肿瘤原发部位并彻底切除。对于病变侵犯筛窦时，彻底清理各个筛房，特别注意纸样板，额隐窝等处。侵犯额窦时，可采用鼻内镜改良Lothrop手术扩大开放额窦，并清除其内肿瘤。对于位于上颌窦内肿瘤，采用中鼻道进路上颌窦开放，结合角度镜追踪肿瘤根蒂部，肿瘤边缘行电凝烧灼处理并用磨钻磨除根蒂部下方部分骨组织。

3.2 鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦肿瘤切除

对于中鼻道进路无法彻底切除的上颌窦内肿瘤，采用泪前隐窝入路。0°镜观察直视下切除上颌窦腔内病灶，清除上颌窦内黏膜，肿瘤根蒂部彻底切除，电凝烧灼处理并用磨除根蒂部下方部分骨组织。

3.3 鼻内镜手术联合改良Caldwell-Luc术式

采用该手术方法的2例，病变广泛累及上颌窦。于唇龈沟上0.5cm处切开黏膜，分离至尖牙窝，凿开上颌窦前壁，鼻内镜下观察清除窦内的肿瘤，切除肿瘤基底部周围黏膜5mm，对于恶变病例，尽可能扩大切除，以减少复发的机会。

4 术后处理及随访

术后2天后取出鼻腔填塞物，首次鼻腔清理可以于术后3~4天开始。术后定期鼻内镜下复查，换药。在内镜下将新生肉芽组织、息肉样组织、囊泡进行清理，如发现可疑组织应及时行活检并病理检查，必要时行CT检查。

结果

56 例患者中行单纯鼻内镜手术组40例，行鼻内镜下泪前隐窝入路组14例，行鼻内镜联合Caldwell-Luc入路组2例。NIP位于上颌窦最常见，高达58.92%（33/56）,其中累及上颌窦内壁、前壁、后外壁最多，其余主要累及窦口鼻道复合体。原发于额窦较少见（2/56,3.57%），这56例中没有原发于蝶窦的患者。

所有病例术后均按要求定期随访6~35个月，复发7例，平均随访时间为19个月（10~33个月）,总复发率为12.50%。复发部位绝大多数与原发根蒂附着处重合，约占85.70%（6/7），额隐窝2例，上颌窦底壁3例，上颌窦后外壁1例。仅1例原发为上颌窦内壁下部的患者，复发部位根植于上颌窦底壁。

行泪前隐窝入路组复发率是三种术式中最低的，约为7.14%（1/14），复发的这例患者，NIP根蒂位于上颌窦底壁前部。而行单纯鼻内镜入路组复发率为12.50%（5/40），复发病例的原发部位分别位于额隐窝、上颌窦底壁、后外壁及内壁，其中位于上颌窦底壁的一例患者因术前误认为是息肉，导致根蒂部处理不彻底，术后复发。而采用鼻内镜联合Caldwell-luc入路组的复发率是最高的，达到50%，复发的这个患者为低分化腺癌，后放弃治疗出院。然而采用Fisher精确检验，比较不同手术入路组间肿瘤复发率，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与手术方式的合理选择有关，根据肿瘤部位的不同，选择最适宜的入路，有效降低了NIP的复发率，见表1。

表1 复发率与不同手术入路及krous分期的相关性

根据krouse分期分组，T1~T4的复发率分别为0%，6.67%，18.52%，33.33%。T4 3例患者，NIP原发部位分别位于中鼻甲，上颌窦后外壁及底壁。其中两例术前未发现癌变，采用单纯鼻内镜术式，术后病理回报原位癌，随访未发现复发，可能与肿瘤分期较早且随访时间较短有关。另一例原发部位为上颌窦底壁，术前考虑可能有恶变，采用鼻内镜联合Caldwell-Luc术式，术后病理回报为低分化腺癌。NIP一般认为恶变为鳞状细胞癌较常见，这例病理较特殊，随访过程发现复发，后患者拒绝治疗出院。本研究中经过统计学分析，krouse不同分期组间比较复发率，差异无统计学意义（P>0.05）。这与其他研究结果一致[2-4]。考虑可能与泪前隐窝入路上颌窦手术的合理应用有关，泪前隐窝入路的应用，有效的降低了上颌窦内原发肿瘤的复发率。使得T2及T3原发于上颌窦内肿瘤，复发率区别不大。另外本研究中T4病例数较少，再加上随访时间短，故仅有一例复发，这也是导致复发率未与Krouse分级呈正相关的原因之一。见表1。

分析复发病例的原发部位，发现位于额隐窝的2例患者全部复发，位于上颌窦底壁的患者，复发率也达到75%（3/4）。通过Fisher精确检验，发现根蒂附着部位不同的组间比较复发率，差异有统计学意义（P=0.007）。见表2。

表2 复发率与原发部位的相关性

根据患者是否有既往鼻部手术史分组，我们发现有既往手术史的患者复发率比没有手术史的患者更高，但是差异无统计学意义（22.22%VS 10.64%，P>0.05）。见表3。

表3 复发率与既往手术史的相关性

讨论

NIP局部呈侵袭性生长，由于具有复发率高，可恶变的特点，一直是学者们探究的热点。自Waitz and Wigand[5]于1992年首次在鼻内镜下成功切除NIP，鼻内镜技术因其直观微创的优势，在NIP的手术治疗中得到广泛应用。NIP在内镜下呈灰红色，表面不平呈分叶状，质地偏硬，触之较易出血，因而内镜下能清晰区分肿瘤与周围组织。随着鼻内镜的发展，鼻内镜治疗NIP手术组相较与非内镜组，复发率更低，并都有统计学意义[6，7]。Jose M.Busquets等[6]通过纳入714例鼻内镜治疗NIP的患者做的meta分析中得出,在平均随访44个月时总复发率仅为15%。因此鼻内镜技术现已成为NIP的主要治疗方法。

鼻内镜下NIP的手术治疗效果虽佳，但仍有部分患者术后出现复发。分析复发原因，其中切除不彻底是公认的首要因素。Alexander G.Chiu等[8]通过在光镜下观察NIP根蒂处骨质病理切片发现，22%都存在NIP残余黏膜定植于骨质中，并且所有的根蒂附着处骨质都有一定程度的炎症改变及骨膜增厚。因此术中除了要准确定位其根蒂部位及肿瘤累及范围，完整切除肿瘤安全界，还应将病变下的骨组织用电钻磨去部分骨组织或用电凝烧灼创面，以减少复发[9]。

本例研究中，复发率为12.5%。术前鼻窦CT检查发现NIP根蒂部常见骨质破坏或者骨质增生，根据骨质改变部位可大致判断肿瘤根蒂处。由于术前对于NIP根蒂部的准确判断，使得术中定位准确，并完整切除肿瘤，降低了复发率。分析复发病例，主要原因为：①病例术前病理未明确诊断为NIP，过于信任活检结果导致误诊为鼻息肉，未能彻底处理根蒂部，导致复发。本研究中有一例复发病例，术前病理诊断为息肉。Thorsten Klimek等[10]发现凭借术前活检诊断NIP，假阴性高达17%。这可能是由于NIP可有伴发鼻息肉，术前活检组织较小，未能准确选择肿瘤部位。②病变广泛，特别是位于额隐窝，上颌窦底壁的肿瘤。由于手术技巧、操作器械等限制导致病变切除不彻底。③癌变患者（T4期）肿瘤细胞增生活跃导致复发。

本研究结果显示，影响NIP复发的主要因素是病变原发部位，这与既往的研究结果相符[2，11]。本研究复发病例2例位于额隐窝，David Lombardi等[2]也认同累及额窦的NIP在处理上更加困难。这主要是因为累及额窦的病变在术前影像学中十分难判断定位和侵及范围，术中很难彻底切除周围骨质。另外3例位于上颌窦底壁，主要是因为中鼻道开上颌窦入路，需要配合角度镜，不易窥及，处理也较困难。而随着鼻内镜下泪前隐窝入路[12]自2007年被提出后，逐渐用于上颌窦各壁病变。特别是当病变位于上颌窦前壁、内壁及深陷的底壁时，或者上颌窦结构本身变异时，提供了新的思路，同时因其保留了膜性鼻泪管下端及下鼻甲，避免了术后并发症。本研究中由于泪前隐窝入路的合理应用，克服了中鼻道入路无法完整观察上颌窦各壁，部分肿瘤原发部位不能彻底切除的问题。泪前隐窝入路的应用，有效的降低了上颌窦内原发肿瘤的复发率，也使得Krouse分期与肿瘤复发率逐渐分离。

因此根据NIP根蒂附着部位的不同，合理的选择不同的手术方式。对于累及鼻腔内侧壁，中隔，前后组筛窦，蝶窦，额窦内侧壁以及上颌窦的内壁、上壁、后壁的病变，均可通过鼻内镜中鼻道入路处理。但是对于累及上颌窦后外壁、底壁、前壁的NIP，由于鼻内镜中鼻道入路不易完全窥及，可采用泪前隐窝入路，在彻底切除肿瘤的同时，也避免Caldwellluc术式存在眶下神经损伤、上牙槽神经损伤的风险。而对于累及额窦的NIP，则应该根据病变范围选择不同draf术式，对于特别靠近眶上气房外侧壁或者广泛累及额窦前壁时，可考虑联合外切口做额部骨成形瓣才能达到完整切除。

综上所述，鼻内镜下切除治疗NIP临床效果好，术后复发率低、并发症少。但在治疗NIP时应根据根蒂附着处选择合适的术式，达到肿瘤彻底清除。同时手术成功率与术者的熟练程度也有一定关系。由于施行手术病例数量较少，仍需不断总结经验，以期达到减少复发。

1 Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].The Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

2 Lombardi D,Tomenzoli D,Butta L,et al.Limitations and complications of endoscopic surgery for treatment for sinonasal inverted papilloma:a reassessment after 212 cases[J].Head&neck,2011,33(8):1154-1161.

3 Kim DY,Hong SL,Lee CH,et al.Inverted papilloma of thenasalcavityandparanasalsinuses:aKorean multicenter study[J].The Laryngoscope,2012,122(3): 487-494.

4 Sciarretta V,Fernandez IJ,Farneti P,et al.Endoscopic and combined external transnasal endoscopic approach for the treatment of inverted papilloma:analysis of 110 cases [J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2014, 271(7):1953-1959.

5 Waitz G,Wigand ME.Results of endoscopic sinus surgery forthetreatmentofinvertedpapillomas[J].The Laryngoscope,1992,102(8):917-922.

6 BusquetsJM,HwangPH.Endoscopicresectionof sinonasalinvertedpapilloma:ameta-analysis[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2006,134(3): 476-482.

7 Jurado-Ramos A,Jodas JG,Romero FR,et al.Endoscopic medial maxillectomy as a procedure of choice to treat inverted papillomas[J].Actaoto-laryngologica,2009,129 (9):1018-1025.

8 Chiu AG,Jackman AH,Antunes MB,et al.Radiographic and histologic analysis of the bone underlying inverted papillomas[J].The Laryngoscope,2006,116(9):1617-1620.

9 Han JK,Smith TL,Loehrl T,et al.An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma[J].The Laryngoscope,2001,111(8):1395-1400.

10 Klimek T,Atai E,Schubert M,et al.Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses:clinical data, surgical strategy and recurrence rates[J].Actaotolaryngologica,2000,120(2):267-272.

11 Kim DY,Hong SL,Lee CH,et al.Inverted papilloma of thenasalcavityandparanasalsinuses:aKorean multicenter study[J].The Laryngoscope,2012,122(3): 487-494.

12 周兵,韩德民,崔顺九,等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(10): 743-748.

（收稿:2017-01-09）

Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma:an analysis of 56 cases

ZHANG Zhuping,YANG Jingpu,ZHAO Yin,CHENG Jinzhang,CHEN Kangbing,LI Song,WU Kaidi, WANG Zonggui
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the second hospital,Jilin University,Changchun, Jilin,130041,China

ObjectiveTo evaluate the clinical features and prognosis of nasal inverted papilloma(NIP)with endoscopic approaches and to analyze the prognostic relative factors.MethodsThe medical records of all the 56 patients treated for NIP with endoscopic approaches between January 2013 and May 2016 at the Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery of the second hospital of Jilin University were retrospectively analyzed.All the patients were classified referred to the Krouse staging standard.Regular follow-up visits were analyzed to assess evaluation efficacy and identify the recurrence.Prognostic factors were calculated with SPSS 18.0 software using the Fisher’s exact test.ResultAmong all the 56 patients,the incidence of maxillary sinus and ostiomeatal complex was higher.TheNIP excision by purely endoscopy was in 40 cases,the intranasal endoscopic prelacrimal recess approach was in 14 cases,and the endoscopy uniting Caldwell-luc surgery was in 2 cases.Fifty-six patients were staged as T1 (11/56),T2(15/56),T3(27/56),T4(3/56).The average duration of follow up was 19 months,with a total relapse rate of 12.5%.Fisher’s exact test indicated that the primary lesion site of NIP was the prognostic factor(P=0.007)and the recurrence rate was higher in the cases invaded frontal recess and inferior wall of maxillary sinus.ConclusionRelapse reasons include the primary lesionsites of tumour,misdiagnosisas polyps and tumor proliferation activity.Involving the frontal recess and inferior wall of maxillary sinus are the risk factors of recurrence.The preoperative accurate judgment of the original tumor site and choosing optimal surgical approaches are the most effective means of preventing recurrence.

noseneoplasms;papilloma;inverted;endoscopic surgery

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.009

1 吉林大学第二医院耳鼻咽喉科（130041）

王宗贵，主任医师.Email：zgw1965@hotmail.com