牛开元徐志华冯益进徐永田张小青王新华叶锐

开放式鼓室成形术中自体颅骨皮质骨重建听骨链疗效分析

牛开元1徐志华1冯益进1徐永田1张小青1王新华1叶锐1

目的探讨来源于自体颅骨的皮质骨在开放式鼓室成型术中重建听骨链的临床疗效。方法回顾性分析应用自体颅骨皮质骨对18例(18耳)行开放式鼓室成形术患者行听骨链重建术的临床资料，术后随访6～24个月，观察患者术后鼓膜生长情况，比较其手术前后纯音测听结果。结果手术后3～6个月行纯音测听检查，平均纯音听力（0.5、1、2kHz）骨导由术前25.39± 4.17dB提高到23.78±4.51dB，气导由术前56.44±5.77dB提高至术后43.33±6.66dB，气骨导差由术前31.06±3.30dB缩小到19.56±3.91dB，术后11例患者气骨导差≤20dB，手术成功率为61.1%（11/18）。术后均干耳，平均干耳时间为36.5天，3个月内干耳率为94.4%（17/18），1例术后鼓膜小穿孔，无颅骨皮质骨脱出病例。结论 颅骨皮质骨处理塑形后用于行开放式鼓室成形术患者听骨链重建可取得较好的临床效果。

颅骨皮质骨；听骨链重建术；鼓室成形术；气骨导差

由于许多患者对中耳疾病重视不够，对于反复耳流脓、鼓膜穿孔以及轻度的听力下降等症状，往往采取门诊口服药物或待其自愈的办法处理，不能定期复诊和早期接受规范治疗。当患者感到明显的听力下降和耳部闷塞感，常规治疗难以缓解而明显影响生活时，才考虑进一步治疗。此时，耳部疾病常常发展为慢性化脓性中耳炎活动期和中耳胆脂瘤，听力下降主要为传导性聋，听小骨往往受破坏严重，手术就成了主要的治疗方法。随着人们生活水平的提高，患者对听力恢复的要求较以往明显提高，这就要求临床医生在彻底清除病灶之外，还要尽量改善和提高患者残余听力。现代耳显微外科的发展让这一要求成为了可能。目前临床医生采取的方法有很多种，效果也各有不同。我科结合当地的实际情况，针对由于长期慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤所致听力下降的患者，采取开放式鼓室成形+自体颅骨皮质骨重建听骨链术，手术效果良好，现将结果报告如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2014年1月～2016年11月在我院耳鼻咽喉科住院并接受手术治疗的18例（18耳）患者，其中男性12例，女性6例，年龄23～72岁，平均42.3岁，病程8～41年；所选病例为证实患耳镫骨底板活动可，镫上结构正常或部分吸收，锤骨和砧骨受破坏吸收明显，或有胆脂瘤侵犯难以清除干净，无法再次利用者；我科采用颅骨皮质骨代替锤砧骨与镫骨重建听骨链；术后病理确诊：慢性化脓性中耳炎14例，中耳胆脂瘤4例；术前均采用波利策法（Politzer method）行咽鼓管功能检查，排除功能障碍者；病例术前纯音听阈测试和中耳乳突CT检查（轴位、斜冠位）；术后定期随访，于术后3～6个月行纯音听阈复查。

2 手术方法

2.1 手术过程

患者均在局部麻醉下行开放式鼓室成形+自体颅骨皮质骨重建听骨链术（III型）[1]，常规术野消毒铺巾和麻醉满意后，做耳后弧形切口，留置蒂在前方的肌骨膜瓣，分离外耳道后壁皮肤，常规乳突轮廓化，磨去上鼓室外侧壁，磨低面神经嵴；术中探查可见锤砧关节活动受限或听骨链中断，有胆脂瘤上皮和或肉芽覆盖包裹，锤骨和/或砧骨不同程度的吸收破坏，镫上结构存在，镫骨底板活动良好；彻底清除鼓室、鼓窦及乳突病变组织，取出锤骨和砧骨，冲洗术腔，行听骨链重建（见下文具体描述），必要时鼓索神经弹压固定，林可霉素明胶海绵固定，取颞肌筋膜内置法修补鼓膜；常规耳甲腔成形，将保留的肌骨膜瓣贴于乳突腔后壁，明胶海绵及碘仿纱条固定；常规缝合切口，加压包扎。

2.2 听骨链重建过程

彻底清理中耳病变后行术腔冲洗，然后用小切割钻取窦脑膜角后上方远离病灶的颅骨皮质骨，小磨钻修整边缘后使其成近似长柱状，约4mm×2mm大小，金刚砂钻头修整一端磨成窝状套于镫骨头上，另一端磨平以备搭载颞肌筋膜，电钻使用过程中持续冷盐水冲洗，防止热损伤，必要时鼓索神经弹压固定，之后过程同上文所述（2.1）。

3 疗效观察

所有患者术后1周拆除耳后缝线，切口恢复良好，术后10天抽出碘仿纱条，氧氟沙星滴耳液滴耳1～2周。门诊定期随访6～24个月，最初由1周1次，逐渐过渡到1月1次，最后3月1次，依次延长，观察术腔有无感染、鼓膜生长及干耳情况。术后3～6个月测试言语频率分别为0.5、1、2kHz的平均PTA，计算气骨导差（air-bone gap，ABG），并与术前对比分析。气骨导差≤20dB为手术成功。

4 统计分析方法

采用SPSS 19.0软件行统计学分析，采用配对资料t检验，以P＜0.05表明差异具有统计学意义。

结果

1 一般情况

患者术后均干耳，时间最短为22天，最长4个月，平均干耳时间为36.5天，3个月内干耳率为94.4%（17/18）；1例术后1个月时由于上呼吸道感染引起中耳感染，未及时治疗，引起新生鼓膜小穿孔；无乳突皮质骨脱出病例；无面瘫、眩晕、听力下降、耳鸣等并发症。

2 听力恢复情况

手术前及手术后3～6个月分别对患耳行PTA检查，结果见表1。骨导PTA由术前25.39±4.17dB提高到23.78±4.51dB，气导PTA由术前56.44± 5.77dB提高至术后43.33±6.66dB，气骨导差（PTAABG）由术前31.06±3.30dB缩小到19.56±3.91dB，差异均有统计学意义（P＜0.05）,术后11例患者气骨导差≤20dB，手术成功率为61.1%（11/18）。

表1 术前术后听力比较（±s，dBHL）

表1 术前术后听力比较（±s，dBHL）

项目 气导听力 骨导听力术前术后t值P值56.44±5.77 43.33±6.66 30.709＜0.05 25.39±4.17 23.78±4.51 4.441＜0.05气骨导差31.06±3.30 19.56±3.91 21.384＜0.05

讨论

既往受医疗技术和社会经济水平影响，临床医生对慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者主要以清除病灶和防止复发为主，患耳残余听力得不到有效保留和提高。随着社会的发展，人们对听力有了更高的要求，为此，耳科医生做了很多探讨。得助于耳显微外科的发展，现在中耳手术逐渐发展为在清除病灶的基础上尽量保留和提高残余听力。听骨链重建术（Ossicular chain reconstruction）在这个背景下产生了，其主要目的就是通过手术重塑完整的中耳声音传导系统，让圆窗和卵圆窗间的声压差形成，从而提高听力。Zollner和Wullstein于1951年，首次提出了鼓室成形术，在原有清除病灶的基础上，提出了在中耳手术中重建听力的重要性。其是耳科学发展的里程碑，开辟了中耳手术的新时代。紧接着，于1957年，最早提出听骨链重建手术中自体听骨的应用，并指出其生物相容性好，无排斥反应，取材方便，经济实惠等特点[2]。经过几十年的发展，国内外学者在慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤手术原则上基本达成了共识，即清除病灶的同时尽量改善听力，进行有效的听骨链重建。

目前听骨链重建材料主要有：人工生物合成材料；自体材料；同种异体材料。人工生物合成材料主要包括生物陶瓷，高分子生物材料，钛金属等；自体和同种异体材料主要包括听骨，乳突皮质骨，颅骨皮质骨，耳屏软骨等。关于人工听骨和自体听骨重建听骨链方法，相关报道很多，各有优缺点，整体大致持平。宋升桥[3]提出，生物陶瓷和钛金属广泛应用于临床，这与其生物相容性、可塑性和组织亲和性良好等有关，并且对机体无毒。钟奇珉等[4]选取178例慢性中耳炎和中耳胆脂瘤患者，随机分成人工听小骨组89例和自体骨组89例，进行中耳手术清除病灶，并分别行人工听小骨听骨链重建和自体骨听骨链重建，发现前者改善听力能力明显高于后者，且人工听小骨植入术术后听力重建率高。合成材料与自体骨及同种异体材料比，其脱出率相对较高，而且成本高[5]。也有学者研究表明自体材料行听骨链重建其听力效果与羟基磷灰石材料的听骨链重建相比同样取得较好的效果[6]。杨名保等[7]回顾性分析58例（60耳）应用自体听骨行听骨链重建术患者的临床资料，结果发现自体听骨取材方便、费用低、组织相容性好，塑形后用于听骨链重建可取得良好的听力效果，是听骨链重建术的理想材料。本文的研究结果与杨名保等研究结果类似，也进一步说明了自体听骨于听骨链重建具有易取材、易塑形、无移植排斥反应，经济实惠等优点。同种异体材料因其有病毒传染的危险。而且在取材上有局限，消毒和保存要求严格，故已在许多国家弃用[8]。

听骨链重建的方式繁多，孙建军[9]根据镫骨底板活动及镫骨上结构存在与否情况分为以下三型：①底板活动，镫骨上结构存在；②底板活动，镫骨上结构缺如；③镫骨底板固定。本文所选入组病例主要属于情况①或者②。因为锤砧关节耦合紧密，其在受到弱的声刺激时，并无运动，可以把锤骨和砧骨作为一个整体来看，从这个意义来看，听骨链重建术中直接代替原来的锤骨和砧骨是可行的，临床所用PORP或TORP的方式行听骨链重建就是基于这个原理。Forseni等[10]报道鼓室硬化发病率占慢性化脓性中耳炎的20%～43%.舒繁等[11]研究发现：听骨链重建术中锤骨的不同处理方式对鼓室硬化患者短期疗效无显著影响；长期疗效方面，完整去除锤骨和仅保留锤骨柄效果相当，均显著优于完整保留锤骨。也就是说，慢性化脓性中耳炎患者中，完整去除锤骨远期效果良好，且优于完整保留锤骨。而且根据既往的研究发现面神经减压术中拆除砧骨可极大地改善手术视野，手术前后言语频率气骨导差均值变化小于5dB，听骨链重建成功率达88.8%[12]。根据我们的经验，鼓室成形术获得成功的前提是彻底清除病灶，而开放式鼓室成形术具有术中暴露良好，视野清晰的特点。结合Ferekidis等[13]研究发现，通过手术显微镜，其所选病例中有39%不能发现听骨腐蚀，但扫描电镜下发现有中至重度腐蚀，指出在手术显微镜下确定听骨能否再利用并不可靠，有上皮或胆脂瘤残留的风险。综合以上观点和经验，结合我科病人实际情况，本研究中取出锤砧关节，可以获得更好的手术视野，病灶清除彻底，而且降低了因自体听骨病灶残留而致的复发概率，改善了远期预后。我们采用窦脑膜角后上方颅骨皮质骨代替锤砧关节做听骨链重建，主要有以下原因：①颅骨骨皮质较自体听骨和乳突皮质骨远离病灶，受胆脂瘤或炎症侵袭的概率最小；②取材方便，无需制造第二切口，对人体损伤小；③取材空间大，便于塑形。

本文患者术后门诊定期随访6～24个月，只有1例发生鼓膜小穿孔，究其原因为术后一月时感冒发烧引起中耳感染，未及时治疗引起。无乳突皮质骨脱出病例；无面瘫、眩晕、听力下降、耳鸣等并发症。手术后的气导听力、骨导听力提高，气骨导差降低，与术前比较均有统计学意义（P＜0.05），手术成功率在61.1%（11/18）。这与文献报道基本相当，其远期效果还有待于进一步观察。本文研究结果中骨导听力在手术前后改变差异具有统计学意义（P＜0.05）和杨名保等[7]结论一致。但吴雅琴等[14]回顾性收集16例（16耳）因慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤中耳炎接受开放式Ⅲa型鼓室成形术患者的临床资料，所有病例均采用自体砧骨进行听骨链重建，手术前后骨导听阈的平均值分别为13.5±5.1dBHL和11.0± 3.2dBHL，未见显著改变（P>0.05）。故手术能否改善骨导听力尚存在争议，待以后进一步研究证实。

听骨链重建效果受多方面因素影响，为了提高手术效果，我们总结各家经验的同时也做了一些探索：①彻底生理盐水冲洗术腔后抗生素明胶海绵填塞，防止病变残留，减少和防止感染；②术中探查咽鼓管、面神经隐窝等容易被遗漏的地方，进一步明确咽鼓管功能，及时发现和清除病变残留；③在塑形颅骨皮质骨时持续冷生理盐水灌洗以防潜在热损伤；④用细砂微钻头打磨镫骨头和颅骨皮质骨接触面，以便进行嵌套式吻合；⑤对所取颞肌筋膜进行修建，包括其形状和厚度，我们发现在保持其韧性和完整性的前提下，尽量规整和修薄不仅易于放置而且新生鼓膜生长效果好。本研究病例数偏少，缺少远期效果数据，有待进一步观察分析。另外患者术后外耳道容积的改变对听力的影响，也需要进一步研究。本文所采取的治疗方法效果良好，并发症少，且易取材、易塑形、无移植排斥反应，经济实惠，是重建听骨链较好的材料，值得临床推广应用。

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型(2004年，西安).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(1):5-5.

2 Hall A,Rytzner CI.Stapedectomy and autotransplantation of ossicles.Acta Otolaryngol，1957，47:318-324.

3 宋升桥.采用钛质人工听骨行听骨链27例临床分析.中华耳科学杂志，2011，9(2)：184-186.

4 钟奇珉,玛依拉·吐迪.人工听小骨植入术与自体骨植入术对听力改善对比分析.中国伤残医学,2014(8):100-101.

5 MerchantSW.Ossiculoplastyandtympanoplastyin chronic otitis media//Nadol JB Jr,Mckenna MJ.Surgery of the ear and temporal bone.2nd ed.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins，2005，22(4):523-523.

6 高红，姜学钧，杨会军.同种异体软骨听骨膺复物与羟基磷灰石听骨膺复物修复听骨链损伤的比较.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(25)：4594-4598.

7 杨名保,张艳红,赵海亮,等.自体听骨在听骨链重建中的应用及疗效观察.中华耳科学杂志,2015,13(4):688-692.

8 Mane CQ.The development of implants and implantable materials.Otolaryngol Clin North Am，1995,28(2):225-34.

9 孙建军.听骨链修复与功能重建的理论与实践.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(4)：215-218.

10 Forseni FM,Hultcrantz M.Possible inflammatory mediators in tympanosclerosis development.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2002，63(2):149－154.

11 舒繁，郭梦和，谢南屏，等.听骨链重建术中锤骨的处理对鼓室硬化患者疗效的影响.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013(10):455-457.

12 周慧群，殷善开，陈正依.砧骨塑形转位面神经近全程减压术后面神经及听功能观察.听力学及言语疾病杂志，2010，18(4)：332-335.

13 Ferekidis E，Nikolopoulos TP，Yiotakis J，et al.Should we use ossicular remnants in ossicular reconstruction following cholesteatoma removal.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68(4):243-246.

14 吴雅琴，周慧群，陈正侬，等.自体砧骨听骨链成形术的听力重建效果.中华耳科学杂志，2012，10(1):44-47.（收稿:2017-01-22修回：2017-02-09）

The efficacy analysis of ossicular chain reconstruction utilizing cortical bone from autologous skull in open tympanoplasty

NIU Kaiyuan,XU Zhihua,FENG Yijin,XU Yongtian,ZHANG Xiaoqing,WANG Xinhua,YE Rui
Department of Otolarygology,Binhu Hospital Of Hefei,Anhui,230000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of ossicular chain reconstruction utilizing cortical bone from autologous skull in open tympanoplasty.MethodsReview and analyse the clinical data of 18 cases(18 ears)who had accepted operation of open tympanoplasty to reconstruct ossicular chain,utilizing cortical bone from autologous skull.All the cases had been followed up for 6～24 months,including observing the growing situation of tympanic membrane after operation and comparing the post-operative pure tone average with that of pre-operation.ResultsThe pure tone average was tested 3～6 momths later after operation.Compared the preoperative average with the postoperative average,the air conduction thresholds and bone conduction thresholds decreased from 56.44±5.77dB to 43.33±6.66dB HL,and from 25.39±4.17dB to 23.78±4.71dB respectively.Postoperative PTA-ABG reduced from 31.06±3.30dB to 19.56±3.91dB and the ratio of successfully operated cases to all was 61.1%（11/18）.All the cases achieved a prospective condition of dry ear,postoperatively,within 3 months.The average time was 36.5 days.There was 1 case with reletively small tympanic membrane perforation and no case with extrusion of cortical bone from autologous skull,postoperatively.Conclusion The application of shaped cortical bone from autologous skull to rebuild ossicular chains in open tympanoplasty obtained considerably good effect in improving the audition.

Cortical bone of skull;Ossiculoplasty;Tympanoplasty;Air-bone gaps

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.004

1 安徽省合肥市滨湖医院耳鼻咽喉科（230000）

徐志华，副主任医师.Email：xuzhihua227@126.com