江文博张建耀胡建道周韶孙红村邱小雯

·临床研究·

咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎的疗效探讨

江文博1张建耀1胡建道1周韶1孙红村1邱小雯1

目的探讨咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎的效果。方法收集慢性分泌性中耳炎患者24例（32耳），所有患者均接受过药物治疗，至少一次鼓膜穿刺治疗，效果欠佳。声导抗B型图或C型图，咽鼓管测压显示咽鼓管开放异常。所有患者均行咽鼓管球囊扩张，术后随访至6个月。术后观察鼓室积液状况，咽鼓管测压，通过VAS量表等方式评价手术效果。结果32耳手术顺利，术后耳闷，听力下降，耳鸣等不适VAS评分较术前好转，差异有统计学意义。咽鼓管测压R值出现率从术前的12.5%提高到术后93.8%，术后患者鼓膜内陷及鼓室积液状况也明显改善。结论咽鼓管球囊扩张术可以改善咽鼓管功能，对治疗慢性分泌性中耳炎安全有效。

慢性分泌性中耳炎;咽鼓管球囊扩张

慢性分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常见疾病，是由多种原因引起的鼓室黏膜渗出性炎症，主要表现为鼓室积液，听力下降。体检多发现患者鼓膜活动度较差，色泽浑浊，内陷，鼓室可见液平或者气泡。若治疗不当可造成鼓膜硬化，中耳粘连，胆脂瘤形成甚至听骨链坏死，严重影响患者的生活质量[1-6]。目前认为咽鼓管（eustachian Tube ET）功能障碍是引起分泌性中耳炎的主要病因。ET功能障碍包括机械性阻塞障碍和过度开放。Ockermann等[7]首次将咽鼓管球囊扩张技术（balloon dilation Eustachiantuboplasty,BET）用于治疗机械性咽鼓管阻塞障碍患者并取得了确切的疗效。韩开亮[8，9]等在国内开展了该项技术，并认为此技术是目前针对ETD（咽鼓管功能障碍）患者创伤最小、疗效可靠的治疗方法。本文就本院自2015年1月～2015年12月利用BET治疗慢性分泌性中耳炎患者疗效进行分析。

资料与方法

1 一般资料

2015 年1～12月期间，选取门诊多次就诊的慢性分泌性中耳炎患者共24例，其中男性16例，女性8例，双侧8例，单侧16例，共32耳。年龄21～60岁，平均（35.3±13.4）岁。均主诉耳闷塞感，患耳不同程度听力下降，伴有耳鸣，所有患者经过3个月保守治疗（咽鼓管吹张、鼓膜按摩，至少一次鼓膜穿刺）效果不佳。术前行声导抗检查，B型曲线25耳，C型曲线7耳。所有患者行鼻内镜检查，鼻咽部CT检查，排除鼻咽部占位性病变、咽鼓管和颈内动脉畸形。对所有患者用咽鼓管诊断仪评估咽鼓管开放情况，在患者做吞咽动作时，经鼻咽部分别给3个压力值（30、40、50mbar），在检查过程中可以记录到是否存在咽鼓管的开放，并用咽鼓管开放指数R值表示，R≤0表示咽鼓管提前开放，R＞1表示延迟开放，R值无法计算表示咽鼓管不能主动开放[10]。32耳中27耳无R值，3耳在40mbar中R值正常，2耳在50mbar中R值正常。

2 治疗方法

所有患者采用经口插管全身麻醉，半卧位。地卡因加1‰肾上腺素棉片收缩鼻黏膜5分钟，0°鼻内镜下找寻咽鼓管口，用适当角度的引导器置入咽鼓管咽口并固定，通过植入器将带有球囊的扩张导管插入咽鼓管管腔中，扩张导管与注入生理盐水的压力泵连接。固定好卡锁调节器后缓慢加压，压力达到水压表10mbar时开始计时2分钟，然后打开卡锁降压后撤出导管，退出鼻内镜，术毕（见图1）。对于需要行双侧咽鼓管扩张的患者，为了减轻患者经济压力，双侧是用同一导管，术中先行病情严重一侧耳，术中仔细保护导管，撤出后尽量全部抽出球囊内生理盐水，检查球囊是否破裂，备下一次使用。行另一侧手术时需要观察压力表，是否有水压突然下降，若出现则说明球囊破裂，需要更换球囊。术后患者均口服抗生素预防感染3天，术后第2天行Valsalva动作。所有患者门诊随访（术后1周、1个月、6个月），症状用VAS评分，并复查R值，同时观察中耳积液及鼓膜情况。

3 统计学方法

用SPSS 16.0进行统计学分析。术前术后VAS评分采用方差分析（±s），R值比较采用多组独立样本非参数检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 咽鼓管球囊器械

结果

1 症状好转情况

患者术前术后VAS评分表见表1。患者术后1周耳闷及听力下降等不适明显好转（耳闷比较t值为11.93，听力下降比较t值为9.31，两者P＜0.05)，术后1个月、6个月症状较1周时好转，但差异无统计学意义。耳鸣术后1周略有加重，差异无统计学意义。术后1个月耳鸣症状减轻，但与术前比较无明显统计学差异（t=1.81，P＞0.05），术后6个月，患者耳鸣较1个月时明显好转（t=2.05，P＜0.05)。

表1 24例（32耳）术前及术后患者症状VAS评分

2 咽鼓管测压变化

术前术后咽鼓管测压结果见表2，相比较术前R值出现率仅有12.5%，术后6个月R值出现率提高到93.8%,显著提高（卡方值=42.416，P＜0.001）。

表2 24例（32耳）术前及术后咽鼓管测压R值出现比较

3 术后鼓膜及鼓室积液情况

术后1月复查，4例仍有鼓膜内陷，其中1例有积液，予以行鼓膜穿刺后未再出现积液，余3例无积液，余鼓膜标志清晰完整，无鼓膜内陷。术后6个月复查，2例仍有鼓膜内陷。

讨论

目前，对于慢性分泌性中耳炎的治疗仍然是一个难题，特别是消除患者耳闷、耳鸣、听力下降等因咽鼓管功能不良引起的症状仍然难以解决，药物治疗效果欠佳。同时，患者长期处于中耳负压，鼓膜内陷，纤维层缺失的状态。鼓膜置管是目前世界上治疗慢性分泌性中耳炎最常用的手段[8]，但仍然无法从根本上解决问题，且容易发生置管脱落，继发中耳感染，取管后穿孔无法愈合等并发症。临床上也有使用鼻喷激素治疗慢性分泌性中耳炎，但近年来的随机对照研究表明，使用鼻喷激素与使用安慰剂在治疗慢性分泌性中耳炎方面无显著差异[9]。另外，由于咽鼓管位置较深，传统手术方法亦相当棘手，本课题组探讨了使用常规药物和鼓膜穿刺治疗无效的慢性分泌性中耳炎患者采用咽鼓管球囊扩张治疗，发现咽鼓管球囊扩张可以显著改善患者症状，疗效显著。

咽鼓管球囊扩张技术的应用较好地解决了因咽鼓管功能不良引起的中耳炎性疾病的问题。Ockermann在2010年首次报道了该方法[7]，经过了6年的探索和改进，该手术已经被临床广泛接受并开展。其原理主要是通过咽鼓管咽口将球囊深入到软骨部和峡部，向球囊加压后使弹性软骨板和相应的结缔组织发生轻微的骨折和移位，降低咽鼓管峡部的最小开启压力，从而使咽鼓管周围肌群更好发挥作用[11]。Kivek s等[12]对咽鼓管周围黏膜术前、术后病理检查发现，术前的炎症反应主要表现在上皮、黏膜下层，球囊扩张术使咽鼓管黏膜变薄，上皮细胞及浸润的淋巴细胞受到挤压后坏死，但通常不损伤上皮细胞基底层，有快速愈合的效果。参与本研究的部分患者术后2～3天出现局部疼痛，其余没有严重并发症发生。所以，我们认为该方法不仅可以减少上皮的炎性变化和黏膜下炎性细胞的浸润，新鲜的瘢痕组织代替了管壁周围黏膜，这样咽鼓管黏膜的整体炎症得到一定程度的减轻，咽鼓管功能从而得到修复，而且安全性好。

Tisch等[13]报道了320例咽鼓管球囊扩张手术，术后患者症状改善率达到71.4%，Valsalva动作的阳性率也由术前的7.2%提高到90%。Silvola等[14]也报道41例患者行咽鼓管球囊扩张术，并对他们术后随访了1.5～4年，治愈率达80.4%。然而，他们在筛选患者时控制的并不严格，有些患者如果经过正规的保守治疗也可能治愈，在我们的研究中，所有的患者均已接受传统的治疗方法，但效果不理想，最终的治疗有效率也达93.8%，并不比既往报道的水平低。说明咽鼓管功能障碍在慢性分泌性中耳炎当中扮演很重要的角色。

目前尚无公认的针对慢性分泌性中耳炎疗效评判标准，Mccoull等[15]曾提出用ETDQ-7量表来评价咽鼓管功能，但该量表上只涉及到主观的症状，缺乏定量的数据。我们常用的耳内镜检查和Valsalva动作虽然简单易行，但也不能提供让人信服的结果，声导抗检查仅仅局限于鼓膜完整患者。本研究使用的咽鼓管诊断仪最早由Estève进行改良，外耳段的传感器可以封闭外耳道，并记录咽鼓管开放和进入中耳的气体压力，在做吞咽动作时，给予咽鼓管一定的预设压力（30、40、50mbar），传感器就可以测量到外耳道端压力的变化。这种检查针对鼓膜不完整的患者一样准确。

另外，本研究中部分患者术后耳鸣加重，可能原因是短期内咽鼓管异常开放所致，也有可能是耳闷好转后患者注意力转移到耳鸣方面引起。所以术前应充分与患者沟通，减轻患者心理压力。在临床工作中，我们发现有些患者诊断分泌性中耳炎，但体格检查和咽鼓管测压均无阳性结果，有些患者经过治疗后表示症状改善明显但体格检查未见明显变化，原因可能是咽鼓管测压受外界影响因素较多。因此，对于评价治疗效果，术前和术后的症状体征也是一个比较重要的方面。

总之，咽鼓管球囊扩张技术治疗慢性分泌性中耳炎疗效明确，安全性好。患者痛苦小。目前国内各级医院已逐步开展该技术，今后可开展循证医学研究和多中心研究，进一步优化手术适应症，改善治疗方法。

结论

咽鼓管球囊扩张技术对于治疗改善因咽鼓管功能不良引起的慢性分泌性中耳炎有确切的疗效。

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14 Silvola J,Kivekas I,Poe DS.Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube.Otolaryngol Head Neck Surg，2014，151:125-130.

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（收稿:2016-11-28修回：2016-12-22）

Efectiveness of Balloon Eustachian Tuboplasty on chronic Otitis Media with Effusion

JING Wenbo,ZHANG Jianyao,HU Jiandao,ZHOU shao,SUN Hongcun,QIU Xiaowen
Department of Otolarygology,Yinzhou Hospital,Ningbo University,Ningbo,Zhejiang,315040,China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of balloon eustachian tuboplasty on chronic otitis media with effusion.Methodsthirty-two ears(twenty-four patients)of chronic otitis media were included.All the patients s had tried the traditional methods as medicine.Treatment and tympanic paracentisi for at least once but failed.Impedance audiometry confirmed a type B or C tympanogram.R-value in tubomanometry were admitted to evaluated the Eustachian tube function.Balloon Eustachian Tuboplasty was performed for all the patient.All the patients were followed up for 6 months with VAS evaluation of ear fullness,muffled hearing in the ear and tinnitus.And also the R-value in tubomanometry change and middle ear effusion.Results32 ears were successfully performed balloon eustachian tuboplasty,ear fullness，muffled hearingand tinnitus were relieved through VAS.Eustachian tube dysfunction had an effective rate of 93.8%.ConclusionFor chronic otitis media patients that can not be cured by the traditional methods.balloon eustachian tuboplasty can improve their eustachian function and achieve good clinical outcome.

chronic otitis media with effusion;balloon eustachian tuboplasty

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.002

1 宁波大学附属鄞州医院耳鼻咽喉科头颈外科（宁波，315040）

江文博，主治医师.Email:jwb1984@126.com