李洁璇

【摘要】 1例57岁男性患者， 因缺血性心脏病、不稳定型心绞痛入院第2天接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）， 期间给予抗血小板及抗凝药物阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班及肝素等， 术后4 h患者血小板计数减少， 入院第3天血小板计数恢复正常。分析认为患者血小板减少很可能与肝素应用有关。

【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗；血小板减少；肝素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.091

接受PCI的患者多需接受多种抗血小板及抗凝药物治疗， 其中部分药物可能对血小板数量产生影响， 继而发生出血等不良反应。围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素。大出血（包括脑出血）可能直接导致死亡， 出血后停用抗栓药物也可能导致血栓事件乃至死亡[1]。现就1例PCI术后血小板减少的病例进行分析， 总结临床药学监护经验。

1 临床资料

患者， 男， 57岁， 主因“阵发性胸骨后疼痛1年余， 加重10 d”收入院。该患者缘于1年余前无明显诱因出现胸骨后疼痛， 性质为闷痛， 与呼吸及体位无关， 无放散， 持续约1～2 min， 休息后可缓解。此后上述症状反复出现， 疼痛程度及性质同前。11个月前， 胸痛程度较前明显加重， 行相关检查后诊断为缺血性心脏病， 给予系统内科治疗及PCI术后患者病情好转出院。10 d前患者症状加重。入院查体血压130/80 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 心浊音界无扩大， 心率72次/min， 节律规整， 心音正常， 主动脉瓣第2心音（A2）>肺动脉瓣第2心音（P2）， 各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无额外心音及心包摩擦音。诊断为缺血性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉内支架植入术后、心功能Ⅰ级。治疗经过：患者入院后给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板、琥珀酸美托洛尔抗心绞痛、瑞舒伐他汀稳定斑块及其他支持治疗。患者入院当日血常规检测血小板计数104.0×109/L。入院第2天行冠状动脉造影， 左主干未见明显狭窄， 前降支中段约50%狭窄。回旋支大致正常， 右冠状动脉中段原支架内约90%左右狭窄；右冠状动脉行PCI置入支架1枚。PCI术中给予肝素钠12500 U， 术后给予替罗非班12.5 mg加0.9%氯化钠200 ml， 12 ml/h泵注。术后4 h患者牙龈出血， 复查血常规血小板计数87.0×109/L↓，

停止泵注替罗非班。术后6 h患者牙龈无出血现象， 给予替罗非班6 ml/h继续泵注。入院第3天复查血常规， 血小板计数102.0×109/L。

2 讨论

本患者PCI术后出现血小板计数降低， 文献报道影响血小板计数的因素包括生理因素、病理性因素、治疗用药、实验室检测方法学、采血方法等[2]。现临床药师对本患者所涉及药物对血小板计数的影响进行分析如下。

2. 1 双联抗血小板治疗对血小板的影响 患者11个月前行PCI术后规律服用阿司匹林及氯吡格雷， 本次入院继续服用。有报道病例短期小剂量服用阿司匹林导致血小板明显减少[3]；长期服用者亦有报道， 且其机制可能与免疫抑制或药物对血小板的毒副反应有关， 而与服药时间及剂量相关性不大[4]。查阅文献也可见急性心肌梗死患者服用氯吡格雷致血小板减少[5]。但本患者长期服用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板， 入院当日血常规检测血小板计数正常。临床药师考虑以上药物导致本患者血小板计数降低可能较小。

2. 2 替罗非班影响 替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂， 具有强力的抗血小板作用。文献报道PCI术后应用替罗非班致严重血小板减少， 血小板可降低至<10×109/L[6， 7]。替罗非班可导致严重的血小板减少， 总发生率1%～5%， 发生时间多在2～24 h[8]。本患者术后4 h血常规检测既发现血小板降低， 发生时间符合。患者暂停泵注替罗非班至牙龈无出血后继续泵注但采取较低剂量， 患者血小板于术后第 2日恢复正常。患者血小板减少程度较轻且重新给予替罗非班未造成血小板计数再次降低， 考虑替罗非班致本患者血小板水平减少的可能较小。

2. 3 肝素影響 肝素诱导的血小板减少症（HIT）为药物相关性免疫介导的血小板减少的常见原因[2]。接受足量肝素治疗者出现HIT的比率为30%， 即使仅接触小剂量肝素， 也可能出现HIT。HIT多发生于普通混合型肝素， 而分子量<7000的低分子量肝素可显著降低HIT发生率[9]。HIT-Ⅰ型通常发生于肝素治疗24 h内并于24～48 h内好转[10]， 血小板计数轻度降低。中老年较年轻人群更易发生HIT[11]。本患者为老年患者， PCI术中采用肝素钠抗凝， 术后4 h发现血小板计数减少约16%， 术后第2日恢复正常， 事件发生时间及程度符合。临床药师认为肝素的使用有较大可能为血小板减少的原因。

本患者血小板计数变化很可能与应用肝素有关。但应注意行PCI术的患者多数需要服用阿司匹林及氯吡格雷、术后亦推荐给予小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂， 以上抗血小板、抗凝药物对血小板均可能存在影响。临床药师认为在不稳定型心绞痛及急性心肌梗死患者的治疗中， 应用药物时应注意监测患者血常规变化， 关注患者出血倾向。根据指南， 出血的预防措施包括所有患者 PCI术前均应评估出血风险；建议采用桡动脉路径对出血风险高的患者围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测活化凝血时间（ACT）以避免过度抗凝等。出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物， 需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价[1]。另外， 应加强患者教育， 提醒患者如发现早期出血症状立即告知医生。及时发现药物对患者血小板的影响， 才能尽早采取停药等措施干预降低血小板减少幅度。

参考文献endprint

[1] 中華医学会心血管病学分会介入心脏病学组， 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会， 中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）.中华心血管病杂志， 2016， 44（5）：382-400.

[2] 甘志远， 朱心智. 外周血血小板计数减少的研究进展. 中国社区医师（医学专业）， 2010， 12（11）：142-143.

[3] 臧璞， 胡建强， 秦永文. 短期口服阿司匹林导致血小板减少一例. 实用药物与临床， 2010， 13（1）：9.

[4] 吴宪， 初玉梅. 长期服用阿司匹林致血小板减少20例临床分析. 中西医结合心脑血管病杂志， 2007， 5（5）：458.

[5] 王颖婷， 陈少萍， 郑兴. 氯吡格雷致粒细胞和血小板减少一例报告. 第二军医大学学报， 2007， 28（8）：858.

[6] 贾素洁， 刘晓琦. 替罗非班致极重度血小板减少的病例分析//全国药物性损害与安全用药学术会议、心血管药物安全应用与药源性心血管疾病防治专题研讨会会刊， 2012：152-154.

[7] 张海林， 齐宏亮， 毕彦忠. 替罗非班致严重血小板减少1例. 药物流行病学杂志， 2011（3）：136.

[8] 李贤峰， 王兆君. 替罗非班介导的极重度血小板减少1例分析. 中国误诊学杂志， 2009， 9（15）：3767-3768.

[9] 冯睿， 景在平， 包俊敏， 等. 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后血小板减少的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志， 2003， 10（3）：174-176.

[10] Listed N. Heparin-induced thrombocytopenia： general considerations. Clinical & Applied Thrombosis/hemostasis Official Journal of the International Academy of Clinical & Applied Thrombosis/hemostasis， 2013， 19（3）：344-349.

[11] Dasararaju R， Singh N， Mehta A. Heparin induced thrombocytopenia： review. Expert Review of Hematology， 2013， 6（4）： 419-428.

[收稿日期：2017-05-24]endprint