吴春华 丁宏 陈震 冯广智

临床研究

不同房室间期对右室起搏比例影响的研究

吴春华 丁宏 陈震 冯广智

作者单位：225400 江苏省泰兴市，泰兴市人民医院心电图室（吴春华），心内科（丁宏、陈震、冯广智）

目的 探讨不同AV间期对右室起搏比例的影响，以及如何进一步进行AV间期的优化。方法 2012年9月至2015年12月，选择在我院接受圣犹达双腔起搏器植入患者，根据病因分为“病窦综合征（SSS）”组38例及“房室传导阻滞（AVB）”组41例。所有患者均为DDD起搏模式，植入时默认AV间期PV/AV为 150/170 ms（5286型）及150/200 ms（5816、5826型）。植入 2个月后，AV 间期设为PV/AV 325/350 ms；植入4个月后，打开自动自主传导搜索功能（5286型）及VIPTM功能（5816、5826型），PV/AV按照5286型起搏器固定参数设置，即每间隔5 min搜索3个心动周期，并设置搜索时间120 ms。每次随访时记录心室起搏比例，以秩和检验比较不同设置对起搏比例的影响。结果 SSS组一例患者因持续性心房颤动终止研究。两组患者默认设置、最长AV间期设置及自主传导搜索设置时起搏比例中位数分别为37%、3%、5%（SSS组），83%、50%、54%（AVB组），三种设置间差异具有统计学意义（P＜0.05），SSS组差异更显著。结论 通过延长AV间期可减少右室起搏，但对起搏器治疗患者，首先推荐个体化设置。

起搏； 比例； 右心室； 房室间期

多个研究显示，对接受起搏器治疗的患者，不管是否存在传导系统异常，不必要的右室起搏，均可能增加心脏疾病的发生[1-4]。同时PR间期过长或过短，也会造成房室不同步，导致心房、心室泵血功能下降[5-8]。因而当起搏治疗时，如果一味延长AV间期，也会引起类似起搏器综合征的不良后果[9-11]。目前已有研究[2,12,13]报道，通过起搏算法的优化设置，可以减少右室起搏，但如何设置参数，特别是AV间期尚不明确。本研究通过研究不同AV间期对右室起搏比例的影响，进一步探讨如何进行AV间期的优化。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年9月至2015年12月，在我院因“病窦综合征（SSS）”及“Ⅱ度、Ⅲ度、高度房室传导阻滞（AVB）”接受双腔起搏器植入的患者。所有患者均排除心肌炎、电解质紊乱等可逆性因素，且符合中国起搏器植入指南指征。结合文献，排除以下患者：符合起搏器植入指征，但合并可能影响长期预后的疾病，如各种中重度心瓣膜病、各种心肌病、冠心病、严重肾功能不全、脑卒中、肿瘤等[1]。随防过程中如出现持续性房颤及持续时间长于24 h的阵发性房颤，亦排除。无黑蒙、晕厥等临床症状，或临床评价发生晕厥、猝死可能性小的病窦综合征、高度房室传导阻滞均行动态心电图确诊。临床评估有晕厥或猝死风险的病窦综合征、高度及完全性房室传导阻滞者行临时起搏，不常规接受动态心电图检查。临床评估工作由具有多年起搏器植入经验的医生进行。所有入选患者签署知情同意书。

1.2 植入方法 所有患者在局麻下经腋静脉或锁骨下静脉植入双腔起搏器。全部患者采用主动起搏电极导线（ST.J 1088T或2088T），心房电极导线长52 cm，心室电极导线长58 cm。由于本研究对起搏部位无特殊要求，故由有经验的术者根据实际情况，将心房电极定位于右心房心耳、前壁或间隔，心室电极定位于右室心尖部或右室间隔部。

起搏器均为圣犹达公司生产，根据患者意愿，选择具有自动自主传导搜索功能（automatic intrinsic conduction searching，AICS）的 IdentityTMADx XL 5286型起搏器或具有心室自主优先功能（ventricular intrinsic preference，VIPTM） 的 VictoryTMXL DR 5816和ZephyrTMXL DR 5826型起搏器。

1.3 分组与研究方法 所有患者根据术前诊断分为病窦综合征（SSS）组38例及房室传导阻滞（AVB）组41例。所有患者植入时默认设置：起搏模式为DDD；基本频率60次/min；最大跟踪频率为110次/min（5286型） 及 130次/min（5816、5826型）；AV 间期 PV/AV 为 150/170 ms（5816、5286型）及 150/200 ms（5816、5826型）；植入 2个月后，进行起搏器测试与程控。记录心室起搏比例、PMT发作次数，AV延迟时间设为起搏器可允许的最大值PV/AV 325/350 ms。植入4个月后，再次进行上述测试和程控，打开自动自主传导搜索功能（5286型） 及 VIPTM功能（5816、5826型），PV/AV 按照5286型起搏器固定参数设置，即每间隔5 min搜索3个心动周期，并设置搜索时间120 ms。植入6个月后进行末次随访和测试。比较不同模式对起搏比例的影响。

1.4 统计学方法 使用STATA 11.0统计软件进行分析。起搏比例资料采用±s及中位数（median，M）表示，因其为非正态分布，各种起搏模式间的两两比较采用配对秩和检验，三组之间比较采用多样本比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 本研究共入选病窦综合征患者38例，房室传导阻滞患者41例，除1例病窦综合征患者出现持续性房颤，其余所有患者均完成3次随访。AVB组中入院诊断为Ⅱ度AVB 15例、Ⅲ度AVB 4例、高度AVB 22例。所有患者感知振幅、阈值、阻抗等参数均在正常值范围，研究对象基线情况比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 三种AV模式心室起搏比较 SSS组及AVB组中三种AV间期模式间，用两两配对秩和检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）。三种模式间用多样本秩和检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。提示自主传导搜索及最长AV间期设置均能降低起搏比例，而最长AV间期设置降低起搏比例更显著。SSS组心室起搏比例下降幅度更大。

表1 两组患者基线情况比较（±s，例）

表1 两组患者基线情况比较（±s，例）

右房电极位置 右室电极位置心耳 前壁 间隔 心尖部 间隔部SSS 组 38 62.8±12.5 21 8 21 9 5 33 AVB 组 41 67.4±18.7 23 7 20 14 3 38组别 例数 年龄（岁） 男性

表2 三种AV间期模式心室起搏比例（M，±s）

表2 三种AV间期模式心室起搏比例（M，±s）

组别 默认AV间期最长AV间期自主传导搜索 χ2值 P值SSS组 37（38.0±21.1）3（5.7±4.1） 66.834 0.000 5（4.4±4.2）AVB组 83（76.6±19.1）50（54.5±24.9）54（56.9±23.8） 20.198 0.000

3 讨论

众所周知，良好的房室同步除了要求心房心室之间保持正常的前后顺序，还要在二者间有一良好的时间间期。因而，如何设置AV间期以鼓励自身房室传导，并减少右室起搏，同时减少过长的AV间期，便成为起搏治疗中的一项重要内容。

AV间期主动搜索功能都是基于AV延迟，并通过鼓励自身传导发挥作用[13]。5816及5826型起搏器VIPTM功能可设置为固定间隔时间（30 s至3 0 min）内，在设定的PV/AV基础上延长50~200 ms，搜索1~3次心动周期。如满足一定条件，即以延长的AV间期进行起搏。5286型起搏器自动主动搜索功能原理和前者类似，但可选择参数相对较少，固定为每间隔5 min搜索3个心动周期，并可在10~120 ms范围内设置搜索时间。由于患者经济条件所限，本研究选用了价格不同但都具有主动搜索AV间期功能的两款起搏器，保证了入选患者的数量，同时又保证了起搏参数的一致性。

本研究发现，自动搜索功能与最长PV/AV设置均能减少右室起搏比例。但在减少右室起搏方面劣于最长PV/AV设置，这是因为最长的PV/AV间期必然导致最少的右室起搏。但这并不说明自动搜索功能是无意义的。相对于最长PV/AV间期，自动搜索功能更主要的益处在于避免过长的PR间期，从而保护心脏功能。研究已经证实，长期过长的PV/AV常引起PR间期过度延长综合征，表现为心悸、气短、活动耐量下降等症状，长期存在可能引起左房、左室扩大及心功能不全[5-8]。实践中，长AV间期起搏的好处亦未得到明确证实[10]，因而基于伦理原因，本研究未做这方面的比较。

以往针对房室传导阻滞的研究[12]并不多见。本研究发现，对房室传导阻滞的患者，自动搜索功能也能降低右室起搏比例。甚至部分入院时及住院期间呈完全房室传导阻滞的患者，在其后的随访时，亦发现存在不同程度的房室传导。因而即使对于植入前诊断为“完全性房室传导阻滞”的患者，自动搜索功能也是适合的。

那么，是否所有患者都能通过自动搜索功能获益？研究发现，长期右室起搏的危害因人而异，并非所有起搏依赖的患者均出现心功能下降。国内研究[14]发现，起搏器依赖者的术前QRS波时限与心功能恶化有关，并能预测术后的心功能下降。一项以长期右室起搏患者为研究对象的病例研究发现，最少右室起搏虽然减少了右室起搏，但房颤事件、心血管住院率及心血管死亡率等临床事件均未减少[15]。对于这些患者，在设置AV时限时，并不一定要以是否减少右室起搏作为参考因素。

因而，虽然延长AV间期可以减少右室起搏，但对起搏器治疗患者，首先推荐个体化设置。如不能做到个体化设置，对于PR间期正常或接近正常的，应当植入具有自动搜索功能的起搏器，或设置较长AV时限，并在随访中注意AV间期是否过长。对于PR间期较长的或耐受高起搏比例的患者，如何设置AV间期需要进一步研究。

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Effect on percentage of right ventricular pacing with different AV dalai

WU Chun-hua＊，DING Hong，CHEN Zhen，et al.＊Department of Electrocardiography，Taixing People′s Hospital，Taixing 225400，China

CHEN Zhen，E-mail：ablation@126.com

ObjectiveSeveral studies have shown that not only unnecessary right ventricular pacing but also inappropriate AV delay could have detrimental effects on heart function.The purpose of this study was to compare the percentage of right ventricular pacing of different AV delay in sick sinus syndrome（SSS）and Mobitz typeⅡ or complete atrioventricular block（AVB），and to study how to set AV delay individually.MethodsPatients who accepted dual chamber pacemaker implantation，were divided into SSS or AVB group from September 2012 to December 2015.All of these pacemakers could work with Automatic Intrinsic Conduction Searching（AICS）or Ventricular Intrinsic Preference（VIP）.AV delay was changed and the percentage of right ventricular pacing（VP%）was recorded every two months after implantation.The AV delay for atrial paced/sensed events was 150/170 ms（5286）or 150/200 ms（5816 and 5826）at baseline respectively.After two months，it was extension to maximum delay with 325/350 ms，and was working for two months since that time.After another two months，the pacemakers worked with AICS or VIP.AICS and VIP were set to search automatically for intrinsic R-wave conduction every 5 minutes for 3 cycles，with another 120ms added to the baseline AV delay.The VP%s with each AV delay was compared.Results79 patients were included this study.38 of them were diagnosed SSS，and 41 were in AVB group.1 patient in SSS group was excluded because of permanent atrial fibrillation was occurred.In SSS group，medians ofVP%at 2nd，4th and 6th month were 37%，3%and 5%respectively.While in AVB group，the medians were 83%，50%and 54%.Maximum delay and AICS/VIP reduced VP%significantly in both groups（P＜0.05），and the VP%with maximum delay was lesser than that with AICS/VIP（P＜0.05）.Compared to AVB group，VP%in SSS group was reduced more significantly.ConclusionVP%can be reduced by longer AV delay.The AV delay should be set individually.It is recommended to implant the pacemakers with AICS/VIP.But it needs more studies to evaluate how to set the AV delay individually.

Pace； Percentage； Right ventricular； AV delay

陈震，E-mail：ablation@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．016

R541.7

A

1672-5301（2017）02-0156-04

2016-07-03）