病例讨论

右冠状动脉起源于左冠状动脉前降支伴主动脉窦瘤破裂一例

1 病例资料

患者男性，55岁，以“活动后乏力、气短4月，加重1天”于2016年4月1日住院治疗。既往无高血压、糖尿病、传染病及先天性心脏病病史。入院后查体：体温36.6℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压109/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），指尖血氧饱和度98%，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心浊音界无扩大，心率82次/min，节律规整，胸骨左缘3～4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，大致正常；心肌酶检查正常；心脏彩超提示：主动脉窦瘤破裂，室间隔缺损，二尖瓣返流面积4.0 cm2，三尖瓣返流面积2.0 cm2，主动脉瓣返流面积1.5 cm2。由于患者年龄大且二尖瓣轻度关闭不全，不除外冠状动脉粥样性心脏病，于2016年4月5日行冠脉造影术。冠脉造影虽未见冠脉狭窄，但发现右冠状动脉起源于左冠状动脉前降支近中段（图1、2），于2016年4月15日在插管全麻下行主动脉窦瘤破裂修补术及室间隔缺损修补术。术后经胸心脏彩超提示室间隔分流水平消失，无残余漏。术后15 d痊愈出院。

图1 于冠脉造影右前斜位可见右冠状动脉起始于前降支近段并向右心室方向走行

2 讨论

图2 于冠脉造影左前斜位见左冠状的前降支近段发出一支血管向右心室方向走行

冠状动脉起源异常是指冠状动脉开口的位置发生异常，是先天性的冠状动脉解剖上的变异，临床上较少见，一般是由于在胚胎时期冠状动脉的异常发育或是未发育完全而造成的。最新研究中，Pursnani等[1]根据CT冠状动脉成像结果将冠状动脉起源异常分为下列几种：左主干缺如、异常开口于主动脉窦外、异常开口于不适宜的冠窦及单一冠状动脉。最常见的冠脉异常类型是回旋支和前降支独立开口于左冠窦；其次是回旋支作为一个分支起源于右冠状动脉或独立开口于右冠窦。

本病例右冠状动脉发自左冠状动脉前降支近中段，属于单一冠状动脉类型，即从一个单一的冠状动脉开口发出多支冠状动脉为整个心脏供血[2]。在临床上此类型的冠脉起源异常比较罕见。Yurtdas等[3]总结了2012年以前报道的冠状动脉起源异常的病例，通过冠状动脉造影发现右冠状动脉起源于左前降支变异发生率为0.024%～0.066%，属于罕见变异，截至目前在PubMed报道的病例不到30例，其中右冠状动脉起源部位在前降支近中段为主，远段未见报道。

在临床上常用的检测冠脉起源异常的方式有冠脉造影、冠脉CTA、MRI及心脏彩超。尽管多排CT及MRI都可以发现冠脉起源异常，但是冠脉起源异常多是在冠脉造影中偶然发现的[4]。

冠脉造影：冠脉造影不仅是冠心病确诊的金标准，而且是诊断冠状动脉开口起源异常或走行异常最明确的方法，可同时检出对心肌灌注存在潜在危险性的畸形[5]。目前冠状动脉造影技术主要受限于它的侵入性。但随着冠心病的发病率逐渐增高，冠脉造影在诊断冠心病及排除一些与冠心病相关的瓣膜病中比较常用。本例在右冠脉常规造影时未发现右冠脉开口，遂进行左冠脉造影，发现右冠脉起源于左冠脉前降支。因此，在行冠脉造影时，如果在常规冠脉开口区域未发现冠脉时，除考虑到冠脉闭塞的可能外，还应想到冠脉起源异常。

超声心动图：经胸超声心动图检查可以识别大多数有临床意义的冠状动脉变异。其优点是可以广泛使用、不会暴露于放射性物质、可描述近端冠状动脉解剖[6]。本例术前虽行心脏彩超，但未发现冠脉起源异常。有报道[7]，6%～10%的经胸超声心动图检查，无法清晰描绘双侧冠状动脉起源，而且心脏彩超受体位、肥胖、呼吸及医生技术等多因素的影响，因此心脏彩超在诊断冠脉起源异常上敏感度并不够，可以作为一种辅助检查手段。

MRI：MRI可以避免放射性物质和过敏性造影剂的使用，并且可以提供优质的成像。在判断冠状动脉起源方面，MRI优于常规血管造影，尤其是检查有先天性缺陷的患者[8]。但在我国MRI并不作为诊断冠脉起源异常及冠心病的常规检查手段。由于我国MRI冠脉成像的局限性，本病例未行冠脉MRI检查。

我国目前临床上更倾向于通过冠脉CTA评价冠状动脉变异，因为冠脉CTA可以提供较好的空间和时间分辨率，可以精确地评价冠状动脉变异的解剖结构，了解冠状动脉起源及走行[9]。2010年，美国心脏病学院和美国心脏协会发布了成人先天性心脏病治疗指南，推荐冠状动脉CTA或磁共振血管成像为检查异常起源冠状动脉变异的Ⅰ类选择[10]。

虽然冠状动脉变异和先天性冠脉发育异常有关，大多数患者并没有临床症状[11]。但在冠状动脉变异中冠状动脉起源于肺动脉、起源于对侧的冠状动脉窦以及单一冠状动脉，被认为在临床上具有潜在的危险性。而且近年来陆续报道其可能导致心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常，甚至心性猝死。很多猝死的报道又都提到与运动员竞技比赛有关，因此筛选竞技项目运动员应除外具有潜在危险性的冠状动脉异常者。人们提出了冠状动脉变异患者心肌缺血及猝死的相关发生机制：①由于其较长距离的血管内皮损伤或缺血引起异常冠状动脉痉挛；②异常血管较小的角度；③异常冠脉血管狭窄；④异常冠脉在心脏表面的走行，比如心肌桥现象；⑤异常冠脉走行于主动脉与肺动脉干之间[3]。

对于心外科医师而言，熟悉血管走行，可以避免在手术中误伤起源异常的冠状动脉。有学者认为，当出现以下几种情况时可考虑手术治疗：①患者有心肌缺血的症状和体征，如心绞痛、心肌梗死、心电图心肌缺血性ST-T改变；②发现冠状动脉近端有明显的机械性和（或）像心肌桥样受压现象；③MRI确定畸形冠状动脉血管走行于主动脉与肺动脉间隔。目前的手术方法主要是冠状动脉旁路移植术。本例患者为中年男性，冠脉虽起源异常，但冠脉造影并未发现冠脉狭窄，因此并未行冠脉旁路移植术。

对于心脏介入医师而言，熟悉血管走行、了解冠脉优势及掌握正常冠脉解剖变异及开口变异，可以指导介入治疗的决策，避免在手术中误伤起源异常的冠状动脉。冠状动脉造影时有将起源异常动脉误判为完全闭塞或缺如的可能，如“缺失”血管供血区域无侧支或其他血管分布，应考虑可能为冠脉起源异常[12]。充分了解冠状动脉起源异常，既有利于冠脉造影的顺利进行，又能减少误诊率，且能帮助选择合理的介入器材，提高介入治疗的成功率。

虽然近年来冠状动脉起源异常更容易引起动脉粥样硬化的观点被提出[13]，但冠状动脉起源异常与冠状动脉粥样硬化之间的关系目前尚存在争议。既往Garg等和Ayalp等研究中未发现冠状动脉起源异常与冠状动脉粥样硬化间存在相关性。有些学者则认为，异常起源的冠状动脉起始段易发生狭窄，可能机制为血管受到主动脉、肺动脉的长期挤压或在贴绕主肺动脉前行转折处受到血流反复冲击造成血管内皮的损伤，加速了动脉粥样硬化的发生[14]。范琰等[15]的研究中，在2031例冠脉造影检出的46例冠脉起源异常的患者中，80.4%起源异常的冠状动脉患者存在冠状动脉粥样硬化，37.0%患者冠状动脉粥样硬化性狭窄累及起源异常的冠状动脉，其中9例狭窄发生于起始段，提示老年患者起源异常的冠状动脉尤其是起始段存在动脉粥样硬化的易感性。考虑到冠脉异常患者数量有限，冠状动脉起源异常与冠状动脉粥样硬化之间的关系还需进一步研究。

综上所述，冠状动脉起源异常在临床上较为少见，大多数并不引起严重的临床症状，常常无需治疗，只有极少数需要外科手术治疗。但对于一些中老年心脏病患者，术前需常规行冠脉造影，判断有无冠脉狭窄及起源异常，从而决定是否需要冠脉旁路移植术，以及防止在心脏手术中损伤异常起源的冠脉。

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［15］范琰，刘梅林，祁芸芸，等.老年人冠状动脉起源异常研究.中华老年医学杂志，2011，30：188-191.

Right coronary artery originated from the left anterior descending artery with aortic sinus aneurysm rupture in 1 case

张东 张春鹏 刘顺顺 高迪 马春野

右冠状动脉； 起源； 前降支

Right coronary artery； Origin； Left anterior descending artery

13000 吉林省长春市，吉林大学第一医院心外科（张东、高迪、马春野），心血管内科（张春鹏），麻醉科（刘顺顺）

马春野，E-mail：865916722@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．026

R654.2

B

1672-5301（2017）02-0190-03

2016-08-06）