陈述

作者单位：721008 陕西省宝鸡市，宝鸡市中心医院胸心外科

临床研究

急性主动脉夹层腔内修复覆盖左锁骨下动脉的疗效观察

陈述

作者单位：721008 陕西省宝鸡市，宝鸡市中心医院胸心外科

目的 探讨急性主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）中覆盖左锁骨下动脉（LSA）的安全性。方法

回顾性分析我院心血管外科2010年1月至2016年6月99例行急性主动脉夹层腔内修复术患者资料，其中LSA未封堵53例、部分封堵19例、完全封堵27例。分析比较LSA封堵与未封堵及完全封堵患者围手术期脑卒中及截瘫发生率；随访患者术后远期左上肢缺血症状及脑卒中发生率。结果 所有患者住院期间均无左上肢缺血性疼痛；3例（3%）术后发生短暂性脑缺血发作及一过性黑朦，其中2例（2%）LSA未封堵、1例（1%）LSA封堵；围手术期无截瘫病例。平均随访37.7（2~73）个月，随访结果及统计分析显示，LSA封堵可能增加中期脑卒中发生率，患者双上肢血压差及左上肢缺血症状有差异。结论 LSA封堵不增加TEVAR术围手术期脑卒中及截瘫风险，可能增加术后远期脑卒中风险。为缓解左上肢远期缺血症状，可能需要择期行LSA血运重建。

主动脉； 锁骨下动脉； 脑卒中； 缺血

随着对急性主动脉夹层的认识及CT等检查设备的普及，主动脉夹层的检出率有逐年上升的趋势[1]。主动脉夹层病情凶险，发病后48 h的死亡率接近50%[2,3]。国内20余年的临床实践表明，针对急性主动脉夹层，主动脉腔内修复术（TEVAR）可以取得与传统开放手术一样的近远期疗效[4]。充分的近端及远端锚定是TEVAR技术成功的关键，通过部分或全部封闭左锁骨下动脉（LSA），可以延长近端锚定区，减少复合手术。本回顾性研究主要评估急性主动脉夹层TEVAR术覆盖LSA的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2016年6月，我院心血管外科共对发病14 d以内的急性主动脉夹层患者进行99例主动脉腔内修复术，其中男性75例、女性 24 例，平均年龄 55.3（30～77）岁；合并高血压56例（56.6%）、糖尿病14例（14.1%）、冠心病21例（21.2%）、慢性肾功能不全 3例（3.0%）、术前下肢缺血73例（73.7%）。所有患者术前经CTA确诊为B型主动脉夹层，术中经DSA证实病变及主动脉内膜破口位置。

1.2 手术方案及植入物选择 所有手术均采用局部麻醉在DSA手术间完成。术中先造影确认主动脉弓形态及主动脉内膜第一破裂口距离左锁骨下动脉距离，锚定区＞15 mm则一般不覆盖LSA（2例因Ⅲ型主动脉弓覆盖LSA）。如＜15 mm，评估双侧颈总动脉、双侧椎动脉及大脑Willis环血流情况，明确LSA血流回路代偿良好的情况下根据主动脉弓形态、胸主动脉瘤体、LSA与左颈总动脉开口间距离等情况，选择部分或全部覆盖LSA。所有病例均选用Medtronic Valiant Captivia覆膜支架植入。

1.3 围手术期监测 由主管医师在术后第1、3、7日每日9:00测量双上肢血压3次，观察并记录神经系统并发症、左上肢缺血发生情况。本研究采用自身双上肢血压差（收缩压）值，有效避免偏倚的发生；采用左上肢收缩压绝对值比较，说明低收缩压与左上肢缺血性症状的关联性。

1.4 随访 术后1、3、6、12个月由主管医师电话通知患者返院复诊，安排复查大动脉CTA及颈部血管超声，并由心血管外科门诊医师测量上肢血压，记录神经系统并发症情况，重点了解左上肢缺血症状如感觉麻木、发凉，活动后乏力和静息痛等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18．0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，行t检验或One Way ANOVA检验；计数资料采用百分率表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 术中所见全部病例脑Willis环基本完整。完全封堵组中11例左侧优势椎动脉，10例右侧优势，余为双侧基本对称。部分封堵组中8例左侧优势，3例右侧优势，余为双侧基本对称。未封堵组中23例左侧优势，13例右侧优势，余为双侧基本对称。

所有患者的主动脉夹层均完全隔绝，无Ⅰ型及Ⅲ型内漏，技术成功率100%。LSA完全封堵27例，部分封堵19例，未封堵46例。

2.2 围手术期情况 所有患者住院期间无左上肢缺血性疼痛；3例（3%）术后发生短暂性脑缺血发作及一过性黑曚，其中2例（2%）LSA未封堵，1例（1%）LSA封堵；围手术期无截瘫病例。

完全封堵组双上肢血压差及左上肢收缩压平均值在术后第1、3、7天比较未见统计学差异（P>0.05），见表 1。

表1 LSA完全封堵组围手术期双上肢血压差及左上肢收缩压平均值（±s，mm Hg）

表1 LSA完全封堵组围手术期双上肢血压差及左上肢收缩压平均值（±s，mm Hg）

时间 双上肢血压差 左上肢收缩压术后第 1 日 47.52±13.43 73.04±15.72术后第 3 日 44.70±17.68 70.48±11.69术后第 7 日 40.00±11.12 65.89±8.54

完全覆盖、部分覆盖及未覆盖LSA患者双上肢血压差有统计学差异（P＜0.05），见表2。因部分封堵组中未再细分封堵程度，故未与其他组进行统计学检验。

表2 术后第1天不同组别双上肢血压差（±s，mm Hg）

表2 术后第1天不同组别双上肢血压差（±s，mm Hg）

组别 例数完全覆盖组 27部分覆盖组 19未覆盖组 46双上肢血压差47.52±13.43 11.93±14.75 2.44±5.01

2.3 随访情况 1例患者在术后2周发生Ⅰ型内漏，放弃复合手术治疗后于术后2个月死亡。随访期间无左上肢缺血及脑卒中发生。

LSA完全覆盖组新发脑卒中4例，发生率11%（3/27），发病患者平均年龄为67.3岁，请神经内科会诊后发现脑卒中影像学或体征定位均位于大脑左半球。其余组未发生脑卒中。未覆盖组及部分覆盖组未发生左上肢缺血症状，部分封堵组中颈部血管彩色多普勒显示左椎动脉均为正向血流。

完全覆盖组随访至12个月，双上肢血压差无统计学意义的改变（P＞0.05），见表3。完全覆盖组在随访中有19例报告有不同程度的左上肢缺血表现，主要为感觉麻木、发凉、活动后乏力或静息痛等，有3例出现静息痛，年龄分别为54、62、75岁。

表3 LSA完全覆盖组术后随访双上肢血压差情况（±s，mm Hg）

表3 LSA完全覆盖组术后随访双上肢血压差情况（±s，mm Hg）

时间 双上肢血压差术后1个月 39.41±15.22术后3个月 41.07±11.07术后6个月 42.74±11.87术后12个月 40.30±11.82

3 讨论

3.1 覆盖LSA的原因 传统的主动脉内移植物设计要求锚定区需＞15 mm才能保证近端的足够贴覆，进而减少Ⅰ型内漏的发生。针对锚定区不足，可以采用覆盖LSA、LSA“烟囱”、弓部分支支架技术、主动脉原位开窗技术等解决锚定区不足并保持LSA血运。禹纪红等[5]认为，覆盖LSA对近端锚定区不足时，直接覆盖左锁骨下动脉开口以延长锚定区是可行的，特别是部分覆盖LSA开口更为安全。除覆盖LSA外，其余技术难度明显增加且手术例数较少。即使锚定区＞15 mm，也可能因技术原因、Ⅲ型主动脉弓、胸主动脉瘤内径等因素，需要部分或完全覆盖LSA。

3.2 覆盖LSA不增加围手术期脑卒中及截瘫风险

Rizvi等[6]早期的一项Meta分析发现，TEVAR封堵左锁骨下动脉造成6%的上肢缺血、4%的脊髓缺血、2%的椎基底动脉缺血/局部缺血、2%的前循环脑梗死及6%的死亡率。随后Maldonado等[7]对10年间1189例患者的回顾分析表明，覆盖LSA不会引起明显的脑卒中事件及上肢缺血。椎动脉系统作为大脑后循环，提供10%～15%的脑血流量，故而覆盖一侧锁骨下动脉可能对脑血流量的影响不超过10%。Ullery等[8]的研究认为，TEVAR围手术期脑梗死病例的前后循环流量并没有明显差异，并且病变类型为栓塞性而不是缺血性卒中，因而推测覆盖LSA引起的脑循环血流改变不是脑卒中的主要原因。按常规在释放覆膜支架时需要使用药物降低患者的收缩压至 90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），虽然持续的时间较短，且理论上患者的脑血流屏障可以通过自身调节保证足够流量，但是否会增加脑卒中概率，需要更大样本的随机对照研究。

我们也注意到有文献提及手术操作可能增加脑卒中风险[9]。当主动脉弓部存在明显的动脉粥样硬化斑块，Ⅲ型主动脉弓，导丝、导管操作不规范等危险因素，均可能导致术中主动脉壁粥样斑块脱落引起脑卒中[10]。

本研究无截瘫病例。椎动脉作为脊髓前动脉上半部分的重要血供来源，对LSA的封堵可能会影响脊髓血管的侧支循环，对于需覆盖长段胸主动脉的病例处理时应谨慎。对有明显冠心病病史，可能需要做冠状动脉旁路移植手术的患者，封堵LSA可能影响左侧胸廓内动脉血供，也需要谨慎评估。

3.3 LSA与脑卒中的关系 中期随访表明，覆盖LSA可能增加脑卒中风险。本组患者的平均年龄为55.3岁，与国外报道的主动脉夹层疾病谱相比明显年轻。随访中LSA完全覆盖组新发脑卒中发生率为11%（3/27），较国外报道的3%高，发病患者平均年龄为67.3岁。统计上的高发病率可能与样本量小有关，也可能与卒中患者的平均年龄较大及基础疾病相关。

舒畅等[11]的研究表明，既往脑梗死及年龄＞70岁是远期再发脑梗的危险因素，提出覆盖LSA不增加远期脑梗死风险。值得注意的是，LSA完全覆盖组中发生脑卒中患者的CTA均显示左侧椎动脉-脑Willis环左半部有新发的粥样硬化斑块形成，且脑卒中影像学或体征定位均位于大脑左半球。目前已有研究表明，血管内湍流或血管迂曲引起的血流剪切力是造成动脉粥样硬化的可能因素，是否左椎动脉逆向血流会增加动脉内膜斑块形成的机会，需要更多的研究揭示。

3.4 完全覆盖LSA可能影响患者生活质量 Contrella等[12]对98例TEVAR术覆盖左锁骨下动脉患者随访发现，未血运重建组39%患者发生左上肢缺血症状；Zhang等[13]研究表明此比例为46．2%。完全覆盖LSA后患者双上肢收缩压差多在40 mm Hg左右，这与Si等[14]的报道一致，但未见所报道的“在随访期间左上肢血压会增高”的现象。在平均37.7个月的随访中，LSA完全覆盖组患者的双上肢血压差值改变无统计学差异，提示仅依靠LSA的回路供血是不足的，多次CTA检查也未见明显的肋间动脉侧支循环形成。完全覆盖组的左上肢肱动脉收缩压的绝对值也较低，组中70%（19/27）的患者曾出现左上肢感觉冰凉、活动后乏力等症状，比例较国外报道略高，发病平均年龄51.7岁。3例（3/27）因静息痛就诊，平均年龄为 63.7（54、75、62）岁，CTA检查发现右侧颈总动脉-右颈内动脉-脑Willis环-左椎动脉旁路有多发性动脉粥样硬化斑块形成且较前进展，平均左肱动脉收缩压为51 mm Hg。

国外长期随访资料[7,15]认为，LSA的覆盖对左上肢功能及生活并没有明显影响。考虑由于国内主动脉夹层的疾病谱不同，主动脉夹层的发病年龄比国外要低10～15岁，更多的患者术后仍需要参加必要的劳动，故左上肢的活动后缺血有需要继续治疗的必要。Bi等[16]从随访病例的上肢缺血性静息痛脑卒中时间、内漏发生情况等方面说明LSA有重建必要。陈忠等[17]认为，选择性或延迟性的左锁骨下动脉重建似乎对患者来说更加有益。

本组回顾性研究表明，TEVAR手术覆盖LSA并不引起围手术期脑卒中的风险升高，但可能对中远期脑卒中的发生率有影响。在特定环境下，完全覆盖LSA可能引起患者的工作及活动能力下降，进而影响患者的生活质量，因而需要对患者进行有选择的血运重建。我们需要长期随访更大样本的完全覆盖组病例，评估术后LSA血运重建是否更有利。

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Curative effect observation of left subclavian artery coverage during thoracic endovascularaortic repair of acute aortic dissection

CHEN Shu.Department of Interventional Therapy，Baoji Municipal Central Hospital，Baoji 721008，China

ObjectiveTo evaluate the safety of covering the left subclavian artery（LSA）in the endovascular repair of acute aortic dissection（TEVAR）.MethodsRetrospective analyses were conducted on 99 cases of acute aortic dissection in patients undergoing endovascular repair during January 2010 to June 2016 in our hospital，in which cases，LSA without plugging were 53 cases，partial closure were 19 cases，blocking were 27 cases.Analysis and comparison the performance of stroke and the incidence of paraplegia between each group in perioperative period，and following up long-term postoperative of patients with left upper limb ischemia symptoms and the incidence of stroke.ResultsDuring the period of hospitalization all patients were free of left upper limb ischemic pain；3 cases（3%）occurred in TIA and a black haze after surgery，including 2 cases（2%）without plugging and 1 case（1%）of LSA blocking;none perioperative paraplegia.Mean follow-up were 37.7 months（2-73）.The results were analyzed for statistical significance，which showed that LSA blocking may increase the incidence of stroke in mid-term follow-up，and upper limb blood pressure and left upper limb ischemia symptoms were different.ConclusionLSA Blocking in TEVAR does not increase stroke risk and paraplegia in perioperation period，may increase the long-term risk of stroke after operation.For alleviating the lack blood symptoms of left upper limb in long-term.It should to be scheduled for LSA revascularization.

Aorta； Left subclavian artery； Cerebral apoplexy； Ischemia

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．012

R654.2

B

1672-5301（2017）03-0237-04

2016-08-31）