吴丽映 陈海生 张雄 邹增晓 刘盛华 李彬

作者单位：510000 广东省广州市，武警广东省总队医院心脏外科

临床研究

10公斤以下婴幼儿经胸室间隔缺损封堵术

吴丽映 陈海生 张雄 邹增晓 刘盛华 李彬

作者单位：510000 广东省广州市，武警广东省总队医院心脏外科

目的 总结43例10 kg以下婴幼儿经胸室间隔缺损（VSD）封堵术的经验。方法 食管超声引导下，经胸骨下段小切口1.5 cm，切开皮肤、胸骨下段及心包，在右心室表面定点，穿刺置入导丝，经VSD送入输送鞘及对称型封堵器封堵VSD。结果 本组无死亡，无Ⅲ度传导阻滞，手术时间［（75.5±14.1）min比（136.0±31.4）min］、术后呼吸机辅助时间［（270.1±88.9）min 比（773.8±515.4）min］、术后引流量［（61.5±19.7）ml比（110.6±36.0）ml］、术后住院时间［（9.2±2.2）d 比（10.9±3.0）d］及输血率低于同期体外循环心内直视修补手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 经胸小切口封堵术治疗10 kg以下膜周部室间隔缺损婴幼儿，能减少体外循环带来的风险，创伤小、出血少、恢复快、切口小而美观。

微创外科； 封堵； 室间隔缺损； 婴幼儿； 食管超声

2014年8月至2016年5月，我院食管超声下经胸小切口介入封堵术治疗43例10 kg以下先心病膜周部室间隔缺损患儿，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例患儿中男婴25例、女婴 18 例，年龄 5～22（12.5±4.2）个月，体质量 4.5～10（7.8±1.5）kg，室缺直径 4～10（6.5±1.9）mm。本组患儿均根据病史、体征、心电图、心脏彩超及胸部X线片等确诊，术前均无重度肺动脉高压及右向左分流，无高度房室传导阻滞，术前超声心动图检查示膜周部VSD缺损口上缘距离主动脉右冠瓣＞2 mm无主动脉瓣右冠瓣脱垂，不合并主动脉瓣、二尖瓣返流，无三尖瓣中度关闭不全；术前合并反复上呼吸道或肺部感染的患儿26例。与同期30例行体外循环直视下修补手术的患儿比较，年龄、体质量、性别、超声测量VSD破口直径等均未见统计学差异。

1.2 手术方法 本组患儿全麻后取仰卧位，胸骨下端剑突处胸骨正中做1.5 cm切口，剪开胸骨及心包，悬吊心包，肝素化后TEE引导下在右心室面定位及做荷包，将穿刺针于荷包内垂直刺入右心室，针芯退出，放置导丝，沿导丝置入扩张鞘管于右心室内，在TEE引导下将导丝头端从右心室经室间隔缺损入左室，沿导丝置入鞘管至左心室，退出导丝，将封堵器（在封堵器右室伞端缝上一根4-0 prolene缝线，缝线尾端拉出至输送鞘外作为保险线）及推送钢丝送入运送鞘管，TEE引导下将封堵器经鞘管送入左心室腔内并缓慢释放左室面伞盘，稍回撤，贴紧室间隔后于右心室腔内释放右心室面伞盘，检测封堵器是否牢固，调整食管探头的角度及深度，观察心脏多个切面检查是否有残余分流及各瓣膜是否返流，待封堵器位置及形态都满意后释放封堵器并撤除输送装置，打结荷包缝线，剪断保险线的一头，将缝线从另一头缓慢拉出，以等量鱼精蛋白中和肝素，常规放置1根小号引流管接负压球予以心包引流，逐层止血关胸，缝合皮肤切口。

所选用室间隔缺损封堵器为先健科技（深圳）有限公司生产，封堵器大小为5～12 mm。选择封堵器型号要根据封堵器的腰部直径比VSD缺损直径大1～2 mm，VSD缺损直径主要由食管超声经心脏多切面反复测量所得。

2 结果

本组无死亡病例，其中有2例患儿释放封堵器主动脉瓣有少量返流后改体外循环下修补术。所有患者术后未影响主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣，无残余分流，无左、右心室流出道梗阻，无完全性房室传导阻滞发生；2例患儿术后出现不完全性右束支传导阻滞。术后手术时间、呼吸机辅助时间、引流量、住院天数及输血量经胸封堵组明显少于同期直视修补手术组，差异有统计学意义（P＜0.05，0.01）。两组术后ICU监护时间对比未见统计学差异（P＞0.05）。见表 1。

术后随访2～21个月，平均随访15个月，不完全性右束支传导阻滞的患者术后半年复查已恢复，所有患者未出现新的传导阻滞或心律失常，未出现新的三尖瓣和主动脉瓣返流，无血栓和溶血，无封堵器移位现象。

3 讨论

近年来，先天性心脏病的治疗由传统的外科手术发展为手术、介入和镶嵌治疗等多种治疗方式相结合。对于室间隔缺损的治疗，传统的开胸直视体外循环下修补手术仍是目前主要治疗方法，除了无血流动力学意义的小VSD及合并艾森曼格综合征的大VSD外，大多数的VSD均可手术修补。但传统外科手术需要劈开胸骨，创伤大、切口长，并导致患者鸡胸，影响美观，对患者产生了极其严重的心理和生理障碍，影响患者术后的生活质量。经皮介入封堵术虽然创伤小、无瘢痕，但是对发育尚未成熟的婴幼儿可导致放射性损伤，同时对于10 kg以下的婴幼儿因股血管细小，没有合适的经皮介入封堵术输送装置而无法开展。

经胸封堵术是近年发展起来的一种新技术，通过传统外科手术和介入导管技术的有机结合来治疗疾病。该技术是在经食管超声心动图的引导下经胸壁小切口（1.5 cm）完成对室间隔缺损的封堵，相对于传统直视修补手术，避免了体外循环的损伤；相对于经皮介入技术，避免了放射性损伤及股血管内膜损伤的危险。各心脏中心研究表明，经胸室间隔缺损封堵术具有可行性、安全性及有效性[1-4]。而且经胸封堵治疗不需要经过股血管径路，不受患儿年龄和体重的限制，简化了室间隔缺损的治疗方法[5]。本组婴幼儿年龄最小5个月，体重最小4.5 kg，植入10号伞，手术均顺利开展。

如何正确选择病例及术中操作技术是经胸封堵术成功和降低并发症的关键。术前应严格把握适应证。本组室间隔缺损均为膜周部室缺，大小4～10 mm，术中在食管超声引导下可调整探头的深度及角度，多切面及角度测量VSD的大小。释放封堵器后观察是否有残余分流及瓣膜返流情况，如果在释放封堵伞后，即使是出现轻微的主动脉瓣返流及残余漏，我们建议改行体外循环下心内修补VSD手术，因为封堵器对瓣膜远期的影响是未知的，尤其是婴幼儿心脏小、瓣膜在发育，我们更应谨慎对待，安全是放在首位的，不为追求微创而盲目扩大其适应证。术中2例患儿是放置封堵器后出现主动脉瓣少许返流而收回封堵器转体外循环下修补手术治疗。

表1 两组患儿术后相关指标比较（±s）

表1 两组患儿术后相关指标比较（±s）

输血浆率（%）经胸封堵组 43 75.5±14.1 270.1±88.9 48.7±23.0 61.5±19.7 9.2±2.2 0.0 14.0直视修补手术组 30 136.0±31.4 773.8±515.4 56.6±20.4 110.6±36.0 10.9±3.0 100.0 46.7 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01组别 例数 手术时间（min）术后呼吸机辅助时间（min）术后ICU监护时间（h）术后引流量（ml）术后住院天数（d）输红细胞率（%）

经皮介入封堵VSD，对于较大的儿童和成人选择封堵器型号原则是，封堵器腰部的直径大于室间隔缺损3~4 mm。但是婴幼儿的心脏体积小，心肌组织娇嫩，传导束于室缺左室面的心内膜下，封堵器对室缺周缘组织的挤压及放置封堵器后心内膜组织反应性增生，可能会增大房室传导阻滞发生率。因此，在保证质量基础上应尽可能选择小的封堵器，我们选择的封堵器腰部的直径大于室间隔缺损直径1~2 mm。国外研究[6]表明，体重＜10 kg或者封堵器与室间隔缺损大小的比值越大，出现晚期并发症如完全性心脏传导阻滞的概率更高，而且10 kg以下患儿行VSD介入封堵严重的并发症为严重心律失常[7]。手术中主刀医师与超声医生要互相沟通，缝合荷包前定位时要四腔心切面、大动脉短轴切面及左心室长轴切面等多切面，每一切面都要清晰获得缺损的二维图像，探头左向右旋转获得缺损的全部径路，判断室缺的大小及走行，使导丝能更快顺利通过室间隔缺损，减少导丝在通过室间隔缺损时对室间隔组织的刺激，减少组织水肿及刺激传导束引起传导阻滞及心律失常的风险。本组均没有出现严重心律失常，与我们手术操作技巧及封堵器正确选择有关。

在疗效相同的前提下，经胸封堵VSD术与传统体外循环下修补VSD术相比优势是显而易见的。但由于这是一项新技术，其远期疗效及并发症（如心律失常、心室功能演变等）的科学评估需要更多的循证医学证据[8,9]。对于婴幼儿封堵手术仍有许多值得探讨和注意的问题。我们认为要注意以下几点：①由于婴幼儿的生理特点，术中麻醉状态平稳十分重要，使外科医生能从容进行手术操作。术中操作要轻柔，避免心律紊乱及血压变化，减少心内膜心肌水肿。同时要有很好的食管超声技术，除了参考术前经胸心脏彩超，在麻醉后、手术前也应在经食管超声引导下多切面、多角度测量，明确室间隔缺损的大小及位置，尽量准确测量室间隔缺损的大小及同周边组织关系，一次选择合适的封堵器，避免多次更换封堵器而对缺损周围组织有损伤。②对于开展婴幼儿经胸封堵VSD的医院，一定要具备有进行婴幼儿体外循环下心内直视手术的条件，一旦术中需要改为体外循环直视修补手术时，能顺利开展手术。③术前严格把握适应证，对于有合并主动脉瓣脱垂或主动脉瓣返流的患者，不适合行经胸封堵术。术中放置封堵器后，患儿即便出现主动脉瓣少许返流，均改体外循环下修补手术治疗。④在保证完全封堵的前提下尽量选择较小型号的封堵器，减少传导阻滞的发生率。⑤术后我们常规应用少量激素减轻组织水肿；术后服用阿司匹林肠溶片 3~5 mg·kg-1·d-16 个月。

从目前该技术的临床实际应用情况来看，经胸室间隔缺损封堵术治疗10 kg以下的婴幼儿是安全有效的，避免了体外循环的并发症，术后恢复快，切口小而美观，具有节省输血制品量等优点，近期随访效果良好。所以对于治疗膜周部室间隔缺损婴幼儿的合适病例，可首选经胸小切口封堵术，可以部分取代传统体外循环直视下修补手术。

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Transthoracic device closure of ventricular septal defect for infants weighting less than 10 kilograms

WU Li-ying，CHEN Hai-sheng，ZHANG Xiong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Armed Police
Corps Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of transthoracic closure of ventricular septal defect（VSD）in infants and young children weighting less than 10 kg.MethodsFollowing the guidance of transesophageal echocardiography，a small inferior median incision（1.5 cm）was made in the sternum.Then the pericardium was opened and suspended to expose the free wall of right ventricular.A puncture site on the free wall of right ventricular was determined，through which a floppy guidewire was inserted.The delivery sheaths and symmetric VSD device were introduced over the guidewire into the right ventricular cavity.ResultsThe transthoracic device closure of VSD was employed successfully in all the patients，without causing any death or complete atrioventricular block.Moreover，the transthoracic device closure of VSD showed advantages over the open heart septal defect repair with cardiopulmonary bypass，and significant differences（P＜0.05）exist in terms of operation time［（75.5±14.1）min vs（136.0±31.4）min］，postoperative mechanical ventilation time［（270.1±88.9）min vs（773.8±515.4）min］，operation drainage，follow-up period of hospitalization［（9.2±2.2）d vs （10.9±3.0）d］，and transfusion volume［（61.5±19.7）ml vs （110.6±36.0）ml］.ConclusionUsing domestically made device under transthoracic echocardiographic guidance，the transthoracic device closure of VSD with an inferior sternotomy is a safe，feasible，and simple treatment，particularly for infants and young children weighting less than 10 kg.

Minimally invasive surgery； Device closure； Septal defect； Infants and young childre；Transesophageal echocardiography

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．008

R654.2

B

1672-5301（2017）03-0221-03

2016-08-28）