李红旗 林洪启 孟凡民 刘瑞杰

河南省人民医院麻醉科 郑州 450004

腹横肌平面阻滞联合盐酸羟考酮在全麻剖宫产术后镇痛中的应用

李红旗 林洪启 孟凡民 刘瑞杰

河南省人民医院麻醉科 郑州 450004

目的 观察超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)联合盐酸羟考酮静脉自控镇痛(PCIA)在全麻剖宫产术后镇痛效果。方法 选取90例全麻下行择期剖宫产术的产妇，ASA 1～2级。根据不同术后镇痛方法分为3组，每组30例。A组TAPB联合盐酸羟考酮PCIA，B组TAPB联合舒芬太尼PCIA，C组单纯舒芬太尼PCIA。记录3组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h静息和运动时的VAS评分，术后24 h内PCIA有效按压次数、镇痛效果满意度及术后恶心呕吐、呼吸抑制、头晕头痛等不良反应。结果 与C组比较，A和B组术后2 h、4 h、8 h和12 h静息和运动时的VAS评分明显降低(P<0.05)，术后镇痛满意度明显较高(P<0.05)，术后24h内PCIA有效按压次数明显减少(P<0.05)，与B、C 2组比较，A组发生恶心呕吐、头晕头痛等不良反应明显减少。结论 超声引导下TAPB联合盐酸羟考酮PCIA可为全麻剖宫产术产妇提供安全有效的术后镇痛。

腹横肌平面阻滞；盐酸羟考酮；剖宫产术；术后镇痛

剖宫产术后疼痛由两个部分组成：手术切口造成的躯体痛和子宫收缩造成的内脏痛即宫缩痛。随着舒适化医疗与多模式镇痛的提出[1]，超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominal plane block，TAPB)可以应用于下腹部手术后区域神经阻滞镇痛[2]，为术后多模式镇痛带来了新的研究领域。盐酸羟考酮是一种μ、κ双受体激动的阿片类药物，对内脏疼痛有明显抑制作用[3]。目前TAPB联合盐酸羟考酮静脉自控镇痛(patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)用于术后镇痛报道较少，本研究拟观察超声引导下TAPB联合盐酸羟考酮PCIA在全麻剖宫产术后镇痛的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016-05—2017-05间择期行全麻下剖宫产术产妇90例。年龄20～40岁，体质量55～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。根据不同术后镇痛方案分为3组，每组30例。A组超声引导TAPB联合盐酸羟考酮PCIA，B组超声引导TAPB联合舒芬太尼PCIA，C组单纯舒芬太尼PCIA。术前均无严重心肺疾患、重肝肾功能异常、慢性疼痛和镇痛药或镇静药长期使用史。术后24 h内不哺乳，愿意配合并签署知情同意书，并经医院伦理委员会审批。3组产妇年龄、体质量、孕周、手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组产妇一般资料比较(n=30)

1.2 麻醉方法 常规心电监测，面罩去氮给氧5 min，头高左倾各15 °～30 °体位。采用快速顺序诱导:异丙酚1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.5～2 ug/kg，罗库溴铵0.9～1.2 mg/kg。 45～60 s完成气管内插管，通过呼气末二氧化碳和听诊确认气管导管位置正确后开始手术。术中以0.7～1.0MAC七氟醚吸入维持麻醉，胎儿娩出后改为全凭静脉维持麻醉。3组产妇均在缝皮前启用静脉自控镇痛A组：盐酸羟考酮0.8 mg/kg和托烷司琼10 mg稀释至100 mL；B组和C组舒芬太尼2 ug/kg和托烷司琼10 mg稀释至100 mL；PCIA泵参数均设置为负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量2 mL,锁定时间10 min。A、B组产妇术后送入麻醉苏醒室前行双侧超声引导下TAPB[4]:髂嵴与12肋之间腋中线水平区域进行扫描，穿刺点及周围皮肤消毒、铺巾，探头用无菌薄膜包裹，频率6～12 MHz (MicroMaxx Sonosite 公司，美国)。采用超声引导下长轴平面内技术，刺破腹外斜肌和腹内斜肌后到达腹横肌平面。先注入2 mL生理盐水，可见腹横肌筋膜被撑开，确认穿刺针尖的位置，回抽无气无血后再注入0.5%罗哌卡因15 mL，注药位置正确，可见局麻药在腹横肌平面呈梭形扩散。同样方法进行对侧TAPB。

1.3 观察指标 根据疼痛视觉模拟(VAS)评分：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

记录术后2 h、4 h、8 h、12 h和24 h静息和运动(翻身、咳嗽)时VAS评分；记录术后镇痛泵的有效按压次数，并对术后镇痛期间的镇痛效果进行评估。1分，完全无痛；2分，有时轻度疼痛；3分，一直为轻度疼痛，有时中度疼痛；4分，一直为中度疼痛，有时重度疼痛；5分，一直为重度疼痛，镇痛药物无效。镇痛效果1～2分为镇痛满意，记录镇痛满意的例数及满意度。观察3组术后恶心呕吐、呼吸抑制、头晕头痛等不良反应的发生情况。以上术后随访、各项指标观察和记录统计均由同一位5 a以上工作经验，且不知道术后镇痛方案的麻醉医生完成。

2 结果

2.1 术后镇痛情况 与C组比较，A、B组术后2 h、4 h、8 h和12 h 静息和运动时的VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组静息与运动时各时点的VAS评分(n=30)

注：#与C组比较P<0.05

2.2 镇痛满意度及不良反应 与C组比较，A、B组患者镇痛满意度明显较高(P<0.05)，术后24 h内PCIA有效按压次数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；与B、C组比较，A组未发生明显不良反应，见表3。

表3 3组产妇术后镇痛满意度、PCIA有效按压次数及术后不良反应(n=30)

注：#与C组比较P<0.05

3 讨论

剖宫产术后疼痛会引发产妇出现焦虑、抑郁、失眠等诸多不良反应，进而对产妇的恢复、良好的睡眠产生严重影响[5-6]，甚至可严重影响产妇重要脏器功能[7-8]，而且上述不良反应主要发生于术后第1天。因此，对剖宫产术后产妇进行完善的术后镇痛可有效减轻应激反应，有助于术后快速康复。

剖宫产术后切口痛是由腹壁各层创伤引起，其神经支配来源于T10～L1前支，走行在腹内斜肌和腹横肌之间筋膜内，到达腹壁前侧。而宫缩痛是由于术后给予大量缩宫素，导致子宫剧烈收缩引起。这两种疼痛的性质、传递方式及对药物的敏感性均不同。

随着精准和多模式镇痛的提出及超声技术的发展，腹横肌平面阻滞在妇产科术后镇痛中得到了广泛应用[9]。超声提高了神经阻滞穿刺成功率，缩短了操作时间与药物起效时间，并且减少了各种并发症。超声引导下TAPB有腋中线入路和肋下入路。我们采用腋中线入路，无一例发生出血、血肿、腹腔内注射及局麻药毒性反应等并发症。

盐酸羟考酮是新型阿片μ、κ双受体激动剂，其通过同时激动μ受体和κ受体而起作用，对内脏痛的镇痛效果比其他阿片类药物好[10]。由于减少了单纯μ受体激动引起的恶心呕吐、头晕头痛及呼吸抑制等不良反应，也提高了产妇术后镇痛满意度及舒适度。舒芬太尼以激动μ受体为主。Simonin[11]等在κ受体基因敲除的小鼠中发现κ受体与内脏化学刺激的感受密切相关。

本研究结果显示，超声引导下TAPB联合PCIA在全麻剖宫产术后各时间点的VAS评分明显低于单纯PCIA组，术后PCIA按压次数明显减少，恶心呕吐、头晕头痛等不良反应少，产妇术后镇痛满意度明显提高。说明腹横肌平面阻滞能够有效减少腹部手术切口造成的伤害性刺激，同时减少了由阿片类药物引起的不良反应，提高了术后镇痛效果及镇痛满意度。与有关报道[12-13]的结果一致。

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[12]王冰，杨海慧，李长科.羟考酮用于全子宫切除术后多模式镇痛的效果及对苏醒质量的影响[J].吉林医学，2016，37(4):825-827.

[13]杨毅，王志红，赵莉.腹横肌平面阻滞联合盐酸羟考酮对经腹子宫肌瘤挖除术术后镇痛的效果观察[J].广东医学，2016，37(17)：2657-2659.

(收稿 2017-06-01)

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1077-8991(2017)05-0033-03