鲁卫辉江专新陈 锐 沈 明邱学德 覃云凌 于建红 王晓东 董 彪 刘家钦

昆明医科大学第二附属医院男性科（昆明 650101）

腹腔镜辅助显微输精管吻合术治疗疝修补术后梗阻性无精子症（附5例报道）

鲁卫辉△江专新△陈 锐 沈 明*邱学德 覃云凌 于建红 王晓东 董 彪 刘家钦

昆明医科大学第二附属医院男性科（昆明 650101）

目的探讨腹腔镜辅助显微外科输精管吻合术治疗儿童时期双侧疝修补术后梗阻性无精子症的可行性。方法回顾分析5例患者因儿童时期行双侧腹股沟疝修补术引起医源性梗阻性无精子症的临床资料，患者年龄25～34岁，术前诊断为无精子症；儿童时期均有双侧腹股沟疝修补术史，先予以腹腔镜经腹腔探查输精管，并在其辅助下将盆段输精管自腹腔从外环引出，显微镜下与近端输精管端端吻合。结果5例患者均在腹腔镜辅助下完成双侧输精管显微吻合术，术后随访3～15个月，5例患者在3个月时复查均未发现精子，4例患者6个月精液中检出精子，精子浓度分别为18.75×106/mL，25.6×106/mL，20.15×106/mL和17.84×106/mL，精子总活力分别为14.6%，36.3%，29.2%和15.4%。其中2例患者配偶分别于术后12个月和15个月时成功受孕。1例患者随访至今查精液仍未见精子。结论有腹股沟疝修补术史的无精子症患者，应特别注意医源性输精管损伤的可能，腹腔镜辅助可帮助探查找到远端输精管，从而完成输精管端端显微吻合术。

无精子症; 疝; 输精管吻合术; 腹腔镜检查

双侧疝修补术后腹股沟段输精管医源性损伤通常在儿童时期很少发现，只有在婚后不育发现无精子时才有可能被诊断。相关文献报道的医源性双侧输精管损伤导致的无精子症临床并不少见[1]，以往有过精索静脉曲张结扎手术、盆腔手术、肾移植手术和睾丸下降固定术的患者都有可能出现医源性输精管的损伤，其中疝修补术是输精管损伤最常见的原因，多为输精管被切断、结扎[2]，患者既往多有明确的手术史。本文回顾分析我院2014年6月至2016年3月间收治的5例双侧疝修补术后梗阻性无精子症患者行腹腔镜辅助显微外科治疗的临床资料，效果较满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

我科2014年6月至2016年3月收治双侧疝修补术后输精管损伤致无精子症患者5例，年龄25～34岁，患者术前均因无精子症于我科门诊就诊，既往均有双侧腹股沟疝修补术史。其临床表现特点为：（1）精液常规检查2次以上均为无精子，性激素血清总睾酮（T）和卵泡刺激素（FSH）均在正常范围；（2）精液量正常≥1.5mL，pH值≥7.2，精浆中性-α糖苷酶水平降低（正常参考值≥20mU/一次射精）；（3）经直肠超声检查前列腺、精囊未见明显异常，查体见双侧睾丸大小、质地正常，双侧附睾增大，彩超显示阴囊段输精管扩张；（4）配偶经系统的妇科检查均无不孕因素。初步诊断为梗阻性无精子症。

二、方法

（一）手术方法

患者行全身麻醉，麻醉起效后取平卧位。常规消毒下腹会阴部，铺无菌单。术中留置导尿管。（1）先取阴囊正中切口，探查双侧睾丸，找到输精管以小儿套管针穿刺输精管向远端注水阻力较大，注入稀释美蓝溶液未见尿液蓝染，抽取输精管液涂片并在高倍显微镜下查找可见精子，考虑输精管远端梗阻；（2）取原腹股沟疝修补术切口，依次切开皮下各层组织，分离出输精管并沿输精管走行区域分别向上、下方探查，术中均探查到输精管断端处，但远端输精管直至内环口处均未探及；（3）行腹腔镜探查腹腔，寻找远端输精管。于腹腔内环口处探查可见输精管，在腹腔镜下找到闭锁的输精管（图1），仔细沿输精管向精囊方向游离输精管周围组织，使输精管有足够长度。于腹股沟区外环口处置入血管钳牵拉输精管至腹股沟区（图2），妥善固定，防止输精管回缩（图3），检查腹腔内及腹壁无出血，清点器械无误，关闭腹壁切口；（4）以小儿套管针穿刺远端输精管，注水远端阻力较小，改用1mL注射器推注稀释美蓝溶液，见尿液蓝染，证实远端输精管通畅，将输精管在腹股沟区无张力对齐，采用9-0prolene单针缝线分别于输精管2、4、6、8、10、12点钟位置以内进外出的方式首先缝合黏膜层，9-0prolene单针缝线缝合肌层6针，进针时注意避免过深而穿透黏膜层。再用8-0prolene单针缝线间断缝合外膜层6针关闭外膜层（图4）。同样操作对侧。

（二）术后处理及随访

术后加压包扎，卧床休息2～3d，常规使用抗生素1～3d，禁止性生活至少6周，半年内避免激烈运动。术后7～15d 随访观察手术恢复情况，术后每隔3个月复查精液常规，观察有无精子及精液的质量，并电话随访配偶受孕情况。

图1 腹腔镜下找到闭锁的输精管（黑色箭头所示）

图2 将输精管自腹腔内拖至腹股沟区（黑色圆圈所示）

图3 腹股沟段吻合前的两端输精管 （两黑色箭头所示）

图4 显微镜下吻合完成的输精管（黑色圆圈所示）

结 果

5例患者均顺利完成双侧输精管显微吻合术，术后均获随访，随访时间3～15个月。5例病人在3个月时复查均未发现精子。4例患者术后6个月精液中检出精子，精子浓度分别为18.75×106/mL，25.6×106/mL，20.15×106/mL和17.84×106/mL，精子总活力分别为14.6%，36.3%，29.2%和15.4%，其中2例配偶分别于术后11个月和13个月时成功受孕；1例患者随访至今查精液仍未见精子，考虑再发精道梗阻。

讨 论

腹股沟斜疝是临床上常见的疾病，腹股沟疝修补术是普外科医生最常做的手术，在美国每年有超过700 000台，在德国有超过200 000台这样的手术[3,4]。小儿腹股沟斜疝手术是医源性输精管损伤最常见的原因，若处理不当还可能发生各种并发症，如果腹股沟疝手术影响到睾丸的血供还可出现医源性睾丸萎缩[5,6]。儿童疝修补术造成的输精管损伤的发生率明显高于成人，成人腹股沟疝修补术导致的输精管损伤发生率为0.3%，小儿腹股沟疝修补术造成的输精管损伤发生率为0.8%～2.0%[7,8]，如果发生双侧输精管损伤，儿童长大后到了生育期，将会因梗阻性无精子症而导致男性不育症。

本文的5例患者，均在儿时行双侧腹股沟疝修补术，表明该手术易引起输精管损伤。以往对于疝修补术后腹股沟区输精管梗阻导致的无精子症，梗阻是长期存在的，同时增加了附睾梗阻的可能性。由于不可预测的输精管闭塞长度以及损伤位置，从而导致远端输精管断端探查是难点，若采用开放探查者，面临寻找输精管远端困难，吻合张力及难度大[9]，对患者造成的损害反而更大，一般建议患者寻求辅助生殖帮助[10]。近十年来显微外科技术的蓬勃发展和腹腔镜技术的运用，有学者采用腹腔镜辅助显微外科输精管吻合术[11]，这种技术经验和创新性的联合，为输精管复通提供了更好的方法选择和技术保证[12,13]。

我们通过对5例患者的手术探查、吻合，总结了如下经验：（1）儿童时期生殖系统睾丸、附睾及输精管等附属性腺尚未进入青春期发育阶段，输精管非常细小，且与精索血管分开走行，一般与疝囊后壁紧密相邻，有时也可绕到疝囊的前壁及两侧，手术操作者往往只注重防止精索动静脉损伤以免出血和术后睾丸萎缩而忽视对输精管的保护，这类患者输精管缺损常常位于内环口或者内环口附近，另外，一旦发生离断，远端输精管易退入腹腔，不易找到；（2）腹腔镜技术将输精管从腹腔内引出，在腹股沟处利用显微外科技术将输精管远、近端吻合，取得了很高的成功率。关键是对输精管远端的寻找和输精管吻合，我们通过腹腔镜技术达到了无张力的吻合，这就需要对腹腔镜技术熟练掌握，钳夹输精管时应避免过度用力，避免二次损伤；（3）吻合技术方面需要坚持几条原则，首先要确保吻合口输精管良好的血液供应，以无创伤的方式处理组织，这对于维持组织的健康和血液供应至关重要；接下来要创建一个无张力的吻合，这对于术后的恢复是至关重要的；要建立无渗漏的吻合，这有利于防止二次瘢痕的形成；最后由于精道梗阻时间长，近睾端压力升高，管径增大，与远端（腹腔端）管径不匹配，进而会影响复通效果，要仔细辨别吻合的区域，以确保健康的黏膜和肌层，对于吻合本身而言，黏膜层和黏膜层的准确对合是最重要的，吻合时应注意管径匹配和黏膜层的均匀吻合；（4）腹股沟处探查，病人仰卧位，取原腹股沟切口沿精索游离出近睾端输精管，此部位的输精管较健康，分离容易；（5）在术前也应该向患者告知残留的腹腔段输精管可能存在萎缩，而无法进行吻合和复通的可能。Shaeer和Kim等[14-16]尝试采用腹腔镜技术辅助诊疗该类疾病。Kim文献的不足在于其仅1例报告，而且腹腔镜辅助吻合技术只行了右侧吻合，而左侧为单纯腹股沟段输精管-输精管端端吻合，最终该患者成功妊娠，但我们也不能肯定为腹腔镜辅助技术的成功。5例患者术后随访3～15个月，其中4例患者中精液查出精子，且2例配偶成功受孕，效果较满意；1例患者未见精子，究其原因我们考虑可能为输精管吻合口张力偏大，输精管血供偏差导致精道再梗阻。

双侧腹股沟疝修补术导致的梗阻性无精子症临床上相对较少见，腹腔镜技术辅助使远端输精管寻找变得十分容易且又避免了更大的手术创伤，而显微外科技术的输精管吻合，大大提高了该手术的成功率。该术式使腹股沟疝修补术导致的无精子症患者获得了精道再通和自然生育的机会，不失为一种极具推广价值的治疗方式。当然，这种治疗方法目前观察的病例数较少，下一步需加大样本量来做进一步的研究。

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（2017-03-28收稿）

Laparoscopy-assisted vasovasostomy in the treatment of inguinal vassal obstructive azoospermia owing to inguinal hernia repair:a report of 5 cases

Lu Weihui△, Jiang Zhuanxin△, Chen Rui, Shen Ming*, Qiu Xuede, Qin Yunling, Yu Jianhong, Wang Xiaodong, Dong Biao, Liu Jiaqin
Department of Andrology,Second Affliated Hospital ,Kun Ming University, Kunming 650101, China Corresponding author: Shen Ming, E-mail: shenming7@tom.com

ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopic assisted microsurgical vas deferens anastomosis in the treatment of bilateral hernia repair-caused obstructive azoospermia in childhood.MethodsClinical data of 5 cases with iatrogenic obstructive azoospermia caused by bilateral inguinal hernia repair were retrospectively analyzed. The patients aged 25～34 years old were all diagnosed as azoospermia preoperatively and all patients had a history of bilateral groin hernia repair in childhood. Laparoscopy was used to exploration of vas deferens frst, and in its auxiliatry vesicle vas deferens from the abdominal cavity from the external inguinal ring, which under the microscope and proximal vas deferens end of anastomosis.ResultsFive patients underwent laparoscopic assisted microsurgery with bilateral vas deferens. Postoperative follow-up lasted 3-15 months. The spermatozoa were not found in 5 cases at 3 months after surgery. Sperm was detected in 4 patients at 6 months and the sperm concentration was 18.75×106/mL, 25.6×106/mL, 20.15×106/mL and 17.84×106/mL respectively. The sperm motility was 14.6%, 36.3%, 29.2% and 15.4% respectively. Two of the spouseswere successfully conceived at 12 months and 15 months after surgery. No sperm was found in semen sample of one case until now.ConclusionPatients with azoospermia who had the history of inguinal hernia repair should avoid the possibility of iatrogenic vas deferens injury, and laparoscopic assistance can help to fnd distal vasdeferens, and completing the vas deferens end-to-end micro-anastomosis.

azoospermia; hernia; vasovasostomy; laparoscopy

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.008

R 699.8

△为共同第一作者

*通讯作者，E-mail: shenming7@tom.com