于春晓刘 晔王鹏飞孔 波夏永强刘海涛

1. 枣庄矿业集团中心医院泌尿外科（山东枣庄 277800）；2. 枣庄矿业集团中心医院内分泌科

阴囊坏疽行阴囊修复重建

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1. 枣庄矿业集团中心医院泌尿外科（山东枣庄 277800）；2. 枣庄矿业集团中心医院内分泌科

目的总结阴囊坏疽的临床特征和诊治方法。方法复习2015年7月至2016年10月诊治的3例阴囊坏疽致阴囊缺损患者临床资料。结合文献资料分析和讨论阴囊坏疽的特征及治疗。结果所有患者均早期、反复清创、封闭负压引流、股前外侧穿支皮瓣转移修复重建，取得良好的效果。结论早期清创、引流后应用封闭负压引流技术，联合股前外侧穿支皮瓣转移是治疗阴囊坏疽致阴囊缺损修复重建的良好方法。

阴囊; 坏疽; 修复外科手术

阴囊坏疽为阴茎、阴囊等组织协同发生坏死性筋膜炎，是泌尿外科临床中较罕见的生殖系统急重症之一。为了提高阴囊坏疽的诊治水平，本文总结分析我院2015年7月至2016年10月诊治的3例患者的临床资料，该3例所采用的综合治疗方法为早期、反复清创引流和封闭负压引流（vacuum sealing drainage, VSD），股前外侧穿支皮瓣转移修复，取得较好的临床疗效。

资料与方法

一、临床资料

3例阴囊坏疽患者，年龄60～82岁，平均75.5岁。其中原发性2例，继发性1例，继发于肛周脓肿。

二、临床表现

入院时均出现阴囊、阴茎、肛周等组织显著红肿、瘙痒、疼痛。患者短期内阴囊皮肤即转变为紫黑色、表皮大面积脱落、真皮层广泛渗液，均伴特殊的恶臭。坏疽蔓延至会阴、腹股沟者1例，蔓延至下腹部、髂腰部和腰部1例，蔓延至会阴部、腹股沟和肛周者1例。

三、治疗方法

1. 综合治疗：确诊或疑似该病，即刻应用三联广谱抗菌药物行全身抗炎治疗，依据血培养和局部分泌物培养结果及时调整抗菌药物。同期应进行清除炎症介质（如LPS、TNFα等）、抗休克、保护脏器功能和防止菌群失调等治疗。本组3例患者中，2例患者行高压氧治疗，1例患者行血液透析以清除过量的炎症介质，治疗感染。

2. 手术治疗：根据腹部及会阴部影像学检查，确定初步清创范围，即刻行阴囊、阴茎等组织多点切开，创面充分引流并清除坏死组织，清创范围要彻底，此过程需保护阴茎海绵体、精索、睾丸。待病灶界限相对局限后，根据影像学检查再次或多次行清创引流，以较彻底清除坏死组织，充分保证引流、减压。

3. 封闭负压引流：封闭负压引流（VSD）是采用持续负压吸引装置与已开孔的聚氨酯泡沫敷料相连接，持续或间歇地在创口处产生低于大气压的吸引力,进而保持引流通畅，保证良好的局部血液循环。该治疗措施适用于致病菌向腹部、髂腰部蔓延，VSD可较完整的贴服于以上创面，产生较持久的吸引力，促进创口的愈合。

4. 阴茎、阴囊缺损修复：3例阴囊坏疽患者经较彻底清创、引流后，阴囊、阴茎缺损皮肤范围最大者约为8 cm×10 cm～13 cm×16 cm，均采取股前外侧穿支皮瓣转移进行修复重建皮肤缺损。术前需要长期、反复的地毯式清创，清除创面周围的炎症组织，彻底清除无活性组织及陈旧性肉芽，待创面肉芽鲜红，再行皮瓣转移。术前应用彩色多普勒超声探及血管位置，进而设计皮瓣，术中应充分游离血管蒂部，所切取皮瓣应大于皮肤缺损2cm，经皮下隧道转至皮肤缺损处，进而再造阴囊、阴茎。

结 果

3例患者生命体征多在5～15d趋于稳定，住院时间45～123d，平均70d，经上述综合治疗后感染性休克得到及时控制，阴茎等部位坏死组织多在住院10d以后相对局限，肉芽组织缓慢生长。3例患者均行股前外侧穿支皮瓣转移术，术后无阴囊、阴茎血肿形成，皮肤缺损全部愈合，阴囊、阴茎皮肤外形基本正常。所有患者对阴茎、阴囊外观及大小感到满意，见图1，图2。

讨 论

图1 早期阴囊外观及引流

阴囊坏疽为一种极其凶险、罕见的急性阴囊感染性疾病。病死率达22%～60%[1]，坏疽可扩散至腹壁、腹股沟管、阴茎部、肛周等区域。阴囊坏疽可分为特发性、继发性两类。特发性阴囊坏疽于1764年由Baurienne首次报告，至1883年由 Fournier对该病进行了较详尽的描述，故特发性阴囊坏疽又称Fournier坏疽。临床研究证明，特发性阴囊坏疽中绝大多数患者有明确病因，大多来源于泌尿生殖系，亦可由局部创伤所致[2]，亦有包皮环切并发阴囊坏疽的报道[3]；糖尿病是继发性坏疽的主要原因。引起坏疽的致病菌是多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或兼性厌氧菌协同致病[4,5]，常见的需氧菌有大肠埃希菌、溶血性链球菌等；常见的厌氧菌有脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌等[6]。致病菌的入侵有3条途径：（1）从下尿路侵入尿道旁腺和尿道海绵体，由于Buck筋膜的限制，感染沿肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜平面广泛蔓延；（2）感染源于肛周并沿Colles筋膜直接蔓延至阴囊和睾丸；（3）致病菌从局部创面直接侵入皮下组织[7]。需氧菌生长消耗了大量氧气，组织水肿及炎性反应等多种因素致皮下小血管栓塞使局部氧供不足，致使局部组织缺氧，兼性及专性厌氧菌在缺氧环境下生长繁殖活跃，产生大量的内毒素、透明质酸酶及多种组织坏死酶，多种细菌及毒素产生协同效应产生强大毒力，使致病力成倍增加。由于细胞因子的广泛作用，皮肤血管内形成血栓，最终导致阴囊坏疽。厌氧菌无氧代谢产生氢及氮不易溶解，进而扩散而积聚于皮下，从而出现皮下气肿。一旦多种细菌共同导致皮肤与皮下组织大量腐败、坏死，则更利于细菌的繁殖，使感染迅速蔓延，细菌毒素及已坏死组织易引起感染性休克、多器官功能衰竭[2]。

图2 阴囊清创重建

阴囊坏疽起病急骤、进展快，根据典型症状、体征临床诊断并不困难，贵在于早期诊断。细菌学检查对本病的治疗意义重大，行渗出液涂片检菌，并行细菌、分泌物培养+药敏，根据细菌学结果指导抗菌药物使用。超声、CT及MRI有助于明确清创和引流范围。入院后为减轻炎症反应，即刻行多点切开清创引流术；虽急诊行清创、引流，但大多数患者皮肤感染面积仍会逐渐扩大，故需二次甚至多次清创引流。

治疗阴囊坏疽的前提是控制感染，清除坏死组织。会阴部感染是大部分阴囊坏疽的病因，足量抗菌药物应用的同时，应即刻切开减压并进行清创、引流，这是控制局部感染加重的重要措施。在感染创面综合治疗过程中VSD较传统换药方法有明显优势[8]。间断或持续地在创面处产生低于大气压的压力，不仅能阻止细菌进入，减少细菌定植，又可增加局部血流量和激活细胞活性，从而刺激肉芽组织形成[9]。产生新的血管床，有利于减轻水肿，进而改善局部循环，从而为皮瓣转移做充分准备[10]。负压吸引应选择恰当的压力，过大压力可致创面小血管破裂而引起血管损伤；过小达不到充分引流目的。故压力选择在200～400mmHg为宜[11]。待皮肤创面长出新鲜肉芽后,再行游离周围皮肤或移位皮瓣以重建阴囊、阴茎。

阴茎、阴囊重建是本病治疗的重点。有学者认为，阴茎、阴囊皮肤再生能力强，肉芽组织可缓慢生长，进而使皮肤再生并覆盖创面，无需行局部重建。我们认为小面积的皮肤缺损，经充分清创、引流后，无需重建；如缺损过大，仍需植皮和皮瓣修复。对阴囊缺损创面修复大多选择股前外侧穿支皮瓣。股前外侧穿支皮瓣是阴囊缺损创面修复较理想的组织，根据皮损面积切取皮瓣[12]，术中应用甲紫在耻骨结节同膝内侧之间作连线，以大腿内侧耻骨结节下方8～9cm为中心点，于股前外侧肌前沿上1/3处找到血管蒂，切断股前外侧肌内侧1/2后，将皮瓣向上内旋覆盖皮肤缺损。该皮瓣有以下优点：（1）供区隐蔽，皮瓣切取小于8cm，大都可直接缝合，对供区影响小，患者易接受[13]；（2）切取面积大，血供丰富； （3）可携带皮神经进行感觉功能重建[14]；（4）血管蒂位于腹股沟附近，易转移。（5）血管变异少，手术成功率较高；（6）供区与受区可同时施行手术，节省了手术时间。重建后阴囊还有收缩动作，该方案避免了阴囊失去正常外形，进而使男性失去性征而产生自卑心理。

综上所述，重症阴囊坏疽应采用早期清创引流+反复清创引流+封闭负压引流+股前外侧穿支皮瓣转移修复进行综合治疗，取得良好的效果。该方案能良好的控制感染，进而行皮瓣转移以促进康复。该方法值得临床进一步推广。

1 Laucks SS 2nd. Fourniers gangrene. Sugr Clin North Am 1994; 74(6): 1339-1352

2 Kiarn RP. Fournier's Gangrene: A review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87(11): 1596

3 苗环宇, 陈荣山, 武竟莉. 突发性阴囊坏疽1例. 罕少疾病杂志 2000; 7(4):58-59

4 李航, 王连杰, 高挺峰,等. 阴囊坏疽的诊治. 中国男科学杂志 2003; 17(3):199-201

5 周小川. 特发性阴囊坏疽的诊治—附6例报告. 罕少疾病杂志 2005; 12(6): 20-22

6 Kattan S, Youssef A. Fournier.'s gangrenc of the scrotum following anorectal disorders. Int Urol Nephron 1994; 26(2): 215- 222

7 Jeong HJ, Park SC, Seo IY, et al. Prognostic factors in Fournier gangrene. Int J Urol 2005; 12(12): 1041-1044

8 Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, et al. Mechanisms and clinical applications of the vaccum-assisted closure(VAC) device: A review. Am J Clin Dermatol 2005; 6(3): 185-194

9 Banwell PE, Ahmed S, Téot L. Topical negative pressure versus closed surgical wound drainage:a difference in philosophy. Wound Care 2005; 14(9): 445-447

10 刘育凤, 归来, 张智勇. 股前外侧皮瓣的解剖及应用. 创伤外科杂志 2007; 9(3): 283-286

11 杨洪, 徐文举, 孙羽飞, 等. 感染性阴囊缺损修复重建临床体会. 中国美容医学 2015; 24(6): 4-7

12 姚海军, 蒋跃庆, 王忠, 等. 股前外侧穿支皮瓣修复阴囊撕脱伤1例报告并文献复习. 临床泌尿外科杂志 2009; 24(9): 680-682

13 李占全, 郭小文, 玉铂, 等. 阴茎阴囊皮肤完全撕脱伤的修复治疗(附2例报告). 中国男科学杂志 2008; 22(1): 55-56

14 唐举玉, 李康华. 股前外侧皮瓣的临床研究进展. 中国临床解剖学杂志 2009; 27(1): 111-113

（2017-01-18收稿）

Reparation and reconstruction of scrotum gangrene

Yu Chunxiao1, Liu Ye2, Wang Pengfei1, Kong Bo1, Xia Yongqiang1, Liu Haitao1
1. Department of Urology, Central Hospital of Zaozhuang Mining Group, Zaozhuang 277000, Shandong, China; 2. Department of Endocrinology, Central Hospital of Zaozhuang Mining Group

ObjectiveTo determine the clinic features，diagnosis and treatment of patients with scrotum gangrene.MethodsClinical data of 3 patients with scrotum gangrene including imaging diagnosis and therapy, who were treated from July 2015 to October 2016, were retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed.ResultsAll patients

a comprehensively treatment including frst cleaning the wound as quickly as possible, recleaning the wound as the need, covering the wound surface with vacuum sealing drainage, and reconstructing scrotum with anterolateral thigh faps. All got good results.ConclusionIt is an effective treatment method for scrotum gangrene to clean the wound as early as possible and reconstruct the defect of scrotum gangrene using VSD combining with gracilis myocutaneous fap.

scrotum; gangrene; Reconstructive Surgical Procedures

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.006

R 697.21