张斌斌 强亚勇 张培波 贺晓龙 汪 峰

延安大学附属医院泌尿外科（陕西延安 716000）

一次性包皮环切缝合器手术时两种麻醉方式的比较

张斌斌 强亚勇 张培波 贺晓龙 汪 峰*

延安大学附属医院泌尿外科（陕西延安 716000）

随着人们的生活水平提高，以及对男性外生殖器卫生健康的认识，男性包皮环切术显得尤为重要，可以长期有效的预防和干预好多疾病的发生，减少了人类乳头状瘤病毒（HPV）的发生[1]，预防了阴茎头和包皮炎的发生，降低了阴茎癌的风险[2]，也减少艾滋病毒（HIV）感染的风险[3]。同时也避免了上尿路感染，尿道外口狭窄等疾病发生[4]。但大多数患者对包皮环切术前麻醉带来的疼痛产生紧张情绪，害怕利多卡因阴茎根部进针神经阻滞麻醉时疼痛，有的患者甚至恐针，尤其小儿患者，哭闹躁动，以至于不配合手术医师，拒绝麻醉，从而无法继续进行包皮环切手术。因此本院采用复方利多卡因乳膏外涂阴茎表面麻醉下，应用一次性包皮环切缝合器术（disposable circumcision suture device，DCSD）[5]治疗包皮过长，取得了显著成效，值得临床上推广。现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

收集了2015年1月至2017年3月在我科门诊手术室应用DCSD治疗包皮过长或者包茎青少年患者共181例。纳入标准：患有包皮过长、包茎的患者，自愿接受DCSD治疗包皮过长手术。排除标准：患有严重的心肺脑血管疾病的患者，长期服用精神类和麻醉类药物的患者以及凝血功能异常的患者。按入院时间随机编号，单号为复方利多卡因乳膏外涂阴茎表面麻醉组（简称表面麻醉组），双号为利多卡因注射剂阴茎根部神经阻滞麻醉组（简称神经阻滞麻醉组）。复方利多卡因乳膏外涂阴茎表面麻醉组91例，包皮过长48例，包茎43例，平均年龄（16.4±5.13）；利多卡因注射剂阴茎根部神经阻滞麻醉组90例，包皮过长52例，包茎38例，平均年龄（17.1±5.10），统计分析两组年龄，疾病种类及伴发疾病比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、麻醉方法

1. 表面麻醉组：术前让患者平卧于手术床上，在患者阴茎非勃起自然状态下用阴茎周径测量表，测出相应一次性包皮环切缝合器型号，然后手术医师将复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司；药准字号：H20063466；规格：10g）2g均匀涂抹于患者包皮内外板、阴茎体及根部。若是包茎患者应用小棉签蘸取复方利多卡因乳膏，从包皮口探入包皮内板均匀涂抹，覆盖一次性薄膜手套。然后患者在手术室外等候约10min，手术医师用无菌平镊试夹患者包皮，观察患者脸部表情对疼痛的反应，确定麻醉满意后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒、铺巾，然后应用一次性包皮环切缝合器进行手术。

2. 神经阻滞麻醉组：术前让患者平卧于手术床上，在患者阴茎非勃起自然状态下用阴茎周径测量表，测出相应一次性包皮环切缝合器型号，常规碘伏消毒、铺巾，2%的利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司；药准字号：H20023777；规格0.1g）5～10mL，在阴茎根部背侧12点处，45度斜行进针注射利多卡因0.3mL形成皮丘，然后垂直边进针边回抽边注射利多卡因，以防利多卡因误注入血管内发生麻药中毒反应，进针受阻，感觉到很韧的白膜层，然后转向阴茎一侧，利用针头弧度沿白膜层方向潜行前进，边进针，边回抽，边注射利多卡因，直至阴茎腹侧6点处，注意避让尿道，缓慢退针头至阴茎根部背侧12点处，同法潜行阴茎另一侧至阴茎腹侧6点处。最后，用无菌纱布，轻揉阴茎根部约2min，确定药物起麻醉效果后，应用一次性包皮环切缝合器进行手术。

三、手术方法

两组均应用DCSD（狼和牌，生产厂家：江西狼和医疗器械股份有限公司，批号20160702）进行包皮环切手术，常规应用3把血管钳，一把血管钳于系带包皮内外板交界处（6点），其余两把血管钳分别于包皮内外板交界处3点和9点处，同时夹提包皮，使包皮口张开，包皮内外板保持一定的张力，将钟形阴茎头座深入包皮口内板内，罩在阴茎阴茎头上，并确保包皮内板距冠状沟位置约1cm，然后用无菌塑料扎圈沿钟形阴茎头座上包皮外板扎紧于钟形阴茎头座柄上，然后沿阴茎头座柄套入吻合器，与阴茎阴茎头座契合，用螺帽旋紧，取下保险扣，用双手握合吻合器手柄，保持约5s，放松吻合器手柄，将螺帽旋出，缓慢取出吻合器，以及切下的包皮，可看到无菌图针间断缝合切口一周，确保无出血后，油纱覆盖切口，无菌纱布包裹，自黏性弹力绷带包扎。

四、观察指标

记录两组患者术中的疼痛程度，手术时间，术后满意度以及术后并发症等指标进行分析。疼痛判定选用麻醉及手术中观察患者的面部表情和询问患者对疼痛反应情况，参照国际常用“马克盖尔法”疼痛评分法，将疼痛分为轻、中、重度3种程度[6]。术后3d复查患者的满意度，采用李克特5级别评分[7]。

五、统计学方法

统计软件应用SPSS 20.0进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率（%）对比，两组比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

一、两组手术时间、疼痛程度比较

由表1可见，两组除了手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）外，麻醉疼痛程度、术中疼痛程度以及术后满意度的差异比较均具有统计学意义（P＜0.05）。

二、两组术后并发症比较

表面麻醉组术后并发症发生7例，神经阻滞麻醉组发生51例，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。表面麻醉组术后并发症包括：术后出血3例（42.9%），伤口裂开4 例（57.1%）；神经阻滞麻醉组术后并发症包括：术后出血4 例（7.9%），伤口裂开5 例（9.8%），阴茎根部皮肤瘀斑15例（29.4%），阴茎根部皮下血肿或水肿7例（13.7%），术后麻醉处疼痛20例（39.2%），见表2。

结 果

表1 两组手术时间，麻醉疼痛程度，术中疼痛程度以及术后满意度比较情况n(%)

表2 两组术后并发症发生情况的比较n(%)

本研究发现，表面麻醉组曾有3例患者术中出现疼痛，加用阴茎根部阻滞麻醉。因这3例患者均为包茎，包皮阴茎头局部粘连很重，考虑与患者包皮口狭窄致使棉签无法充分探入有关。

讨 论

包茎和包皮过长是泌尿外科门诊最常见的男性外生殖器疾病[8]。包皮环切术是其最常规的术式，随着医疗技术的提高，包皮环切术式分为传统术式和器械辅助术式，由于传统术式存在手术历时长，术后外形不美观、残留包皮不对称、术后包皮系带处肉赘形成以及术后并发症多等问题，逐渐被器械辅助术式替代。在许多器械辅助包皮环切手术中，一次性包皮环切缝合器因具有简便易学、手术历时短、创伤小、术后并发症少以及外形美观等优点，逐渐被广大患者及家长认识和接受[9]。通过本研究也体现出一次性包皮环切缝合器是最简单易学的手术方式。

目前临床上一次性包皮环切缝合器包皮环切术常见的麻醉方式有阴茎根部针刺注射式神经阻滞麻醉及阴茎根部浸润神经阻滞麻醉等。传统阴茎根部阻滞麻醉方式，麻醉效果好，但注射针头进针带来的疼痛，使许多患者产生紧张情绪，尤其是近年来接受该手术的患者越来越小龄化，对疼痛的耐受也越差，患者往往在术中与医生极不配合，哭闹甚至躁动，以至于手术无法进行，同时针刺阴茎根部注射利多卡因麻药在局部形成水肿或者血肿，影响术后伤口早期愈合[8]。为使术前麻醉带来的疼痛能得到有效的减轻，甚至做到无痛，本研究采用复方利多卡因乳膏外涂表面浸润麻醉，这属于无痛麻醉，它的应用减轻了患者的紧张与恐惧，提高了患者及患儿家长的满意度，同时也增加了我科门诊包皮环切手术量，值得在临床上推广。

复方利多卡因乳膏是一种局部皮肤黏膜表面浸润麻醉的复合药物，阻滞神经末梢疼痛受体，达到麻醉效果。这是一个混合了两种止痛药利多卡因和丙胺卡因的复方制剂，两者分别为2.5%，以1:1比例互混联合应用[10]。丙胺卡因在肝脏主要是由酰胺水解甲基苯胺和n-propylalanine代谢，达到有毒的血药浓度很低[11]。利多卡因通过控制钠通道来阻滞神经纤维的冲动传导，麻醉起效快[12]。因此，复方利多卡因乳膏两者联合使用，加强麻醉效果，具有起效快，持续时间长和药物毒性低等特点，直接涂抹在手术区域的皮肤，属于无痛麻醉，麻醉效果良好。

传统的利多卡因阴茎根部进针注射神经阻滞麻醉，在针头刺入的过程中，引起局部疼痛和患者的恐针症，同时在针刺麻醉的过程中，随着麻醉的局部扩散，引起阴茎皮肤局部的水肿，或刺伤局部毛细血管，可出现局部血肿和淤斑形成[13]；而阴茎根部皮肤局部涂抹复方利多卡因乳膏，避免了患者的恐针症和针刺过程中带来的疼痛感，同时较传统的利多卡因阴茎根部进针注射神经阻滞麻醉风险小。本组7例出现皮下血肿或水肿，均在神经阻滞麻醉组。两组患者通过麻醉和术中评估患者疼痛数据可看出，表面麻醉组在麻醉和术中患者疼痛的程度明显比神经阻滞麻醉组低，可能与阴茎根部针刺阻滞麻醉中，部分患者恐针症有关，再加上青少年对疼痛耐受差，或有的出现皮下水肿或血肿，直接影响手术效果，而复方利多卡因乳膏属于无痛麻醉，避免了患者的疼痛和恐针心理，又避免了针刺阴茎根部麻醉时带来的不良并发症，如术后阴茎根部血肿和淤青形成，患者满意度明显高于神经阻滞麻醉组。

综上所述，复方利多卡因乳膏阴茎根部涂抹联用一次性包皮环切缝合器较阴茎根部进针注射麻醉药物手术时间更短，疼痛更轻，患者及家长更满意，值得在临床上推广。

利多卡因; 麻醉, 局部; 包皮环切术, 男性

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2 Kibira SP, Daniel M, Atuyambe LM, et al. Exploring drivers for safe male circumcision: Experiences with health education and understanding of partial HIV protection among newly circumcised men in Wakiso, Uganda. PLoS One 2017; 12(3): e0175228

3 Haacker M, Fraser-Hurt N, Gorgens M. Effectiveness of and financial returns to voluntary medical male circumcision for HIV prevention in South Africa: An incremental cost-effectiveness analysis. PLoS Med 2016; 13 (5): e1002012

4 Lv BD, Zhang SG, Zhu XW, et al. Disposable circumcision suture device: clinical effect and patient satisfaction. Asian J Androl 2014; 16(3): 453-456

5 Dias J, Freitas R, Amorim R, et al. Adult circumcision and male sexual health: a retrospective analysis. Andrologia 2014; 46(5): 459-464

6 聂欢, 高强利, 陈磊. 复方利多卡因乳膏在小儿商环包皮环切术中的应用. 中华男科学杂志 2017; 23(2): 189-191

7 王立新, 刘凤英, 刘龙, 等. 应用一次性包皮环切缝合器与商环治疗包皮过长的疗效比较. 中国性科学 2015; 24(8): 37-41

8 徐土珍, 朱红卫, 吕伯东, 等. 一次性包皮环切缝合器行包皮环切术的护理体会. 中华男科学杂志 2014; 20(6): 572-573

9 Huo ZC, Liu G, Li XY, et al. Use of a disposable circumcision suture device versus conventional circumcision: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2017; 19(3): 362-367

10 Kargar R, Aghazadeh-Nainie A, Khoddami-Vishteh HR. Comparison of the effects of lidocaine prilocaine cream (EMLA) and lidocaine Injection on reduction of perineal pain during perineum repair in normal vaginal delivery. J Family Reprod Health 2016; 10(1): 21-26

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12 Gawali VS, Lukacs P, Cervenka R, et al. Mechanism of Modifcation, by lidocaine of fast and slow recovery from inactivation of voltage-gated Na+channels. Mol Pharmacol 2015; 88(5): 866-879

13 龙腾博,李美材,李行. 复方利多卡因乳膏联合一次性包皮缝合器在包皮环切术中的运用. 中国男科学杂志2016; 30(12): 62-63

（2017-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.012

R 699.8; R 614.3

*通讯作者，E-mail: wangfeng1d0@163.com