秦小岚，李梦云，崔珊珊，丁煌，柯剑娟，冯晓波

(武汉大学中南医院，武汉 430071)

胸腔镜肺叶切除术患者麻醉诱导前及手术结束时静注纳美芬临床观察

秦小岚，李梦云，崔珊珊，丁煌，柯剑娟，冯晓波

(武汉大学中南医院，武汉 430071)

目的 观察胸腔镜肺叶切除术患者麻醉诱导前2 min及手术结束时静注纳美芬的临床效果。方法 80例择期行胸腔镜肺叶切除术患者随机分为I+A组、I组、A组、C组各20例，I+A组麻醉诱导前2 min及手术结束时均静注纳美芬0.15 μg/kg，I组于麻醉诱导前2 min静注纳美芬0.15 μg/kg，A组于手术结束时静注纳美芬0.15 μg/kg，C组静注与I+A组等量生理盐水。观察各组快速推入舒芬太尼诱导时呛咳反应发生率，记录各组麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、插管后5 min(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2，比较各组拔管时间、拔管后10 min Ramsay评分、VSA评分。结果 I+A组发生呛咳1例(5%)，I组为0例，A组为7例(35%)，C组为8例(40%)，I+A组、I组分别与A组、C组比较，P均<0.05。与A组、C组比较，I+A组和I组T1时点MAP、HR降低(P均<0.05)；与I组、C组比较，I+A组和A组T3时点MAP、HR降低(P均<0.05)；与同组T0时点比较，I+A组T1～T4时点SpO2降低，I组T3时点MAP、HR及T1～T3时点SpO2升高，A组T1时点MAP、HR升高及T1～T4时点SpO2降低，C组T3时点MAP及T1、T3、T4时点HR升高和T2～T4时点SpO2降低，P均<0.05。与I组、C组比较，I+A组和A组拔管时间短、Ramsay评分高(P均<0.05)。结论 全麻诱导前2 min及手术结束时静注小剂量纳美芬，可以降低插管期呛咳反应发生率，有利于维持麻醉诱导和手术结束时血流动力学平稳，缩短患者苏醒时间和拔管时间。

胸腔镜肺叶切除术；纳美芬；舒芬太尼；呛咳；血流动力学

胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，近年来被越来越多的应用于胸外科手术中[1]，由于肺部手术患者特殊的病理生理改变[2]，减少麻醉意外、降低术后并发症及平稳的麻醉诱导和复苏显得尤为重要。纳美芬是一种特异性阿片受体拮抗剂，在体内与阿片受体结合后可引起广泛的生理效应[3]，临床上已应用于酒精依赖的戒断、拮抗阿片类镇痛剂引起的呼吸抑制等治疗中[4,5]。近年研究[6]发现，麻醉诱导前2 min给予小剂量纳美芬可以有效减少舒芬太尼所致呛咳反应的发生，而麻醉恢复期纳美芬可以有效缩短拔管时间并维持血流动力学稳定。纳美芬为胸科手术平稳诱

导和复苏提供了新的可能。2015年6～12月，我们对胸腔镜肺叶切除术患者在麻醉诱导前2 min及手术结束时均静注小剂量纳美芬，并与分别在麻醉诱导前2 min、手术结束时静注纳美芬的患者进行临床效果比较，旨在为临床麻醉工作中纳美芬合适时机及剂量的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行胸腔镜肺叶切除术患者80例，男56例，女24例；年龄30～65(67.1±10.2)岁；体质量46～85(66.4±5.8)kg。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级33例，Ⅱ级47例。患者均无心脑血管、呼吸、神经内分泌等系统性疾病，肝肾、凝血功能、电解质等正常。所有患者随机分为I+A组、I组、A组、C组各20例。

1.2 麻醉方法及纳美芬给予方法 所有患者术前均禁食8～12 h，禁水4 h。患者进入手术室后监测无创血压、心率、血氧饱和度等，开放上肢外周静脉。I+A组、I组在麻醉诱导前2 min静注0.15 μg/kg盐酸纳美芬，A组、C组静注等量生理盐水。全麻诱导依次注射0.05 mg/kg咪达唑仑、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.8 mg/kg罗库溴铵、2 mg/kg丙泊酚，麻醉诱导见效之后行双腔气管导管插管，同时行机械通气，氧流量保持在2 L/min，选择容量调控，及时调整呼吸参数，PETCO2维持在35～45 mmHg。气管插管后，持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/(kg·h)维持麻醉和提供肌松。适时调整麻醉深度，维持BIS值在45～55。合理使用血管活性药物，使患者SBP不低于90 mmHg或基础值的80%；如HR慢于60次/min，给予阿托品0.3 mg。手术结束前30 min停用肌松药。手术结束时A组和I+A组静注0.15 μg/kg盐酸纳美芬，C组和I组静注等量生理盐水。手术结束后患者转入麻醉恢复室(PACU)，吸净气管内分泌物后接呼吸机，采用同步间歇指令通气模式，VT 6 mL/kg，RR 12次/min。当患者意识恢复，RR>10次/min，自主呼吸VT>300 mL时，拔除气管导管，以鼻导管吸氧(3 L/min)，直至离开PACU。

1.3 观察方法 观察各组快速推入舒芬太尼诱导时呛咳反应发生率；记录麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、插管后5 min(T2)及拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2；比较拔管时间、拔管后10 min Ramsay评分(1分：烦躁，不安静；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，呼之不应)、VAS评分。

2 结果

2.1 各组快速推入舒芬太尼诱导时呛咳反应发生率比较 I+A组发生呛咳1例(5%)，I组为0例，A组为7例(35%)，C组为8例(40%)，I+A组、I组分别与A组、C组比较，P均<0.05。

2.2 各组不同时点MAP、HR、SpO2比较 结果见表1。

2.3 各组拔管时间、Ramsay评分、VAS评分比较 结果见表2。

表1 各组不同时点MAP、HR、SpO2比较

注：与A组、C组比较，aP<0.05；与I组、C组比较，bP<0.05；与T0时点比较，cP<0.05。

表2 各组拔管时间、Ramsay评分、VAS评分比较

注：与I、C组比较，aP<0.05。

3 讨论

麻醉诱导期及手术结束时是围麻醉期最危险的时期，如何使患者平稳度过这两个时期倍受麻醉医师的关注。电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，其对肺组织无挤压、牵拉损伤，近年来被广泛应用于胸外科手术中[7]；但该类手术对麻醉的要求很高，维持适宜的麻醉深度、术中血流动力学平稳和氧合充足，有利于术中操作、术后早期拔出气管导管等[8]。在麻醉诱导过程中呛咳、气管插管刺激及手术结束时拔管等操作，都可以加重患者应激反应，导致患者出现血压升高及心率、心肌氧需增加等，大大增加患者发生心脑血管意外及肺部并发症的风险。因此，采用各种方法有效减少患者全麻过程中的应激，对提高麻醉安全、降低麻醉并发症及改善患者预后具有重要的意义。

阿片类药物是目前手术过程中应用最广泛的镇痛药物之一，其可以有效抑制气管插管和手术切皮等刺激导致的强烈应激反应。舒芬太尼作为目前镇痛作用最强的阿片类药物，可有效抑制麻醉期间伤害性刺激诱发的应激反应[9]。然而，麻醉诱导前2 min应用阿片类药物导致的呛咳反应也并不少见[10]，呛咳反应可造成心率、血压、颅内压、眼内压及腹压的升高。尽管舒芬太尼诱发的呛咳反应是一过性的，在大多数患者中也没有明显的影响，但在危重患者中却可能引起严重后果。纳美芬是一种具有高度选择性和特异性的纯阿片受体拮抗剂[11]，于1995年被FDA批准用于逆转阿片类药物的不良反应，如呼吸抑制以及阿片类药物过量，其临床用途日益广泛[12]，目前除用于酒精戒断，还用于抗休克、麻醉催醒、心衰、脑保护等[13]。研究[14]显示，与等效剂量的纳洛酮比较，纳美芬可有效拮抗阿片类镇痛药的呼吸抑制，其不良反应少、作用时间长。王宏等[15]发现，麻醉诱导前静注小剂量纳美芬可以抑制舒芬太尼诱发呛咳，使诱导更加平稳。纳美芬用于拮抗术后阿片类镇痛药的呼吸抑制时，可减少术后监测时间，减少手术室、恢复室资源浪费，提高全麻患者术后安全性[16]。戴艺[17]发现，与纳洛酮相比，麻醉恢复期使用纳美芬可以缩短拔管时间，还能维持血流动力学的稳定。

本研究显示，I+A组、I组呛咳发生率低于A组、C组，I+A组和I组T1时点MAP、HR低于A组、C组，I+A组和A组T3时点MAP、HR低于I组、C组，I+A组和A组拔管时间短于、Ramsay评分高于I组、C组。这表明盐酸纳美芬作为具有高选择性和特异性的阿片受体拮抗剂应用于胸腔镜肺叶切除术全麻过程中，能降低阿片药物引起的呛咳，缩短自主呼吸恢复时间，使患者达到良好的意识状态，但并不会影响患者的术后疼痛效果。

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湖北省卫生计生委创新团队项目(WJ2017M036)。

冯晓波(E-mail: anestehsiakejj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.017

R971

B

1002-266X(2017)31-0058-03

2017-03-28)