吴剑彬　　王逸扬　　周飞亚　　冯永增　　汤骏

[摘要] 目的 系统评价不同手术入路微创钢板接骨术（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）治療肱骨干骨折医源性桡神经损伤风险。 方法 采用主题词和自由词结合的方法，通过计算机检索Pubmed、考克兰数据库，检索起止时间为从建库至2016年7月。收集MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床报道。选择医源性桡神经损伤和前臂外侧皮神经损伤的发生率、神经损伤的恢复时间和恢复状态作为结局指标。采用Fisher's exact 检验比较不同手术入路MIPO技术医源性桡神经损伤发生率的差别，P<0.05表示差异有统计学意义。 结果 共纳入40项研究984例骨折患者。纳入的病例共出现28例的医源性桡神经损伤（2.85%）。687例远端前方入路的病例中出现12例医源性桡神经损伤（1.75%）；228例远端外侧入路的病例中出现11例医源性桡神经损伤（4.82%）；69例后侧入路的病例中出现5例医源性桡神经损伤（7.25%）。统计分析结果表明，远端前方入路比其他两种入路损伤发生率低（P=0.015和0.014），远端外侧入路组与后侧入路无显著差别（P=0.541）。 结论 MIPO技术治疗肱骨干骨折，医源性桡神经损伤的风险与髓内钉相近，比ORIF低。远端前方入路比远端外侧入路和后方入路发生医源性桡神经损伤的风险低。

[关键词] 肱骨骨折；桡神经损伤；骨折内固定术；微创接骨术；MIPO；系统评价

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0066-07

Effect of MIPO in iatrogenic radial nerve injury in treating humeral diaphyseal fractures： A systematic review on different surgical approaches

WU Jianbin1 WANG Yiyang2 ZHOU Feiya1 FENG Yongzeng1 TANG Jun1

1.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China； 2.Department of Neonatology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To critically evaluate the effect of minimally invasive plating osteosynthesis（MIPO） in iatrogenic radial nerve injury in treating humeral diaphyseal fractures， and the differences between anterior， lateral， and posterior approach. Methods PubMed and Cochrane databases were searched from their inception to July 2016. Studies reported on the use of MIPO in treating humeral diaphyseal fractures were chosen. The following post-operative outcomes of interest were included in the systematic review： the incidence of iatrogenic radial nerve and lateral cutaneous nerve of forearm； the duration and status of recovery of the injury. Results A total of 984 humeral shaft fractures treated by MIPO were reviewed from 40 studies. There were 12（1.75%） injuries in 687 fractures treated through distal anterior approach， 11（4.82%） injuries in 228 fractures treated through distal lateral approach， and 5（7.25%） injuries in 69 fractures treated through posterior approach. The incidence in distal anterior approach is lower than distal lateral（P=0.015） and posterior approach （P=0.014）. There was no significant difference between distal lateral and posterior approach group（P=0.541）. Conclusion The incidence of iatrogenic radial nerve injury in humeral shaft fractures treated by MIPO is comparable to intramedullary nails（IMN）， and is lower than open reduction internal fixation with plates（ORIF）. As regard to surgical approaches， MIPO through distal anterior biceps-brachialis interval approach with brachialis splitting is superior to distal lateral and posterior approaches in reducing iatrogenic radial nerve injury.

[Key words] Humeral fractures； Radial nerve injury； Fracture internal fixation； Minimally invasive plating osteosynthesis； MIPO； Systematic review

肱骨干骨折傳统上采用保守的方法治疗[1]，以长时间制动和肩肘功能受限为代价[2]。因为可以实现骨折解剖复位、制动时间短、肩肘关节可以获得与受伤前相近的功能水平，切开复位钢板螺钉内固定术（open reduction and internal fixation with plates，ORIF）逐渐成为肱骨干骨折的标准手术治疗方式[3]。由于广泛的软组织剥离和骨膜破坏，感染、延迟愈合、不愈合、医源性桡神经损伤成为ORIF术后经常发生的并发症。虽然闭合复位髓内钉内固定避免了广泛的软组织剥离和破坏，但是由于肱骨干骨折不同于下肢骨干骨折的生物力学环境、顺行髓内钉对肩袖的破坏、以及逆行髓内钉可能导致的医源性肱骨髁上骨折，髓内钉并没有取代ORIF，成为肱骨干骨折的标准手术治疗方法[4-6]。微创钢板接骨术（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）是新兴的一种替代ORIF和髓内钉治疗肱骨干骨折的方法，理论上可以避免ORIF和髓内钉技术的缺点。由于神经血管与肱骨干接近的解剖关系，医源性桡神经损伤是手术治疗肱骨干骨折最受关注的问题之一。治疗肱骨干骨折时，MIPO技术有数种不同手术入路。由于桡神经的解剖特点，当钢板放置在肱骨外侧或前方时，远端的手术入路可能会损伤桡神经。当钢板放置在肱骨后方时，近端的手术入路可能会损伤桡神经。本系统综述的目的是评估不同手术入路MIPO技术治疗肱骨干骨折时医源性桡神经损伤的风险。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）报道运用MIPO技术治疗肱骨干骨折发表的临床研究；（2）纳入的患者术前没有桡神经损伤和（或）臂丛神经损伤；（3）文献书写语言为英文或中文。

1.1.2 排除标准 （1）研究囊括了肱骨外科颈以上部位的骨折和（或）累及肘关节的骨折，而未将肱骨干骨折的治疗结果分别报道；（2）病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折；（3）生物力学实验；（4）个案报告、综述、系统回顾。

1.2 结局指标

医源性桡神经损伤和医源性前臂外侧皮神经损伤的发生率；神经损伤的恢复时间和恢复状态。

1.3 检索策略

检索Pubmed和Cochrane databases数据库，检索时没有时间和语言的限制，没有限制研究类型，没有使用考克兰的高敏感性、高精确性、以及兼顾敏感性和精确性的检索策略，检索时间为建库至2016年7月。检索时使用以下主题词和自由词组合：humeral fractures；fracture fixation，internal；fracture fixation；fracture osteosynthesis；osteosynthesis，fracture；fracture fixation，intramedullary；bone nails；humeral fracture；humeral fractures；humerus fracture；humerus fractures；humeral shaft fracture；humeral shaft fractures；humerus shaft fracture；humerus shaft fractures；humeral diaphyseal fracture；humeral diaphyseal fractures；humerus diaphyseal fracture；humerus diaphyseal fractures；humeral diaphysis fracture；humeral diaphysis fractures；humerus diaphysis fracture；humerus diaphysis fractures；fracture fixation；fractures fixation；internal fixation；plates；plate；bone plates；bone plate；extramedullary fixation；osteosynthesis；intramedullary nail；ntramedullary nails；nail；nails。手工检索入选研究的参考文献。

1.4 文献的纳入和资料提取

由两位作者按照纳入和排除标准，独立筛选从上述数据库中检索到的标题和摘要。对符合标准的文章全文进行全面审查。两位作者独立地进行数据提取工作。当意见不统一时，通过与资历较深的作者讨论解决。从纳入的研究中提取如下信息：（1）研究方法；（2）患者的特点（包括年龄、性别、骨折类型、并发损伤等）；（3）研究的纳入和排除标准；（4）干预措施的特点（包括手术入路、内固定方式）；（5）结果。医源性桡神经损伤定义为骨折内固定术后出现的腕关节、拇指和掌指关节伸直瘫痪或无力，可伴有手背桡侧的感觉减低或消失。当信息缺失时，试图通过电子邮件联系文献的通讯作者。

1.5 统计学处理

收集的数据为计数资料，利用Fishers exact检验比较不同手术入路MIPO技术治疗肱骨干骨折时的医源性桡神经发生率差别，P<0.05表示差异有统计学意义。使用Stata软件（StataSE 12.0；StataCorp LP，USA）进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献筛选流程见图1。共检索到相关文献5085篇，最终有40项研究符合纳入标准[7-47]。3项纳入研究为随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）[8、9、13]，其中2项RCTs比较MIPO技术和交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效[8、9]，1项研究比较MIPO和ORIF治疗肱骨干骨折的疗效[13]。5项纳入研究为比较MIPO和ORIF的非随机比较研究[10-12、14、15]，其中2项为回顾性对比研究[10、15]，2项为使用历史对照的前瞻性对比研究[12、14]，1项为前瞻性对比研究[11]。1项纳入研究为对比MIPO技术和膨胀髓内钉技术的回顾性队列对比研究[7]。31项纳入研究为没有对照组的临床研究，其中7项为前瞻性的[18、26-28、30、32、44]，16项为回顾性的[16、17、20-22、25、31、33、36、38-43、45]，8项研究没有表明其前瞻性或回顾性属性[19、23、24、29、34、35、37、46]。

2.2 纳入研究的基本特征

表1描述了入选研究的特点。25项研究在亚洲进行[7、8、10-15、17、19、22、23、25、27-30、32、34、36、37、39、40、44、46]，7项研究在南美洲进行[9、20、24、26、41-43]，5项研究在欧洲进行[21、31、33、38、45]，3项研究在北美洲进行[16、18、36]。36项入选研究是英文文献[8-16、18-33、35-39、41-46]，4项研究是中文文献[7、17、34、40]。

由于桡神经的解剖特点，当钢板放置在肱骨外侧或前方时，远端的手术入路可能会损伤桡神经。当钢板放置在肱骨后方时，近端的手术入路损伤桡神经可能性大。因此我们根据手术入路将入选文献分为3组：（1）远端前方手术入路组，此入路利用肱二头肌-肱肌间隙，纵行劈开肱肌，将钢板放置在肱骨前方；（2）远端外侧手术入路组，包括肱二头肌-肱桡肌间隙、肱肌-肱桡肌间隙、肱三头肌-肱桡肌间隙，将钢板远端放置在肱骨外侧或肱骨外侧髁前方；（3）后方入路組，此入路近端切口纵向劈开肱三头肌，将钢板放置在肱骨后方。在纳入的文献中，有25项研究描述了其远端切口从肱二头肌-肱肌间隙进入并纵向劈开肱肌[7-11、13、14、17-34]；有1项研究虽然没有详细描述手术入路细节，但钢板是放在肱骨的前方的[46]。9项纳入研究通过远端外侧入路[12、15、16、35-37、40、41、45]。3项纳入研究通过后侧入路[42-44]。有2项纳入研究根据骨折位置，选择远端前方或外侧入路[38、39]。在纳入的文献中，所有通过远端前方入路的MIPO手术，在术中都没有暴露桡神经。绝大多数通过其他入路的MIPO手术，术中显露桡神经[12、16、35、36、38-45]。

入选的研究总共纳入了1014例骨折。男性占61.6%，年龄范围从14～95岁。表1描述了纳入病例的AO/OTA骨折类型分布。考虑到骨折伴行的术前桡神经损伤和臂丛神经损伤，有984例肱骨干骨折最终纳入我们的系统评价。

2.3 结局指标

在纳入的984例肱骨干骨折中，总共出现了28例医源性桡神经损伤（2.85%）。不同的手术入路方面，在687例远端前方入路的病例中，出现12例医源性桡神经损伤（1.75%）；在228例远端外侧入路的病例中，出现11例医源性桡神经损伤（4.82%）；在69例后侧入路的病例中，出现5例医源性桡神经损伤（7.25%）。Fishers exact检验结果表明，远端前方入路与远端外侧入路（P=0.015）和后侧入路（P=0.014）相比，医源性桡神经损伤发生率有显著性差别，远端前方入路发生率低；远端外侧入路与后侧入路相比，医源性桡神经的发生率没有显著差别（P=0.541）。

5例医源性桡神经损伤经过再次手术探查后完全恢复，恢复时间从再次手术后48 h～6个月不等。术中发现其中3例桡神经在骨折部位有挫伤；1例桡神经损伤作者描述是由于牵拉导致的；1例桡神经损伤虽然经过手术探查后完全恢复，但文献未描述术中发现。1项纳入研究没有报道医源性桡神经损伤的治疗方式和恢复情况，此研究仅涉及1例损伤。余下的22例医源性桡神经损伤未进行进一步干预，经过3周～6个月时间，或在最后一次随访时神经功能完全恢复。此外，在远端前方入路组中发生7例（7/687， 1%）前臂外侧皮神经损伤，在未进行干预的情况下完全恢复，恢复时间为2～6个月，远端外侧入路组和后侧入路组未报道发现前臂外侧皮神经损伤。

3 讨论

医源性桡神经损伤是手术治疗肱骨干骨折时最受关注的问题。根据以往荟萃分析的结果，ORIF治疗肱骨干骨折医源性桡神经损伤的发生率为4.8%～6.7%，髓内钉为2.5%～3.0%[47-49]。本系统综述表明，在984例MIPO技术治疗的肱骨干骨折病例中，有28例医源性桡神经损伤发生，发生率为2.85%，与既往报道的髓内钉技术的发生率相近。这可能与这两种治疗方式的闭合复位技术和微创属性有关。27例医源性桡神经损伤均完全恢复，1例神经损伤的恢复情况未被报道。5例损伤经过再次手术探查后完全恢复，术中发现3例桡神经在骨折端有挫伤，1例损伤是由于神经受牵拉所致。这些发现表明，在运用MIPO技术治疗肱骨干骨折时，医源性桡神经损伤与术中骨折闭合复位操作相关性大。和顺行和逆行髓内钉相比，MIPO技术的优点在于其避免了对肩关节功能的干扰和医源性肱骨髁上骨折的风险。本系统综述表明MIPO技术治疗肱骨干骨折，医源性桡神经损伤发生率小于既往报道的ORIF的发生率。这可能与切开复位内固定术需广泛切开剥离软组织、术中使用拉钩牵拉软组织等侵袭性操作有关。

Linavi运用MIPO技术将钢板放置在肱骨干的前方，并通过超声进行观察，发现桡神经在肱骨远端与钢板非常接近[18]。Ji通过尸体解剖发现，当钢板通过MIPO技术放置在肱骨外侧时，桡神经与钢板远端非常接近[37]。因此，无论钢板放置在肱骨外侧或前方时，相对于桡神经来说，近端入路相对安全，远端入路与医源性桡神经损伤相关性大。当钢板放置在肱骨后方时，劈开肱三头肌是唯一的入路。所以本研究将纳入的肱骨干骨折分为三组：（1）远端前方入路组，利用肱二头肌-肱肌间隙，纵行劈开肱肌；（2）远端外侧入路组，利用肱二头肌-肱桡肌间隙、肱肌-肱桡肌间隙或肱三头肌-肱桡肌间隙；（3）后侧入路组。最常使用的是远端前方入路，27项采用此切口的纳入文献对手术入路的描述均非常一致，且都没有显露桡神经。在解剖方面，肱肌内侧是由肌皮神经支配的，外侧是由桡神经支配的。纵行劈开肱肌显露肱骨前方时，肱肌的外侧部分会保护桡神经。虽然远端前方入路术中没有显露桡神经，医源性桡神经损伤的发生率仍然比其他两种入路低，这意味着纵行劈开肱肌的操作是相对安全的。此入路的缺点在于可能会损伤位于肱二头肌和肱肌之间的前臂外侧皮神经，且不能在骨折线靠近远端时获得牢固固定。

遠端外侧入路组有3个不同肌肉间隙显露方式，它们的目的是一样的，就是当骨折靠近肱骨远段时，可以将钢板放置的更远并获得牢固固定。虽然本研究纳入的绝大多数采用此入路的病例术中均显露了桡神经，医源性损伤的发生率还是大于远端前方入路，与既往报道的ORIF治疗肱骨干骨折发生率相近。后侧入路组的医源性桡神经损伤发生率高于远端前方入路组，这可能是由于此入路近端切口有限的操作空间造成的。

虽然本系统综述开展了广泛的检索策略，检索了多个电子数据库，并试图联系纳入研究的通讯作者。在检索电子数据库时，本次研究将主题词和自由词（或关键词）进行了广泛的结合，但本研究仍有局限。首先，纳入的研究只有3项为随机对照研究，其中2项研究的对照组为交锁髓内钉，1项为ORIF，因此我们没有开展Meta分析。其次，根据相关研究[50]，大多数纳入研究的证据等级为四级（33/40， 82.5%）。第三，由于语言障碍，我们排除了英文和中文以外的文献。第四，虽然我们将纳入的病例根据手术入路进行了分组，但是闭合复位的具体操作和手术操作者的经验，在不同的纳入研究中是不同，这会影响到医源性桡神经损伤发生率。

本研究是第一次根据不同手术入路，系统综述MIPO技术治疗肱骨干骨折时医源性桡神经损伤的风险。与既往的文献报道结果相比，MIPO技术治疗肱骨干骨折，医源性桡神经损伤的风险比髓内钉相近，比ORIF低。针对不同的手术入路，采用远端前方入路的MIPO技术，与远端外侧入路和后方入路相比，发生医源性桡神经损伤的风险低。但是由于大多数纳入本系统综述的研究的证据质量较低，这些结果需谨慎地解读。

[参考文献]

[1] Sarmiento A，Kinman PB，Galvin EG，et al.Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am，1977，59（5）：596-601.

[2] Wallny T，Westermann K，Sagebiel C，et al.Functional treatment of humeral shaft fractures：Indications and results[J]. J Orthop Trauma，1997，11（4）：283-287.

[3] Denard AJr，Richards JE，Obremskey WT，et al.Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fractures：A retrospective study of 213 patients[J]. Orthopedics，2010，33（8）：552.

[4] Kurup H，Hossain M，Andrew JG.Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，15（6）：CD005959.

[5] Denies E，Nijs S，Sermon A，et al.Operative treatment of humeral shaft fractures. Comparison of plating and intramedullary nailing[J]. Acta Orthop Belg，2010，76（6）：735-742.

[6] Lin J，Hou SM，Hang YS，et al.Treatment of humeral shaft fractures by retrograde locked nailing[J]. Clin Orthop Relat Res，1997，342（9）：147-155.

[7] 安智全，何小健，蒋朝来，等.微创钢板内固定术与可膨胀髓内钉治疗肱骨干中段骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1413-1415.

[8] Lian K，Wang L，Lin D，et al.Minimally invasive plating osteosynthesis for mid-distal third humeral shaft fractures[J].Orthopedics，2013，36（8）：e1025-1032.

[9] Benegas E，Ferreira Neto AA，Gracitelli ME，et al.Shoulder function after surgical treatment of displaced fractures of the humeral shaft：A randomized trial comparing antegrade intramedullary nailing with minimally invasive plate osteosynthesis[J].J Shoulder Elbow Surg，2014，23（6）：767-774.

[10] An Z，Zeng B，He X，et al.Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures：Minimally invasive versus conventional open reduction technique[J]. Int Orthop，2010，34（1）：131-135.

[11] Esmailiejah AA，Abbasian MR，Safdari F，et al.Treatment of humeral shaft fractures：Minimally invasive plate osteosynthesis versus open reduction and internal fixation[J].Trauma Mon，2015，20（3）：e26271.

[12] Wang C，Li J，Li Y，et al.Is minimally invasive plating osteosynthesis for humeral shaft fracture advantageous compared with the conventional open technique？[J]. J Shoulder Elbow Surg，2015，24（11）：1741-1748.

[13] Kim JW，Oh CW，Byun YS，et al.A prospective randomized study of operative treatment for noncomminuted humeral shaft fractures：Conventional open plating versus minimal invasive plate osteosynthesis[J].J Orthop Trauma，2015，29（4）：189-194.

[14] Oh CW，Byun YS，Oh JK，et al.Plating of humeral shaft fractures：Comparison of standard conventional plating versus minimally invasive plating[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（1）：54-60.

[15] Lee T，Yoon J.Newly designed minimally invasive plating of a humerus shaft fracture：A different introduction of the plate[J]. Int Orthop，2016，40（12）：2597-2602.

[16] Ziran BH，Kinney RC，Smith WR，et al.Sub-muscular plating of the humerus：An emerging technique[J].Injury，2010，41（10）：1047-1052.

[17] 楊铁毅，刘树义，刘粤，等.锁定加压钢板微创固定治疗复杂肱骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（8）：817-819.

[18] 余斌.MIPO技术对肱骨干粉碎型骨折愈合时间及术中医源性桡神经损伤的影响[J].中国实用医药，2015，19：101-102.

[19] Kobayashi M，Watanabe Y，Matsushita T.Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24（4）：212-216.

[20] Superti MJ，Martynetz F，Falavinha RS，et al.Evaluation of patients undergoing fixation of diaphyseal humeral fractures using the minimally invasive bridge-plate technique[J]. Rev Bras Ortop，2015，47（3）：310-317.

[21] Huri G，Bier S，ztürk H，et al.Functional outcomes of minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） in humerus shaft fractures：A clinical study[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（4）：406-412.

[22] Shen L，Qin H，An Z，et al.Internal fixation of humeral shaft fractures using minimally invasive plating：Comparative study of two implants[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（5）：527-534.

[23] Apivatthakakul T，Phornphutkul C，Laohapoonrungsee A，et al.Less invasive plate osteosynthesis in humeral shaft fractures[J].Oper Orthop Traumatol，2009，21（6）：602-613.

[24] Zogaib RK，Morgan S，Belangero PS，et al.Minimal invasive ostheosintesis for treatment of diaphiseal transverse humeral shaft fractures[J]. Acta Ortop Bras，2014，22（2）：94-98.

[25] Lee HJ，Oh CW，Oh JK，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fracture：A reproducible technique with the assistance of an external fixator[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，133（5）：649-657.

[26] Concha JM，Sandoval A，Streubel PN.Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures：Are results reproducible？ [J]. Int Orthop，2010，34（8）：1297-1305.

[27] Shetty MS，Kumar MA，Sujay K，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for humerus diaphyseal fractures[J].Indian J Orthop，2011，45（6）：520-526.

[28] Shin SJ，Sohn HS，Do NH.Minimally invasive plate osteosynthesis of humeral shaft fractures：A technique to aid fracture reduction and minimize complications[J]. J Orthop Trauma，2012，26（10）：585-589.

[29] Jiang R，Luo CF，Zeng BF，et al.Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（7）：531-535.

[30] Zhiquan A，Bingfang Z，Yeming W，et al.Minimally invasive plating osteosynthesis（MIPO） of middle and distal third humeral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma，2007， 21（9）：628-633.

[31] Schwarz N，Windisch M，Mayr B.Minimally invasive anterior plate osteosynthesis in humeral shaft fractures[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2009，35（3）：271-276.

[32] Malhan S，Thomas S，Srivastav S，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis using a locking compression plate for diaphyseal humeral fractures[J]. J Orthop Surg （Hong Kong），2012，20（3）：292-296.

[33] López-Arévalo R，de Llano-Temboury AQ，Serrano-Montilla J，et al.Treatment of diaphyseal humeral fractures with the minimally invasive percutaneous plate （MIPPO） technique：A cadaveric study and clinical results[J]. J Orthop Trauma，2011，25（5）：294-299.

[34] 王正紅，向明，谢杰，等.上臂前侧入路微创钢板接骨术治疗肱骨干骨折[J].中国骨伤，2009，22（9）：681-683.

[35] Ziran BH，Belangero W，Livani B，et al.Percutaneous plating of the humerus with locked plating：Technique and case report[J].J Trauma，2007，63（1）：205-210.

[36] Tan JC，Kagda FH，Murphy D，et al.Minimally invasive helical plating for shaft of humerus fractures： Technique and outcome[J]. Open Orthop J，2012，6：184-188.

[37] Ji F，Tong D，Tang H，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach[J].Int Orthop，2009，33（2）：543-547.

[38] Arumilli B，Suhm N，Marcel J，et al.Long PHILOS plate fixation in a series of humeral fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（8）：1383-1387.

[39] Chen H，Hu X，Yang G，et al.Clinic research on the treatment for humeral shaft fracture with minimal invasive plate osteosynthesis：A retrospective study of 128 cases[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2017，43（2）：215-219.

[40] 王賢，尹东，梁斌，等.前外侧微创钢板内固定治疗肱骨干远端骨折[J].中南大学学报（医学版），2014，39（11）：1157-1162.

[41] Zogbi DR，Terrivel AM，Mouraria GG，et al.Fracture of distal humerus：MIPO technique with visualization of the radial nerve[J].Acta Ortop Bras，2014，22（6）：300-303.

[42] Gallucci GL，Boretto JG，Alfie VA，et al.Posterior minimally invasive plate osteosynthesis （MIPO） of distal third humeral shaft fractures with segmental isolation of the radial nerve[J].Chir Main，2015，34（5）：221-226.

[43] Gallucci G，Boretto J，Vujovich A，et al.Posterior minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures[J]. Tech Hand Up Extrem Surg，2014，18（1）：25-30.

[44] Balam KM，Zahrany AS.Posterior percutaneous plating of the humerus[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（5）：763-768.

[45] Aksu N，Karaca S，Kara AN，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO） in diaphyseal humerus and proximal humerus fractures[J]. Acta Orthop Traumatol， 2012，46（3）：154-160.

[46] Pospula W，Abu Noor T.Percutaneous fixation of comminuted fractures of the humerus：Initial experience at Al Razi hospital，Kuwait[J]. Med Princ Pract，2006，15（6）：423-426.

[47] Dai J，Chai Y，Wang C，et al.Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures：A meta-analysis of RCTs and nonrandomized studies[J].J Orthop Sci，2014，19（2）：282-291.

[48] Ma J，Xing D，Ma X，et al.Intramedullary nail versus dynamic compression plate fixation in treating humeral shaft fractures：Grading the evidence through a meta-analysis[J].PLoS One，2013，8（12）：e82075.

[49] Ouyang H，Xiong J，Xiang P，et al.Plate versus intramedullary nail fixation in the treatment of humeral shaft fractures：An updated meta-analysis[J]. J Shoulder Elbow Surg，2013，22（3）：387-395.

[50] Wright JG，Swiontkowski MF，Heckman JD.Introducing levels of evidence to the journal[J]. J Bone Joint Surg Am，2003，85-A（1）：1-3.

（收稿日期：2017-03-14）