经筋理论指导治疗膝骨关节炎疗效的系统评价

2017-03-14陈能陈国材许学猛刘文刚赵传喜刘

风湿病与关节炎 2017年2期

陈能　陈国材　许学猛　刘文刚　赵传喜　刘欣　许光明　缪忠绿

【摘要】目的：评价经筋理论指导治疗膝骨关节炎的有效性和安全性。方法：计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普、万方、PubMed、The Cochrane Library等数据库，查找经筋理论指导治疗膝骨关节炎的随机对照试验（RCT），检索时间为从建库至2016年5月，按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价质量后，用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入16篇文献，共计1297例患者。Meta分析结果显示，经筋理论指导治疗膝骨关节炎在总有效率（RR = 1.13，95%CI = [1.08，1.18]，P < 0.000 01）、治疗前后WOMAC疼痛评分差值（MD = 2.47，95%CI = [2.05，2.90]，P < 0.000 01）、功能评分差值（MD = 5.69，95%CI = [1.24，10.14]，P = 0.01）、总评分差值（MD = 4.09，95%CI = [0.31，7.88]，P = 0.03）方面均优于传统疗法。而治疗前后WOMAC僵直评分差值方面，2种疗法差异无统计学意义（MD = 0.06，95%CI = [-0.16，0.27]，P = 0.62）。结论：经筋理论指导治疗膝骨关节炎的疗效优于传统疗法，期待通过更多高质量、大样本、长期随访的RCT进一步验证其疗效。

【关键词】骨关节炎，膝；经筋理论；疗效；系统评价；随机对照试验；Meta分析

膝骨关节炎（knee osteoarhtiris，KOA）是中老年人常见的膝关节退行性疾病，患者主要临床表现为膝关节疼痛、活动功能障碍等。2014年国际骨关节炎研究学会非手术疗法指南指出，对于症状性KOA患者，强烈推荐口服或局部使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片類止痛药物[1]；然而长期使用容易发生不良反应。KOA属中医学“膝痹”范畴，多因“风寒湿三气杂至”而成，其实质与肝肾不足密切相关，在传统以脏腑为中心辨治的指导下运用针灸、推拿等疗法能有效缓解KOA症状，且具有较高的安全性[2-4]。也有研究认为，KOA属“经筋痹”，其病位并非脏腑，而是以经筋所属筋肉、关节为主，治疗上以解结消散、理筋活络为基本原则[5]。有报道指出，在经筋理论指导下进行针灸、推拿，疗效优于传统针灸、推拿疗法及NSAIDs[6-7]。

但目前尚缺乏针对经筋理论与传统理论指导下针灸、推拿治疗KOA疗效的循证医学研究，故本研究将对此进行比较，系统评价经筋理论指导治疗KOA的疗效。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）、万方（WanFang）、PubMed、The Cochrane Library等数据库，检索时间为建库至2016年5月。检索到的文献使用NoteExpress软件管理。中文检索词包括“经筋”“膝骨关节炎”“退行性关节炎”“膝骨性关节炎”“膝关节骨性关节炎”，英文检索词包括“jingjin”“knee osteoarthritis”。

1.2 纳入标准 ①研究类型：已发表的有关经筋理论指导下治疗KOA的随机对照试验（RCT）；文种限为中、英文。②研究对象：确诊为KOA的患者，并排除其他膝关节炎。③干预措施：试验组采用经筋理论指导下的针灸、推拿等疗法，对照组采用传统针灸、推拿等疗法。④疗效指标：治疗前后WOMAC各项评分及总评分差值、总有效率。

1.3 排除标准 ①试验组采用经筋理论指导下的针灸、推拿治疗，而对照组采用药物治疗的临床试验；②试验组采用经筋理论指导下的齐刺、银质针、温针灸等针刺疗法，而对照组采用传统针刺疗法的临床试验；③试验组采用经筋理论指导下的针刺疗法，而对照组采用传统推拿疗法；或试验组采用经筋理论指导下的推拿疗法，而对照组采用传统针刺疗法的临床试验；④半随机（如按就诊顺序分组）试验；⑤重复发表的文献；⑥动物实验；⑦数据不完整或无法利用的文献。

1.4 文献筛选、数据提取与质量评价由2位研究者根据纳入和排除标准进行文献筛选，数据提取由2位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧则进行讨论或听取第三方意见解决。提取数据包括作者、发表年份、样本量、研究对象基线特征、干预措施以及结局指标。运用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具，对纳入文献的随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告和其他偏倚等方面进行评价。

1.5 统计学方法采用Review Manager 5.3软件进行统计分析。二分类变量资料采用相对危险度（RR）及其95%CI为效应分析统计量，连续性变量资料采用均数差（MD）及其95%CI为效应分析统计量。各纳入研究结果间的异质性采用Q检验进行分析，并用I 2衡量异质性大小。若各研究结果间存在统计学异质性（P≤0.1，I 2≥50%），则谨慎采用随机效应模型进行分析，反之则采用固定效应模型分析。最后对结果进行敏感性分析，并采用漏斗图评估发表偏倚风险。

2 结果

2.1 文献检索结果及方法学质量评价初步检索共得到相关文献437篇，剔除重复文献后得到

203篇，经2名研究人员阅读题目及摘要后筛选出61篇，仔细阅读全文后最终纳入16篇文献[8-23]，共涉及患者1297例。纳入的所有研究均有经筋理论指导下针灸、手法治疗与传统针灸、手法治疗的比较。观察指标方面，所有研究均比较了总有效率，3篇文献[9，17，23]进行了WOMAC各项评分差值的比较，2篇文献[17，23]进行了WOMAC总分差值比较，纳入研究的一般特征见表1。文献筛选流程及结果见图1。7篇文献[9-10，12，17，20-21，23]描述了随机方法，其余研究仅提及随机字样，所有研究均未进行描述分配隐匿及盲法，纳入研究的风险偏倚评估见图2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率 16篇文献[8-23]均进行了总有效率的比较，研究间无明显异质性（P = 0.99，I2 = 0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组总有效率优于对照组。见图3。

2.2.2 治疗前后WOMAC疼痛评分差值 3篇文献[9，17，23]进行了治疗前后WOMAC疼痛评分差值的比较，研究间无明显异质性（P = 0.19，I2 = 39%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组在改善WOMAC疼痛评分方面优于对照组（P ﹤ 0.05）。见图4。

2.2.3 治疗前后WOMAC僵直评分差值 3篇文献[9，17，23]进行了治疗前后WOMAC僵直评分差值的比较，研究间无明显异质性（P = 0.57，I2 = 0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组与对照组之间差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。见图5。

2.2.4 治疗前后WOMAC功能评分差值 3篇文献[9，17，23]进行了治疗前后WOMAC功能评分差值的比较，研究间存在明显异质性（P = 0.004，I2 = 82%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组在改善WOMAC功能评分方面优于对照组（P ﹤ 0.05）。见图6。

2.2.5 治疗前后WOMAC总评分差值 2篇文

献[9，17]进行了治疗前后WOMAC总评分差值的比较，研究间存在明显异质性（P = 0.67，I2 = 0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组在改善WOMAC总评分方面優于对照组

（P ﹤ 0.05）。见图7。

2.2.6 敏感性分析及发表偏倚评估通过逐个剔除纳入的研究进行敏感性分析，所有Meta分析结果均未发生反转，表明结果稳定。漏斗图分析显示，所有研究的结果均位于虚线内，提示发表偏倚风险较低。见图8。

3 讨论

现代医学认为，KOA的发病机制复杂，由生物力学改变、细胞因子变化、基质金属蛋白酶降解等相互作用导致，目前尚无有效逆转疾病进程的办法。

经筋理论是从整体出发，将人体的神经、肌肉以四肢远端为根，按部归经，首尾相接从而形成以十二经筋为主干的理论体系[24]。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也。”其意为经筋具有约束骨骼，主司关节运动的作用，不同部位发力通过筋骨整合，最终作用于整个关节，从而产生协调统一的肢体运动，关节运动的应力点即肌肉的起止点处，多是经筋“结”“聚”之处，也是引起经筋痹痛的重要部位，当这些部位受到急性或慢性损伤时，则影响了经筋“束骨而利关节”的功能。KOA便是由于寒凝、瘀血、痰湿致使膝关节附近的经筋发生炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩，或由于慢性劳损，经筋长期反复承受集中或超限的循环载荷，使局部组织结构和功能发生进一步改变，出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚[25]，

使膝部关节周围力学平衡失调，进而发生膝关节疼痛、活动功能障碍等一系列症状。通过经筋循行检查，或运用审、切、扪、按等法寻找具有明显阳性体征的经筋病灶所在，运用手法及器具对病灶进行治疗，解除肌肉痉挛，恢复膝关节周围力学的平衡，这便是经筋理论治疗KOA的原理。因此，相对传统疗法，经筋理论指导下的治疗将可能更有效地延缓并逆转KOA病理进程。

本研究通过循证医学方法，共纳入16篇文献，对经筋理论指导治疗KOA的总有效率、WOMAC各项评分差值进行分析，结果显示，经筋理论指导下进行的针灸、推拿等疗法的总有效率，WOMAC疼痛评分、功能评分及总评分差值均优于传统针灸、推拿疗法；但在WOMAC僵直评分差值对比上，差异无统计学意义。Meta分析说明经筋理论指导治疗KOA具有良好疗效，其主要疗效体现在改善患者膝关节疼痛、活动功能方面，而对于改善膝关节僵直方面与传统疗法无差别。

本研究纳入的研究质量偏低，主要表现为纳入的大部分研究未描述随机方法及分配隐匿，干预措施无法实施盲法，因此，存在一定的偏倚风险。Meta分析结果方面，WOMAC疼痛评分、僵直评分、总评分差值虽无明显异质性；但纳入研究数量较少，且WOMAC功能评分差值存在明显异质性，这些都影响了结果的可靠程度。总之，本研究结果存在一定的局限性，结论须谨慎看待。

综上所述，与传统疗法比较，经筋理论指导治疗KOA疗效更佳。期待通过更多高质量、大样本、长期随访的RCT进一步验证其疗效。

4 参考文献

[1] Mcalindon TE，Bannuru RR，Sullivan MC，et al.OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage，2014，22（3）：363-388.

[2] Bervoets DC，Luijsterburg PA，Alessie JJ，et al.Massage therapy has short-term benefits for people with common musculoskeletal disorders compared to no treatment：a systematic review[J].J Physiother，2015，61（3）：106-116.

[3] Kim TH，Kim KH，Kang JW，et al.Moxibustion treatment for knee osteoarthritis：a multi-centre，non-blinded，randomised controlled trial on the effectiveness and safety of the moxibustion treatment versus usual care in knee osteoarthritis patients[J].PLoS One，2014，9（7）：e101973.

[4] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.

[5] 李满意，娄玉钤，陈传榜，等.经筋痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（8）：55-60.

[6] 聂斌，晏艳平，张晓燕，等.齐刺滞针经筋疗法对膝

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（上接第40页）

骨性关节炎镇痛及改善症状研究[J].针灸临床杂志，2015，31（2）：43-45.

[7] 杨智杰，陈剑峰，张亚峰.经筋推拿治疗膝骨关节炎的疗效[J].江苏医药，2014，40（21）：2590-2592.

[8] 袁菱梅，李艳明，李希.经筋刺法结合温针灸治疗膝关节骨性关节炎32例[J].针灸临床杂志，2016，32（1）：44-46.

[9] 冯学烽，邹伟民，陈永韶.经筋手法治疗太阳经筋型膝骨关节炎临床观察[J].新中医，2015，47（1）：206-208.

[10] 周立武.應用《内经》针刺法治疗膝关节骨性关节炎60例疗效观察[J].北京中医药，2015，34（1）：35-37.

[11] 刘敏，陆鹏，胡幼平.针刺结筋病灶点治疗膝关节骨性关节炎的临床随机对照试验[J].针灸临床杂志，2015，31（10）：23-27.

[12] 刘艳芳.电针结筋点治疗膝关节骨性关节的临床疗效观察[D].南京：南京中医药大学，2015.