施杨+徐金锋+罗慧

[摘要] 目的 比较彩色多普勒超声与超声造影对类风湿关节炎滑膜炎活动性评估的准确性及敏感性。 方法 采用“双盲法”，由一位超声科医生根据彩色多普勒超声检查结果和超声造影检查结果作出滑膜炎相应的分级；由不知道超声分级结果的风湿科临床医生作出患者的DAS28评分分级。将彩色多普勒超声检查和超声造影两种方法的分级结果与DAS28评分分级结果进行分析比较。 结果 超声方法评估滑膜炎的结果和DAS28评分的结果无统计学差异（P<0.05）。超声造影检查与DAS28评分的Kappa值大于彩色多普勒检查与DAS28评分的Kappa值。 结论 超声造影对类风湿关节炎滑膜炎活动性评估的准确性及敏感性高于彩色多普勒超声的评估。

[关键词] 类风湿关节炎；滑膜炎；彩色多普勒超声；超声造影

[中图分类号] R593.22 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-130-04

[Abstract] Objective To compare the accuracy and sensibility between the Color Doppler ultrasound score and contrast enhanced ultrasound score about inflammatory activity of rheumatoid arthritis. Methods One ultrasound doctor examined all the synovium of RA patients and completed the Color Doppler ultrasound score and contrast-enhanced ultrasound score. One rheumatologist who didnt know the ultrasound results completed DAS28 score for every patients. Then the correlation between the ultrasound sores and DAS28 score were observed. Results The difference between ultrasound scores and DAS28 score was not significant. At the same time， the Kapper of Contrast-enhanced ultrasound score was higher than that of Color doppler ultrasound. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound is more sensitive and accurate than Color Doppler ultrasound.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Synovitis； Color doppler ultrasound； Contrast enhanced ultrasound

类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称出现的关节滑膜炎为特征[1-2]，破坏关节软骨和骨，随着炎症的不断发展和反复，最终导致关节骨性强直，关节功能丧失。类风湿关节炎的典型病理改变是滑膜炎，治疗滑膜炎是治疗类风湿关节炎的关键所在，而有效的治疗基于准确评估滑膜炎的活动性。目前临床主要依靠DAS28评分和实验室指标来评估滑膜炎的活动性[3-4]，DAS28評分是评估类风湿滑膜炎活动性的金标准。然而由于DAS28评分较繁琐，难以得到临床的广泛应用，超声检查例如彩色多普勒超声和超声造影正逐渐运用于评估滑膜炎的活动性[5]。本文以DAS28评分为金标准，比较彩色多普勒超声检查和超声造影两种检查方法评估滑膜炎活动性的准确性及敏感性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年7月～2015年12月年我院确诊的类风湿关节炎患者127例，其中男40例，女87例，年龄35～75岁，平均（53.6±9.3）岁。排除滑膜厚度小于5mm的患者及孕妇、哺乳期妇女或近期有生育要求患者。有文献报道，超声和DAS评分之间存在个体差异[6]，本研究选取的是检查患者的膝关节，因为膝关节是大关节，增生滑膜较其他关节明显，造影表现容易观察，所以所有病人选择膝关节进行检测和评估。

1.2 检查方法

由一位超声科医生完成所有患者的彩色多普勒超声评估和超声造影评估。

1.2.1 彩色多普勒超声检查 应用GE lgE9超声诊断仪，选用15MHz探头，在肌肉骨骼模式下进行所有病变关节滑膜的超声相关检查，并完成彩色多普勒超声检查的滑膜炎分级和超声造影的滑膜炎分级。

1.2.2 超声造影检查 患者行二维及彩色多普勒超声检查后，启动造影模式，经肘部浅静脉团注造影剂2.4mL，随即尾随5mL生理盐水冲洗。持续时间5min，或者等待病灶区域造影剂完全廓清。造影结束后勾画出病灶面积和造影剂充盈面积，计算出两者面积比值。造影剂选用SonoVue，实时观察病灶的增强消退区域，储存造影动态全过程。选择造影的时间强度曲线上的达峰时间进行图像的勾画，因为在该时间点病灶里造影剂充盈的强度达到最大值，所以选择在达峰时间这个时间点上进行造影剂充盈面积的勾画。

1.2.3 临床诊断 由一位风湿科临床医生根据临床资料对所有患者进行DSA28评分分级。

1.3 滑膜炎的分级标准

彩色多普勒超声可显示滑膜内的血流信号，滑膜炎的分级标准参照Hartung等[7]对滑膜彩色血流的分级标准：0级：滑膜内无彩色血流信号，Ⅰ级：增加至3个单色血流信号或2个单色血流信号和1个混合彩色血流信号，仅仅表现为低流速，Ⅱ级：大于1级，小于关节内面积50%充满着较明显的彩色血流信号，Ⅲ级：大于关节内面积50%充满彩色血流信号。见图1。

超声造影也可显示滑膜内的血流灌注信号，滑膜炎的分级标准为：0级：滑膜内无造影剂充盈，Ⅰ级：滑膜内有造影剂充盈，但只有3个以内的线状显像，Ⅱ级：大于1级，小于滑膜面积50%有造影剂充盈，Ⅲ级：大于滑膜面积50%有造影剂充盈。见图2。

DAS28评分分级标准为：0级：DAS28≤2.6分，表明病情处于缓解期；Ⅰ级：>2.6分，DAS28≤3.2为轻度活动期；Ⅱ级：>3.2分，DAS28≤5.1为中度活动期；Ⅲ级：DAS28>5.1分为重度活动期。

1.4 统计学方法

彩色多普勒超声分级和超声造影分级分别和DAS28评分分级结果做Kappa检验。K>0.75为一致性好；0.4≤K≤0.75为一致性较好，K<0.40为一致性差，P<0.01时说明两种方法有关联，具有一致性。

2 结果

127例患者的DAS28评分分级：0级5例，Ⅰ级30例，Ⅱ级24例，Ⅲ级病例68例；彩色多普勒超声分级：0级42例，Ⅰ级26例，Ⅱ级27例，Ⅲ级32例；超声造影检查分级：0级3例，Ⅰ级33例，Ⅱ级38例，Ⅲ级53例。彩色多普勒超声分结果与DAS28评分分级具有关联性，P<0.01，Kappa值为0.247，见表1。超声造影分级结果与DAS28评分分级具有关联性，P<0.01，Kappa值为0.533，见表2。

3 讨论

类风湿关节炎是自身免疫性疾病，以关节滑膜炎为特征可累及全身，滑膜炎反复发作加重最终导致关节功能丧失，严重影响患者日常生活。类风湿滑膜炎是滑膜的一种无菌性炎症，早期出现充血、水肿、渗出，炎症长期刺激逐渐形成新生血管及血管翳，侵蚀关节软骨和骨，破坏关节功能。阻断滑膜炎的发展，治疗滑膜炎就能有效控制关节的破坏。类风湿关节炎发病隐逸，在未接受治疗的患者中，半年以内就已开始出现侵蚀性改变，一年以内就可出现不可逆的损伤，进而破坏软骨和骨，影响关节功能[8]。静止期滑膜炎血管翳组织中的纤维化没有血管形成[9]。有的患者治疗一段时间后临床症状缓解，但其实滑膜炎并没有得到完全控制，进入缓解期，只是滑膜炎的活动性降低了，并没有达到静止期，停止治疗一段时间后患者会出现骨侵蚀。骨侵蚀是骨关节表面回声呈现深浅不等或虫蚀样的改变[10]。

本研究以DAS28评分为金标准，探讨彩色多普勒超声和超声造影是否可用于评估滑膜炎活动性，哪种方法更优。研究结果显示彩色多普勒超声检查和超声造影与DAS28评分分级结果均具有关联性，但超声造影的Kappa值（0.533）大于彩色多普勒超声造影的Kappa值（0.247），说明两种超声检查方法均可用于滑膜炎活动性评估，但超声造影较彩色多普勒超声检查更敏感更准确。

滑膜炎的重要表现是滑膜新生血管增生，因此滑膜血流信号的多少可以直观准确的反映类风湿关节滑膜炎的活动性。彩色多普勒可以直观显示滑膜的血流情况，正常滑膜没有血流信号，滑膜炎时血流信号增多，且炎症活动度越高血流信号越丰富。

彩色多普勒超声是将组织中每个取样门内的平均相对速度及多普勒频率用彩色显示，因此对于流速低的微小血管，彩色多普勒显示就具有一定局限性。

灰阶超声造影是一种利用谐波成像的超声技术，是通过微气泡的非线性运动特性，最大程度的显示谐波而滤掉组织回波的线性基波。超声造影都在低机械指数条件下检测，科技最大程度的保护微泡不被破坏，又能高帧频显像，因此超声造影可以实时显像，并且分辨力高，组织间的对比度也高。

超声造影是血池造影，能检测到微小血管的血流灌注，提高滑膜內血管化得检测率，从而显著提高评估滑膜炎活动度的准确性。相比彩色多普勒超声检查，超声造影可见直观有效显示滑膜微小血管的血流灌注情况，并可以进一步得到量化参数[11]，超声造影能准确评估滑膜灌注量，从而更准确评估滑膜炎活动性[12-13]。EFSUM指南推荐运用超声造影评估类风湿关节炎，认为超声造影能很好显示滑膜血管化程度[14]。超声造影能有效提高关节内血管化的检测率，和临床评估具有很好的相关性。

超声造影评估滑膜炎活动性也具有局限性，主要在于检查关节数量少，通常只能检查一个关节，缺乏正常关节血流的标准，因此对血流的轻度增加不能给出明确判定[15]，需要进一步的研究、探索。

类风湿关节炎发病隐逸，短期内就可以出现不可逆的关节损伤并难以通过治疗得到改善，所以早期、准确地评估滑膜炎的活动性，对患者制定治疗方案和评估治疗效果都非常重要。对滑膜炎症活动性的判断是对类风湿关节炎进行治疗和观察的关键所在。

本研究显示超声造影对类风湿关节炎滑膜炎活动性评估的准确性及敏感性高于彩色多普勒超声的评估。超声造影评估能为病情监测及治疗效果评估提供重要的依据，从而帮助临床为病人提供更好的治疗。

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（收稿日期：2017-05-05）