王明鑫 刘德昌 王 坤 丁 悦

(复旦大学附属金山医院骨科 上海 201508)

改良微创Judet入路环形内固定治疗复杂肩胛骨骨折

王明鑫 刘德昌△王 坤 丁 悦

(复旦大学附属金山医院骨科 上海 201508)

目的 探讨改良微创Judet入路环形内固定治疗复杂肩胛骨骨折的疗效。方法 将我院收治的17例复杂肩胛骨骨折患者经改良微创Judet入路,运用“三点两线”固定原则进行复位、环形内固定。术后积极进行康复训练,采用neer肩关节功能评分评价疗效。结果 17例患者均获得随访,随访时间12～25个月,平均14个月。根据neer肩关节功能评分,优12例,良3例,可2例,差0例,优良率为88.2%。 结论 改良微创Judet手术入路操作简单,暴露充分,创伤较小。按照“三点两线”原则,环形内固定是一种手术治疗复杂肩胛骨骨折的安全有效的方法。

微创; 肩胛骨; 骨折; 内固定

肩胛骨骨折不常见,占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[1-3]。因此有关肩胛骨骨折治疗的文献较少。肩胛骨骨折大多由高能量撞击伤和坠落伤造成,大部分肩胛骨骨折为单发的肩胛体部骨折,因此非手术治疗是肩胛骨骨折的传统治疗方式。但对于有明显移位(超过1～2 cm)而出现肩袖不稳,或损伤累及肩部多个部位造成上肩部悬吊复合体解剖结构失衡,或合并重要血管神经损伤、保守治疗困难的复杂肩胛骨骨折,将明显造成肩关节功能不稳定,需考虑手术治疗[4]。

目前复杂肩胛骨骨折的手术入路和内固定方法较多,尚无统一标准,复旦大学附属金山医院骨科自2007年1月至2015年6月经改良微创Judet入路治疗复杂肩胛骨骨折17例,取得了较好的疗效,现报道如下。

资 料 和 方 法

一般资料 17例复杂肩胛骨骨折病例中,男性12例,女性5例,平均年龄37岁(19～53岁)。损伤原因为:车祸伤9例,高处坠落伤4例,重物压砸伤4例。17例患者术前均行肩关节前后位X线和CT平扫后三维重建。受伤至手术时间3～12天,平均6天。根据肩胛骨骨折Hardegger分型[1],17例均为复杂的肩胛体骨折合并肩胛颈骨折,其中合并锁骨骨折(漂浮肩)4例,踝部骨折1例,腕部骨折1例。

手术方法 气管插管,全身麻醉,健侧卧位,患侧上肢术中可自由活动,便于手术操作。使用改良Judet入路的倒“L”形切口,起自肩峰后缘,沿肩胛冈向内下走行,到达肩胛冈和肩胛骨内侧缘交点后作一弧形转角,沿内侧缘向下至肩胛骨下角。但切口需根据骨折部位和程度有所变化,尽可能减小切口的长度。与经典Judet入路不同的是,尽可能不切断肩胛骨后方的三角肌、冈下肌等肌肉,寻找肌间隙或有限劈开肌肉显露骨折部位,在肌肉下方对骨折块进行复位。对移位明显、难以复位的骨折块,使用钢丝对局部进行内固定。当肩胛骨的内侧缘和外侧缘复位后,使用可塑性较好的重建钢板进行环形内固定。肩胛骨的外侧缘较平整,通常采用普通的重建钢板即可良好塑形;但内侧缘不规则,可采用纯钛J型锁定重建钢板进行内固定。合并锁骨、踝部、腕部骨折的患者同期行切开复位内固定。

术后处理 术后用贴胸吊带悬吊患肢2周,1周内仅行等长肌力训练,1～2周开始做耸肩训练,2～3周开始做肩关节前后向和内外向的摆动训练,3～4周开始做肩关节内外旋训练,4周逐渐开始外展训练,2个月开始上举牵拉训练。

评定标准 使用目前国际上最常用的肩关节功能评定方法——neer评分。根据neer百分制评定标准,疼痛35分,功能30分,运动限制25分,解剖复位10分。满分100分,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。

结 果

手术时间2.0～4.1 h,平均2.7 h;术中出血200～600 mL,平均320 mL。17例患者均获得随访,随访时间12～25个月,平均14个月。所有患者术后2周切口I期愈合拆线,术后6个月恢复正常生活和工作,术后12～24个月取出内固定。术后并发肩关节创伤性关节炎2例,肩关节不稳定1例,无内固定松动断裂、骨不愈合、再骨折、血管神经损伤、切口感染坏死等并发症,合并的其他部位骨折均完全愈合。根据neer评分,优12例,良3例,可2例,差0例,优良率为88.2%。典型病例的术前、术后X线、CT表现见图1。

A-C:Two pieces of J type titanium locking reconstruction plate used for internal fixation.Because the fracture line was far away from inferior angle,so the incision and internal fixation didn't need to achieve inferior angle.D-F:Two pieces of ordinary reconstruction plate and J type titanium locking reconstruction plate used for internal fixation.Because the fracture line was far away from acromion,so the incision and internal fixation didn't need to achieve acromion.Because scapular spine and inferior angle were difficult to restore,so the steel wires were retained.G-I:Because the fracture line was close to acromion,so the incision and internal fixation need to achieve acromion.Because acromion,scapular spine and scapular neck were difficult to restore,so the steel wires were retained.

图1 典型病例的术前、术后X线和CT图像

Fig 1 X-ray and CT scan image of the typical cases before and after the operation

讨 论

肩胛骨骨折的特点和复杂肩胛骨骨折的定义 肩胛骨骨折一般由高能量损伤引起,大多为车祸撞击伤和高处坠落伤,常伴有其他部位损伤,如锁骨和肋骨骨折、肺挫伤、气胸、头颅损伤和脊柱骨盆骨折[3]。大部分肩胛骨骨折为单发的关节外肩胛体骨折,由于丰富的血管网和肌肉附着,这些简单的肩胛体骨折不愈合实属罕见[5-6],因此非手术治疗是肩胛骨骨折的传统治疗方式[7]。但对于累及关节盂和肩胛颈的骨折,非手术治疗预后较差,包括肩关节慢性疼痛、创伤后关节炎和肩关节不稳定[8-9]。虽然有关肩胛骨骨折手术治疗的文献较少,但对于复杂的肩胛骨骨折越来越趋向于切开复位内固定。手术取决于骨折的部位、移位的程度和累及肩部的其他重要结构,预计对肩关节的功能将产生明显影响的骨折类型应该考虑手术。

对于肩胛骨骨折的手术适应证目前比较一致的观点是[3,10-11]:(1)骨折有明显的移位(超过1～2 cm,包括肩胛盂关节面>1 cm的台阶,肩胛颈骨折盂颈成角>40°),组成肩袖各肌肉的起止点发生变异,造成肩关节不稳定;(2)肩部较复杂的多部位骨折,如肩胛骨骨折合并锁骨骨折和(或)喙锁韧带断裂、肩锁关节脱位,造成上肩部悬吊复合体结构严重不稳定(漂浮肩);(3)肩胛骨骨折合并重要的血管或神经损伤,需手术探查松解、修复受骨折端卡压的血管神经束。手术的目标和意义在于防止因延迟愈合、畸形愈合和不愈合导致的肩关节功能缺损,从而尽可能维持伤前的功能状态[4]。

关于“复杂肩胛骨骨折”,目前尚无统一明确的定义。根据本组病例,我们将“复杂肩胛骨骨折”的特点总结为:骨折累及多部位,特别是肩胛颈和(或)肩胛盂,造成肩胛骨的环形结构被破坏,如采取保守治疗将出现严重不稳定,而手术操作亦比较困难。

改良微创Judet入路的方法和优点 肩胛骨骨折的分类方法较多,目前较常用的Hardegger分类包括:肩胛体、肩胛颈、肩胛盂(盂缘、盂窝)、肩胛冈、肩峰、喙突等部位骨折。其中需采用前入路的肩胛盂前缘骨折和喙突骨折较少,绝大部分肩胛骨骨折都能通过后入路操作[12-13]。经典的后入路为Judet入路,切口为倒“L”形,起自肩峰沿肩胛冈向内,再呈弧形转角沿肩胛骨内侧缘向下至肩胛骨下角。自肩胛冈切断三角肌后部,向外侧牵开显露冈下肌和小圆肌,再从肩胛骨内缘和体部剥离冈下肌起点,至此肩胛颈、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。此后有学者[1,13-14]根据不同骨折类型采用不同的手术切口,从而将Judet入路进行各种改良,目的均为在良好暴露肩胛骨的基础上探索更加安全有效的手术入路。这些改良的入路旨在尽可能少切断肩胛骨后方的肌肉组织和避免损伤重要的血管神经束,取得了较好的临床疗效,患者术后获得更快的康复、更强的肩关节肌力和更少的手术并发症。

本文的微创入路以Judet入路为基础,但切口需根据骨折部位和程度有所变化,起点和止点并不严格以经典的Judet入路为准,尽可能减小切口的长度。缩小切口起点和止点的范围,尽可能仅在肩胛冈上做切口。如骨折线靠近肩峰则切口起点适当靠近肩峰,同样骨折线靠近肩胛下角则止点适当靠近肩胛下角。在进行皮下和骨膜间分离肌肉时,尽可能不切断肩胛骨后方的肌肉,寻找肌间隙向两侧钝性翻开肌肉后显露骨折部位,在肌肉下方对骨折块进行复位。浅层的三角肌后部附着于肩胛冈,经典的Judet入路需要切开三角肌附着处向外翻,才能进一步显露深层组织,本文的方法尽可能不切断三角肌附着处,而是钝性游离后翻开肌肉显露下方的冈下肌和小圆肌。对于深层肌肉的处理,经典的做法有3种:(1) Judet入路是将冈下肌由肩胛骨内侧缘的起点切断后向外翻,肩胛骨内侧缘和肩胛体等内侧部分可很好显露,但肩胛颈、肩胛盂后部等外侧部分显露不佳;(2) Kocker入路是将冈下肌在肱骨大结节的止点处切断后向内翻,显露肩胛盂后部、肩胛颈及肩胛骨外侧缘等外侧部分,但肩胛骨内侧缘和肩胛体等内侧部分显露不佳[6];(3) Obremskey等[14]从冈下肌与小圆肌间隙进入,不切断冈下肌的起点或止点。本文倾向于从冈下肌与小圆肌间隙进入的微创方法,可较好地显露肩胛骨内侧缘和肩胛体等不规则的内侧部分。而对于肩胛颈及肩胛骨外侧缘等外侧部分,因肩胛骨的外侧缘较平整,并不需要充分暴露,而是寻找肌间隙或有限劈开肌肉将内固定钢板插入肌肉和肩胛骨后缘之间的间隙,螺钉通过同样的微创途径甚至经皮做小切口打入。

改良微创Judet入路具有以下优点:(1)继承了经典Judet入路暴露充分的特点;(2)根据骨折部位和类型制定不同的切口行径,更加符合临床个体化治疗的需要;(3)尽可能不切断肩胛骨后方的肌肉,操作简单,创伤较小,如熟练掌握此技术可缩短手术时间。

“三点两线”固定原则和内固定的选择 肩胛骨的三维解剖较复杂,骨质较疏松,骨折类型多样,使得内固定肩胛骨较困难。对于常规后入路内固定肩胛骨骨折,通常使用一块动力加压钢板和一块重建钢板放置在肩胛骨的外侧缘和内侧缘。但粉碎性骨折和骨质疏松骨折使用标准的钢板螺钉很难得到满意的骨性把持力。因此国外已有学者将广泛用于颅面外科重建手术的薄型网状钢板应用于肩胛骨骨折,格子状的网状钢板可以塑形、修剪,适应肩胛骨复杂的三维解剖[15]。但网状钢板体积较大,塑形较复杂,放置入肩胛骨后缘难以避免切开暴露创伤较大的缺点。针对于此,我们将常用于骨盆环骨折内固定的纯钛J型锁定重建钢板用于肩胛骨骨折的内固定。

根据肩胛骨的解剖特点,我们首次提出“三点两线”环形内固定原则(图2),对复杂的肩胛体合并肩胛颈骨折进行复位、内固定。“三点”为肩胛颈、肩胛冈-肩胛骨内侧缘交点和肩胛下角,“两线”为肩峰-肩胛冈-肩胛下角行径的内侧缘线和肩胛颈-肩胛下角的外侧缘线。对移位明显、难以复位的骨折块,复位的关键为肩胛颈、肩胛冈、肩胛下角这3个主要的解剖标志点,可使用钢丝进行局部临时内固定。其中肩胛颈和肩胛下角的位置较稳定,肩胛冈通常选择肩胛冈-肩胛骨内侧缘交点为钢丝临时内固定的标志点,但需要根据骨折的位置适当调整。当肩胛骨的内侧缘和外侧缘复位后,使用可塑性较好的重建钢板进行环形内固定。肩胛骨的外侧缘较平整,通常采用普通的重建钢板即可良好的塑形,如操作不便可采用体积更小、可塑性更好的纯钛J型锁定重建钢板进行内固定;但内侧缘不规则,推荐采用纯钛J型锁定重建钢板进行内固定。使用体积小巧、可塑性强的纯钛J型锁定重建钢板,可充分通过寻找肌间隙或有限劈开肌肉甚至经皮做小切口的微创途径置入。最后,根据钢板螺钉系统内固定后的稳定性,决定是否移除临时固定的钢丝,如仍有微动可保留钢丝,但是钢丝日后较难取出。本文前述的3例典型病例即严格按照此原则治疗,并根据不同的骨折类型选择了个体化的操作和内固定方式,取得了良好的疗效(图2)。

Three points:Scapular neck,the intersection point of scapular spine-medial border,inferior angle;two lines:Acromion-scapular spine-inferior angle line,scapular neck-inferior angle line.“Three points-two lines” is the main anatomic landmark of reduction and internal fixation.

图2 肩胛骨骨折的“三点两线”内固定原则

Fig 2 “Three points-two lines” internal fixation principle of scapula fracture

改良微创Judet入路注意事项 术中应避免损伤重要的血管神经,即肩胛冈临近的肩胛上血管神经、出四边孔的旋肱后血管、腋神经和出三边孔的旋肩胛血管。肩胛上神经出肩胛上切迹后分支支配冈上、下肌,钝性翻开或牵拉冈下肌时应注意保护。小圆肌为四边孔的上缘,剥离时尽量不涉及小圆肌下缘,以免损伤旋肱后血管、腋神经。小圆肌亦为三边孔的上缘,出三边孔的旋肩胛血管又提供冈下肌的血运,故操作小圆肌、冈下肌时应注意保护。如果术前有肩胛上神经或腋神经受损症状应探查松解,否则不必常规显露。经肌间隙或者从肌肉甚至经皮做小切口打入锁定螺钉时也应注意保护这些神经和血管。

除术中微创操作、有效复位内固定、避免损伤重要的血管神经外,术后循序渐进地开展功能锻炼是提高手术疗效、改善肩关节功能的另一个关键点。

综上所述,本文改良的微创Judet手术入路具有操作简单、暴露充分、创伤较小等优点。按照“三点两线”原则,环形内固定符合肩胛骨的解剖和生物力学特点,是手术治疗复杂肩胛骨骨折的一种安全有效的方法。本方法尚需要大样本、多中心研究的进一步证实。

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Treatment for complex scapular fracture with minimally invasive modified Judet approach and annularity internal fixation

WANG Ming-xin, LIU De-chang△, WANG Kun, DING Yue

(DepartmentofOrthopaedics,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

Objective To investigate clinical effect of surgical treatment of complex scapular fracture with improved minimally invasive Judet approach and annularity internal fixation. Methods In this retrospective study,17 patients with complex scapular fracture accepted open reduction and internal fixation with improved minimally invasive Judet approach complying with the “three points-two lines” annularity internal fixation principle.After postoperative rehabilitation training,the curative effect was evaluated by the neer shoulder joint function score evaluation. Results All the 17 patients were followed up for 14 months on average (12-25 months).According to neer score evaluation,the percent of patients with excellent and good results was 88.2% (excellent:12 cases;good:3 cases;middle:2 cases;unsatisfactory:no case). Conclusions Improved minimally invasive Judet approach hase simple operation,adequate exposure and less injury.Annularity internal fixation complying with the “three points-two lines” principle is a safe and effective method for the treatment of complex scapular fracture.

minimally invasive; scapular; shoulder fracture; fracture fixation

R683.41

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.020

2016-09-08;编辑:段佳)

△Corresponding author E-mail:Ldchang2003@sina.cn