陈志冲，程诗尧，钟志情，程康林，欧毛德，曾伟杰，薛娇洁

（中山大学附属第六医院，广州510655）

·论著·

强化阿托伐他汀治疗对经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病患者的保护作用

陈志冲，程诗尧，钟志情，程康林，欧毛德，曾伟杰，薛娇洁

（中山大学附属第六医院，广州510655）

目的研究强化阿托伐他汀治疗对经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）患者肾功能的影响。方法将89例拟行PCI治疗的患者，采用随机数字表法分为空白组（35例）、强化他汀组（31例）、水化组（23例）。强化组住院期间予阿托伐他40 mg/d，水化组围术期予0.9%氯化钠注射液静脉注射。观察患者术前、术后血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）浓度的变化情况。结果空白组PCI治疗后Scr、BUN浓度均较术前有升高，强化他汀组PCI治疗后肾功能指标较术前轻微下降，水化组PCI治疗前后上述指标无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。空白组PCI治疗后Scr、BUN变化值与强化他汀组、水化组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而强化他汀组与水化组之间Scr、BUN变化值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析显示干预措施（包括强化他汀和水化治疗）是CIN的保护因素（OR=8.274，95%CI：2.254～30.37，P＜0.05）。结论强化阿托伐他汀治疗对使用对比剂的患者有肾功能保护作用，其结果可能与水化治疗一致。

对比剂肾病；阿托伐他汀；水化

对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）指使用对比剂72 h内新发生的、除外其他原因导致的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的获得性医源性肾衰竭的第三大原因，是介入领域继支架内再狭窄、支架内血栓形成之后的第三大难题。研究显示，水化、他汀类药物、抗氧化剂、血管紧张素受体拮抗剂等对CIN有预防作用，使用他汀类药物预防方法简单，易于操作，且并发症少，但其确切效果、使用剂量、预防机制等问题均处在研究阶段。本研究通过前瞻性随机对照研究，探讨强化他汀类药物治疗对CIN的预防作用。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2014年1月至2016年2月在中山大学附属第六医院心内科行介入治疗患者共89例，男58例，女31例。其中原发性高血压（高血压）70例（78.7%），糖尿病33例（37.1%），吸烟24例（27%），慢性肾脏病11例（12.4%），慢性心力衰竭34例（38.2）。入选患者按随机数字表法随机分为3组，包括空白组、强化他汀组和水化组。其中空白组35例，男27例，女8例，年龄（66.3±17.1）岁；强化他汀31例，其中男17例，女14例，年龄（72.5±9.3）岁；水化组23例，其中男14例，女9例，年龄（70.8±12.8）岁。排除标准：（1）低血压、心源性休克患者；（2）术前3个月内使用过对比剂的患者；（3）术前服用低剂量他汀类药物患者。所有患者均登记性别、年龄、体质量、身高、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、慢性肾脏病史、慢性心力衰竭病史、手术日血压、血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、高敏C反应蛋白（hypersensitive Creactive protein，hsCRP）浓度等临床资料。

1.2方法

采用随机数字表法将入组患者分为强化他汀组（40 mg）、水化组和对照组。强化他汀组：术前至术后每晚口服阿托伐他汀40 mg。水化组：术前6 h开始静脉注射0.9%氯化钠注射液，速度1 mL/（kg·h），维持至术后12 h时。对比剂为碘海醇注射液（欧苏，扬子江药业集团）。CIN定义：碘造影剂给药后24～72 h，血肌酐（Scr）绝对值升高大于44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或比基线升高大于25%，除外长期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性肾功能损伤的因素［1］。

1.3观察指标

检测所有患者术前血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）浓度及以及术后48 h的Scr、BUN浓度等指标。

1.4统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料用M（QLQU）表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨影响CIN的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组基线资料比较

3组间性别、年龄、体质量、身高、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、慢性肾脏病史、慢性心力衰竭病史、手术日血压及血清TG、TC、LDLC、HDLC、hs-CRP浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2各组介入治疗前、后肾功能比较

各组术后Scr、BUN浓度与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但空白组术后Scr、BUN均较术前有升高，强化他汀组术后肾功能指标较术前轻微下降，而水化组无明显变化，提示干预措施可能有保护作用，见表1。

表1 各组PCI治疗前后Scr、BUN浓度比较 ［M（QL～QU）］

2.3各组肾功能指标变化值比较

与PCI治疗前比较，空白组PCI治疗后Scr、BUN浓度均有升高，变化值与强化他汀组、水化组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；强化他汀组PCI治疗前后Scr、BUN变化值与水化组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 各组肾功能指标变化值比较［M（QL～QU）］

2.4多因素Logistic回归分析结果

以强化阿托伐他汀治疗、水化、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭为自变量，以CNI为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明强化阿托伐他汀治疗或水化是CNI保护因素，见表3。

表3 CIN的多变量Logistic回归分析结果

3讨论

CIN常见的危险因素有高龄、慢性肾脏病、糖尿病、慢性心功能不全、急性心肌梗死、肾毒性药物、造影剂种类和用量等。CIN的发病机制目前尚未完全明确，但研究显示，肾脏血流动力学改变是CIN最主要的发病机制之一［2］。由于对比剂使肾脏不同阶段血流灌注不同，而肾脏髓质为缺血敏感区，一系列缺血、缺氧导致肾脏细胞损伤、凋亡、坏死，最终出现肾功能受损。此外，活性氧引起的氧化应激在对比剂造成的肾功能损害中同样起关键作用［3］。目前水化是预防CIN的“金标准”，是惟一普遍接受的预防CIN的措施，其通过补液减轻对比剂引起的渗透性利尿，对抗肾素血管紧张素系统，增加肾脏血流灌注，减轻对比剂对肾脏的细胞毒性、堵塞或者炎症反应。国内、外研究显示，充分水化可以显著降低CIN发生率，是围手术期CIN的基本预防方案［45］。术前612 h开始使用0.9%或0.45%氯化钠以1 mL/（kg·h）静脉注射至术后1224 h，可显著降低CIN发生率。研究显示，经口服补液同样具有一定的预防与保护作用。

水化效果虽得到充分的肯定，但是对于慢性心力衰竭、慢性肾脏病患者仍存在一定限制性。他汀类药物不仅具有降胆固醇作用，同时可降低血管平滑肌表面的血管紧张素受体基因表达和密度，改善内皮舒缩功能，从而减轻肾损害及改善肾功能［6］。另外，他汀类药物通过抗炎机制也同样起到保护肾功能作用。研究显示，他汀类药物通过减少内皮黏附分子表达、提高一氧化氮合成酶活性、抑制氧化应激物产生、抑制补体复合物介导的内皮损伤，从而起到抗炎及改善血管内皮功能作用［7］。国内研究显示，大鼠在使用造影剂前应用阿托伐他汀可以减轻造影剂引起的肾损害。ARMYDA⁃CIN研究结果提示，对于非ST段抬高急性冠脉综合征患者PCI治疗前12 h给予强化阿托伐他汀治疗，可显著降低CIN发生率［8］。

本研究结果发现，使用对比剂前经大剂量他汀类药物治疗的患者，其Scr、BUN变化值与水化组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；上述两组患者Scr、BUN变化值与空白组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明强化他汀类药物治疗对CIN有预防作用，且其预防作用与水化无明显差异。本研究中各组术后Scr、BUN浓度与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能是使用的对比剂安全性能较高，或术中严格控制对比剂用量，使术前、术后肾功能指标无显著差异；但空白组Scr、BUN浓度有升高，表明未进行干预的患者CIN风险可能升高。进一步对CIN进行Logistic回归分析结果显示，干预措施（包括术前他汀药物治疗或术前水化）是本研究中惟一保护因素，术前未干预的患者发生CIN风险是干预患者的8.274倍（P＜0.05）。本研究结果显示高血压、糖尿病等危险因素与CIN无显著相关。该结果与文献报道不甚一致，可能与患者数量偏少有关，仍需进一步增加患者数并矫正干扰因素。此外，本研究按照随机设计，但实施过程中受限于纳入患者数，导致各组间患者数相差较大，也可能对最终的研究结果产生影响。

综上所述，他汀类药物具有抑制炎症因子、保护内皮功能等作用，强化他汀类药物治疗可预防CIN的发生，本研究结果显示其预防结果与水化治疗无明显差异，其方法简单易行，并发症少，是临床预防CIN的又一重要措施。

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Protective effect of intensive atorvastatin in patients with contrast-induced nephropathy after percutane⁃ous coronary intervention

CHEN Zhichong，CHENG Shiyao，ZHONG Zhiqing，CHENG Kang-lin，OU Maode，ZENG Weijie，XUE Jiaojie
（The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yatsen University，Guangzhou 510655，China）

ObjectivesTo evaluate the protective efficacy of intensive atorvastatin treatment on contrast induced nephropathy（CIN）in patients treated with percutaneous coronary intervention（PCI）MethodsTotally 89 patients treated with PCI were randomly divided into three groups：one group（n=31）

intensive treatment with atorvastatin 40 mg/d，another patients（n=23）received intravenous saline hydration and the rest patients as the blank control group（n=35）Concentrations of urea nitrogen（blood BUN），serum creatinine（Scr）were compared among the 3 groups before and 4872 hours after the procedureResultsAfter PCI，concentrations of BUN and Scr in blank control group increased than those before PCI（P＜0.05）；they slightly decreased in intensive atorvastatin treatment group and had no difference in saline hydration group（P＞0.05）Changes of concentrations of BUN and Scr among the 3 groups had significant differences after PCI，but they had no statistical difference between intensive atorvastatin treatment group and saline hydration groupMultifactor Logistic regression analysis showed that atorvastatin and saline hydration may prevent CIN after PCI（OR=8.274，95%CI：2540.37，P＜0.05）ConclusionsIntensive atorvastatin treatment can protect renal function in patients with CIN after PCI，which has the same outcome as saline hydration

contrast induced nephropathy；atorvastatin；percutaneous coronary intervention

R692

A

10079688（2017）04039203

20160606）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.08

陈志冲（1984），男，住院医师，研究方向为冠心病、心力衰竭及高血压的诊治及冠状动脉介入治疗。

程康林，Email：sbczc@163.com