赵洪磊，曾繁芳，陈协辉，龙娟，胡伟，王丽丽

（深圳市孙逸仙心血管医院心内科，广东深圳518112）

·论著·

高强度他汀类药物治疗对冠状动脉支架内晚期管腔丢失的影响

赵洪磊，曾繁芳，陈协辉，龙娟，胡伟，王丽丽

（深圳市孙逸仙心血管医院心内科，广东深圳518112）

目的观察阿托伐他汀对急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架植入术后支架内最小管腔直径的影响。方法筛选2015年2月至2016年5月在深圳市孙逸仙心血管医院接受冠状动脉支架植入术治疗的急性冠状动脉综合征患者117例，每例患者均接收规范的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防方案治疗，行常规及阿托伐他汀20 mg/d治疗患者设为对照组（59例），行常规及阿托伐他汀40 mg/d治疗患者设为研究组（58例），记录患者冠状动脉支架植入术后即刻以及69个月后复查冠状动脉造影时的支架内的最小冠状动脉血管直径。结果两组均未发生心脏不良事件和再次支架植入术。其中高强度他汀组有112处病变植入了支架，对照组有91处病变植入支架，且都完成了造影随访。高强度他汀治疗组支架内晚期管腔丢失［（0.18±0.29）mmvs.（0.33±0.71）mm，P＜0.0001］和节段内晚期管腔丢失［（0.17±0041）mmvs.（0.39±0.43）mm，P=0.004］与中等强度他汀治疗组比较，差异均有统计学意义。结论高强度他汀类药物可以减少冠状动脉支架术后支架内管腔直径丢失，进而预防冠状动脉内支架狭窄的发生。

冠状动脉疾病；他汀类药物；冠状动脉造影；晚期管腔丢失

虽然动脉粥样硬化性疾病的高强度他汀类药物治疗方案在临床治疗上存在争议，但许多研究表明，他汀类药物除降脂外［14］，还有抗炎、抗动脉粥样硬化、抗增殖、抗氧化应激、抗血栓形成、抑制新生血管形成、升高血浆脂联素浓度等多重作用，以此保护受损的血管内皮组织，从而干预支架内再狭窄（ISR）进展。本文拟从冠状动脉支架术后晚期管腔丢失方面探讨高强度阿托伐他汀（40 mg/d）防治冠状动脉支架内再狭窄的作用，以进一步指导临床治疗，改善患者预后。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2015年2月至2016年5月深圳市孙逸仙心血管医院接受冠状动脉支架植入术治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者117例，签署知情同意书，随机分为对照组（59例）和实验组（58例）。所有患者均进行标准“冠心病”二级预防方案治疗，支架植入均为美敦力药物洗脱冠状动脉支架系统（商品名：Endeavor Resolute）。详细记录患者的病史、年龄、性别、冠心病易患因素［有无糖尿病、原发性高血压（高血压）、吸烟史、既往心肌梗死病史、临床诊断、复查时间间隔、他汀药物治疗的种类、他汀类药物的剂量以及服药是否规律，冠状动脉支架的长度、直径等。并统计患者在院期间的临床相关资料、生化结果。患者术后如有胸痛发作，即尽快进行冠状动脉造影及血管内超声检查，如无心绞痛发作，则经皮冠状动脉介入治疗6～9个月后复查冠状动脉造影及血管内超声检查。晚期管腔丢失是指支架植入后即刻的最小管腔直径（minimal lumen diameter，MLD）与 69个月随访造影时MLD之差。排除标准：（1）合并肝、肾功能损伤，脑卒中和感染性疾病；（2）合并肿瘤等恶性疾病以及结核等传染性疾病，合并骨折等外科疾患；（3）合并有自身免疫性疾病或在哺乳、妊娠期女性；（4）阿托伐他汀等过敏。

1.2定量冠状动脉造影分析

对经皮冠状动脉介入治疗前、治疗后即刻及随访冠状动脉造影结果，利用自动边缘测量系统（TERRA，GE，USA）定量分析。测量狭窄部位近、远端5 mm内的参照血管直径并推算平均参照血管直径；测量支架内MLD和距支架边缘近端和远端5 mm节段MLD。晚期管腔丢失定义为术后MLD与随访MLD之差；直径狭窄百分数定义：（参照血管直径－术前MLD）/参照血管直径×100%。

1.3统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行处理。所有计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

两组性别、年龄［（62.3±11.2）岁vs.（61.7±10.3）岁，P＞0.05］、吸烟、原发性高血压（高血压）、糖尿病等危险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2两组治疗结果比较

共203处冠状动脉狭窄病变需要植入支架。术后69个月随访中两组患者均定期门诊随访，规范冠心病二级预防治疗，均无出现死亡、再次急性冠状动脉综合征、消化道出血等事件。两组冠状动脉造影复查后均无需要再行冠状动脉支架植入术治疗。

2.3两组定量冠状动脉造影比较

造影结果显示两组病变长度，参考血管直径，MLD（术前、术后），直径狭窄百分数、B2/C型病变处，支架直径，支架长度，支架释放压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。两组支架植入处比例比较，差异无统计学意义［左前降支：50.9%（57/112）vs.53.8%（49/91），P＞0.05；左回旋支：23.2%（26/112）vs.22.0%（20/91），P＞0.05；右冠状动脉：25.9%（29/112）vs.24.2%（22/91），P＞0.05］。两组直径狭窄百分数比较，差异无统计学意义［81.2%（59/112）vs.85.7%（78/91），P=0.698］。

表2 两组定量冠状动脉造影结果比较 ［±s］

表2 两组定量冠状动脉造影结果比较 ［±s］

项目病变长度（mm）参考血管直径（mm）MLD术前（mm）术后（mm）B2/C型病变（处）支架直径（mm）支架长度（mm）支架释放压力（atm）支架内晚期管腔丢失（mm）节段内晚期管腔丢失（mm）近端参考血管晚期管腔丢失（mm）远端参考血管晚期管腔丢失（mm）高强度他汀组（112处病变）20.03±6.49 3.06±0.48对照组（91处病变）18.51±6.39 3.05±0.55 P值0.203 0.681 0.48±0.07 2.91±0.42 87.74±13.33 3.07±0.42 24.12±6.23 13.57±2.38 0.18±0.09 0.17±0.04 0.12±0.01 0.08±0.01 0.47±0.01 2.93±0.51 85.83±12.79 3.04±0.49 22.51±6.47 14.01±2.18 0.33±0.01 0.39±0.03 0.18±0.03 0.09±0.04 0.931 0.614 0.743 0.761 0.135 0.352＜0.00001 0.004 0.317 0.453

3讨论

近年来，部分实验观察到了强化他汀的消退斑块作用［56］，TNT研究显示强化他汀治疗组主要复合终点事件发生率显著降低，所以国内、外一些学者主张将高强度他汀作为急性冠状动脉综合征的常规治疗方案，美国退伍军人管理局等机构颁布了“降脂治疗降低心血管病风险临床实践指南”认为对于急性冠状动脉综合征或复发性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者可以考虑使用高强度他汀治疗［7］。但也有不一致的争论，因为临床观察发现，高强度他汀治疗并不能显著降低全因病死率与心血管病死率，高强度他汀的获益仅限于非致死性心肌梗死或非致死性卒中发生率的降低［7］。本研究临床观察中，两组患者均没出现临床不良事件，与入选患者病例数较少、观察时间较短有关。本研究关注重点并非临床不良事件，观察冠状动脉支架内膜增生特点和植入后冠状动脉管腔晚期丢失的特点，明确高强度他汀较中等强度他汀是否有更为明显的减少冠状动脉内膜增生作用。

支架内内膜增殖仍然是决定再狭窄的因素之一，再狭窄同时还受到参考血管直径的影响。支架内再狭窄的过程是一个损伤反应后新生内膜增殖与血管重构的过程，非常多的因素参与其中，包括内皮损伤、炎症因子反应、弹性回缩及负性重构、血栓形成、血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移、氧自由基损伤等情况，过程比较复杂［8］。而他汀类药物恰恰在内膜增生和血管重构的过程中都能够发生作用，对支架再狭窄形成的多个环节起到干预作用，有研究已经从分子、细胞和组织的体内外实验初步得到了证实［9］。本研究也证实了这一点：无论高强度他汀治疗还是中等强度他汀治疗，两组患者的冠状动脉支架植入术后的冠状动脉内膜管腔丢失均较少，而高强度他汀治疗支架内晚期管腔丢失较中等强度他汀治疗更为减少，差异有统计学意义（P＜0.00001）。这表明，高强度他汀在减少支架术后冠状动脉内支架再狭窄方面有一定的作用，对于高危的急性冠状动脉综合征患者，特别是接受支架植入术的患者，给予高强度他汀治疗可使支架内再狭窄率减少及减少再次经皮冠状动脉介入治疗的可能。

冠状动脉晚期管腔丢失是指冠状动脉造影图像测量下的最小冠状动脉MLD与69个月后随访时冠状动脉造影时测量的冠状动脉MLD之差，数据容易获得，直观性性强。但冠状动脉造影不能直观观察到内膜增生和血管斑块情况。临床上高强度他汀治疗观察内膜增生影响需要血管内超声和光学相干断层显像术（OCT）更为精确的检测。

［1］GUILDFORD A L，STEWART H J，MORRIS C，et alSub strateinduced phenotypic switches of human smooth muscle cells：an in vitro study of instent restenosis activation path ways［J］J R Soc Interface，2011，8（58）：641649

［2］BONTA P I，POLS T W，VAN TIEL C M，et alNuclear re ceptor Nurr1 is expressed in and is associated with human reste nosis and inhibits vascular lesion formation in mice involving in hibition of smooth muscle cell proliferation and inflammation［J］Circulation，2010，121（18）：20232032

［3］OSHEROV A B，GOTHA L，CHEEMA A N，et alProteins mediating collagen biosynthesis and accumulation in arterial repair：novel targets for antirestenosis therapy［J］Cardiovasc Res，2011，91（1）：1626

［4］张辉，许官学冠状动脉支架内再狭窄研究进展［J］岭南心血管病杂志，2016，22（3）：357359

［5］LIU Z，JOERG H，HAO H，et alEfficacy of high-intensity atorvastatin for asian patients undergoing percutaneous coronary intervention［J］Ann Pharmacother，2016，50（9）：725-733

［6］PETERS SComparison of efficacy of low-（80 mg/day）and high（160-320 mg/day）dose valsartan in the prevention of in stent restenosis after implantation of baremetal stents in type B2/C coronary artery lesions［J］Am J Cardiovasc Drugs，2008，8（2）：8387

［7］DOWNS J R，O′MALLEY P GManagement of dyslipidemia for cardiovascular disease risk reduction：synopsis of the 2014 U.SDepartment of Veterans Affairs and U.SDepartment of De fenseclinical practice guideline［J］Ann Intern Med，2015，163（4）：291297

［8］CASSESE S，BYRNE R A，TADA T，et alIncidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 pa tients with surveillance angiography［J］Heart，2014，100（2）：153159

［9］EL-BARBARY A M，HUSSEIN M S，RAGEH E M，et al Effect of atorvastatin on inflammation and modification of vascu lar risk factors inrheumatoid arthritis［J］J Rheumatol，2011，8（2）：229235

Effect of high intensity statin therapy on the late lumen loss of coronary stent

ZHAO Hong-lei，ZENG Fanfang，CHEN Xiehui，LONG Juan，HU wei，WANG Lili
（Department of Cardiology，Sun Yatsen Cardiovascular Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518112，China）

ObjectivesTo observe the effect of atorvastatin on the minimal lumen diameter（MLD） of stent in patients with acute coronary syndrome after coronary stent implantationMethodFrom February 2015 to May 2016 in Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital of Shenzhen，117 patients with acute coronary artery syndrome were receiving standard scheme and stent implantationThere were 59 cases with atorvastatin 20 mg/d treatment in control group and there were 58 cases with atorvastatin of 40 mg/d in study groupMLDs of inside stent were recorded after stenting immediately and 69 months later.ResultsCardiac adverse events and second stent implantations were not occurred in the two groupsHigh intensity statin therapy group had 112 lesions placed stents，and control group had 91 stents There were significant differences of stent late lumen loss［（0.18±0.29）mmvs.（0.33±0.71）mm，P＜0.0001］and segment late lumen loss［（0.17±0041）mmvs.（0.39±0.43）mm，P=0.004］between high intensity statin therapy group and moderate intensity statin therapy groupConclusionsHigh intensity statins can reduce the diameter of the inner cavity lost after coronary stenting，then can preventing restenosis

coronary artery disease；statin；coronary angiography；late lumen loss

R541.4

A

10079688（2017）04038503

2016-12-12）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.06

赵洪磊（1974），男，副主任医师，研究方向为冠心病、动脉粥样硬化、心力衰竭的诊治。

王丽丽，Email：wlili@qq.com