彭信贤 李春华 钱佳栋

(浙江省嘉兴市第一医院神经外科，浙江 嘉兴 314000)



早期肠内营养对高血压脑出血术后重症患者的疗效观察及护理对策

彭信贤 李春华 钱佳栋

(浙江省嘉兴市第一医院神经外科，浙江 嘉兴 314000)

目的 探讨早期肠内营养对高血压脑出血术后重症患者的疗效及护理对策。方法 选取2013年6月-2016年1月我院收治的146例重症高血压脑出血术后患者，随机分为观察组与对照组各73例。观察组采用早期肠内营养支持，对照组采用前期肠外营养支持加后期肠内营养支持，比较不同营养支持方式对两组患者的疗效并总结针对胃肠道并发症的护理对策。结果 治疗后观察组的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组的肺部感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组的胃肠道不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 早期肠内营养可以有效地改善重症高血压脑出血术后患者的营养状况，降低肺部感染和胃肠道并发症的发生率。在早期肠内营养过程中采用合理有效的护理对策有助于预防和控制胃肠道并发症。

早期肠内营养； 高血压脑出血； 重症患者； 护理对策

Early enteral nutrition; Hypertensive cerebral hemorrhage; Severe patients; Nursing strategies

高血压脑出血是神经外科常见的严重疾病，其致死率和致残率非常高，重症患者大多需要手术治疗，患者术后往往处于高代谢的应激状态，且伴有意识障碍，易出现营养不良，导致各类并发症，严重影响患者预后。因此，选择合适的营养支持方式显得特别重要。目前临床上应用较多的营养支持方式包括肠内营养和肠外营养，为了探讨早期肠内营养对于高血压脑出血术后重症患者的临床疗效及提出针对肠内营养中出现的胃肠道并发症的护理对策，本研究对146例高血压脑出血术后重症患者进行分组，分别采取了早期肠内营养与前期肠外营养加后期肠内营养的不同支持方式进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月-2016年1月在我院神经外科及ICU连续住院且符合入选标准的146例高血压脑出血术后重症患者。入选标准：(1)符合1995年第四次全国脑血管病会议修定的高血压脑出血诊断标准[1]，并经头颅CT确诊为脑出血。(2)所有病例均在入院24 h内行开颅血肿清除术或微创钻孔引流术。排除标准：(1)有胃肠手术史病例。(2)研究期间因家属放弃治疗或死亡。(3)所有患者的GCS评分均≤8分。对符合入选标准的病例按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各73例，统计性别、年龄、入院GCS评分。其中观察组男45例，女28例；平均年龄(64.4±7.5)岁；入院GCS评分(6.31±1.73)分。对照组男42例，女31例；平均年龄(63.7±7.2)岁；入院GCS评分(6.12±1.66)分。两组性别、年龄、入院GCS评分经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用前瞻性研究方法，所有病例入院后均采取禁食加一般外周静脉补液支持，在术后6～48 h按分组采取不同方式营养支持，均使用抑酸药预防应激性消化道出血。

1.2.1 观察组 采用鼻饲瑞代和瑞能(华瑞制药有限公司生产)，第1天为20～30 mL/h，用量为500 mL/d，若患者无明显的恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应，连续使用2 d。第3天给药速度逐渐增加至50～70 mL/h，用量逐渐增加至为1 000～1 500 mL/d。鼻饲营养采用鼻胃管或鼻肠管加营养泵持续泵入的方式进行，余量以静脉营养的方式补足。

1.2.2 对照组 采用术后前期(术后1周)完全肠外营养支持治疗，根据患者每日所需量配置全营养混合液，经锁骨下静脉或PICC导管24 h均匀输注，持续1周后加用鼻饲肠内营养(亦采用鼻胃管或鼻肠管加营养泵持续泵入，营养液同观察组)，初始用量为500 mL/d，连续使用2 d后，每日增加50～100 mL，并逐步减少肠外营养量，14 d后本组患者改为完全肠内营养支持。术后21 d两组患者的病情已趋于稳定，故对两组进行营养评估。

1.3 观察指标 检测术后1 d和术后21 d的白蛋白，前白蛋白，血红蛋白等营养指标。观察两组患者术后肺部感染的发生率。观察治疗过程中有无出现胃潴留、反流误吸、恶心呕吐、腹泻、消化道出血等胃肠道并发症。

2 结果

2.1 两组营养支持前后营养指标的比较 见表1。

表1 两组患者营养支持前后营养指标的比较

*P>0.05；#P<0.05

2.2 两组患者胃肠道并发症的比较 见表2。

表2 两组患者胃肠道并发症例数的比较 例(%)

2.3 两组患者发生肺部感染例数的比较 见表3。

表3 两组患者发生肺部感染例数的比较 例

注：χ2=5.73，P<0.05。

3 讨论

高血压脑出血术后重症患者由于意识障碍导致吞咽障碍、饮水呛咳不能经口进食。患者术后由于手术失血、术后分解代谢加速、禁食、老年患者居多等原因易导致营养不良。此外，颅内压高导致呕吐误吸、咳嗽反射能力下降导致分泌物外排受阻、手术后长期卧床等原因易导致肺部感染。而营养不良导致自身免疫力下降，加重肺部感染，形成恶性循环。故高血压脑出血重症患者术后应尽早给予营养支持，对促进患者营养状况的好转，减少肺部感染等并发症都有重要的意义[2]。目前临床上对于高血压脑出血术后患者也常采用前期完全肠外营养支持加后期肠内营养支持的方式，即术后1周先使用完全静脉营养，1周后再加用肠内营养并逐步加量至完全肠内营养。考虑到高血压脑出血术后患者由于意识障碍、胃动力下降、贲门括约肌松弛等情况，若早期鼻饲肠内营养可导致吸入性肺炎等并发症。近年来研究发现完全肠外营养引起的肠道静息可导致肠道菌群失调，肠黏膜萎缩，可严重影响患者的消化吸收功能[3]，后期采用肠内营养时导致消化不良、腹泻，最终影响营养状况的改善。因此，目前临床上越来越多地使用早期肠内营养支持的方式。本研究发现营养支持后观察组的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平明显高于对照组，说明采用早期肠内营养支持方式比前期完全肠外营养支持加后期肠内营养支持方式更有效地改善患者的营养状况。而营养状况的好转，可以提高患者的免疫功能，减少呕吐、消化道出血、肺炎等并发症，使肺部感染的几率减少或更易控制。如Ding等[4]研究发现术前早期肠内营养支持可以提高患者术后的免疫功能，减轻炎症反应，促进术后康复。潘小东等[5]通过Meta分析显示早期肠内营养可以减少呕吐误吸和肺炎的发生率。本研究中观察组的肺部感染发生率明显低于对照组，胃肠道并发症明显低于对照组。

在实施早期肠内营养支持的过程中，本研究总结了如下护理对策：(1)尽可能使用鼻肠管加用营养泵实施肠内营养。研究[6]显示经鼻肠管营养可以大大减少胃潴留、呕吐、反流的发生率，明显提高肠内营养的耐受性。由于胃和小肠在生理功能上的差异，使得胃能够耐受顿服，而小肠则要求肠内营养液匀速、缓慢、持续地滴入。因此肠内营养中使用营养泵持续泵入可以促进营养液的吸收，减少胃肠道并发症[7]。(2)针对胃肠道并发症的护理对策。①(胃潴留：营养液输入前先抽吸，以了解胃内是否已排空，若残留量>150 mL，提示有胃潴留应先暂停鼻饲，可适当延长营养液灌注的间隔，必要时给予胃肠减压，加用胃动力药如莫沙必利等。此外，研究[8]发现每4 h评估患者胃肠道功能1次，及时了解胃排空情况，调整输注速度，可以早期发现胃潴留的发生。②反流误吸：鼻饲前应吸除呼吸道分泌物。鼻饲时可将床头抬高30°～45°或取半卧位，输入完毕后维持体位30 min。气管切开者，尽量使用带气囊套管，可预防反流。如患者出现频繁呛咳、呼吸困难应立即停止营养液灌注，取侧卧位，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止造成窒息、吸入性肺炎等严重后果。③恶心呕吐：注意与颅脑损伤后的颅内压增高区分。注意营养液输入的浓度、速度、容量和温度，应遵循从低到高、由少到多、先增高浓度后提高容量、速度由慢到快的原则。④腹泻：用营养泵控制输入速度，让胃肠道逐渐适应肠内营养液。严格执行无菌操作规程，避免营养液的污染。输入前加温，保持温度在37 ℃左右。严密观察并记录粪便的性质、颜色、次数、量，对腹泻原因做出评估，同时保留样本送检，并暂停输入。此外研究[9]表明口服钾制剂是腹泻的独立危险因素，应尽量减少钾离子经胃肠道输入。⑤消化道出血：定期回抽胃肠管液，注意观察有无血性液或褐色液，必要时做胃液OB检测。观察有无黑便或柏油样便，必要时做大便OB检测。若发生消化道出血，暂停营养液输入，改用静脉营养支持，加用胃粘膜保护剂，加强止血抑酸治疗，若出血量大可输血治疗。

综上所述，早期肠内营养可以有效地改善高血压脑出血术后重症患者的营养状况，降低肺部感染和胃肠道并发症的发生率。采用合理有效的护理对策有助于预防和控制胃肠道并发症。

[1] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2] Lee J S,Jwa C S,Yi H J,et al.Impact of early enteral nutrition on in-hospital mortality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage[J].J Korean Neurosurg Soc.2010,48(2):99-104.

[3] Nagano T,Fujita H,Tanaka T,et al.A randomized controlled trial comparing antioxidant-enriched enteral nutrition with immune-enhancing enteral nutrition after esophagectomy for cancer: A pilot study [J].Surgery Today，2013,43(11)1240-1249.

[4] Ding D,Feng Y,Song B,et al.Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients[J].Turk J Gastroenterol,2015,26(2):181-185.

[5] 潘小东,汤鲁明,孙来芳.危重神经系统疾病患者肠内营养与胃内营养对预后影响Meta分析[J].中华危重症医学杂志:电子版,2015,8(1):29-34.

[6] Wan B,Fu H,Yin J.Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube[J].Asia Pac J Clin Nutr.2015,24(1):51-57.

[7] 金妍,王爱凤,丁涟沭,等.肠内营养输注泵在重型颅脑损伤伴人工气道患者中的应用[J].护士进修杂志,2015,30(5):462-463.

[8] 黄晓燕,孟娟.肠内营养护理指引在重型颅脑损伤患者护理中的应用及效果观察[J].中国医药指南,2015,13(25):212-213.

[9] 危娟,林凤英,莫红平,等.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志,2015,50(8):954-959.

彭信贤(1978-)，本科，主管护师，研究方向：神经外科及急诊医学护理

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.023

2017-04-06)