王 毅 谢栋栋 毕良宽 张 涛 丁德茂 闵 捷 陈 磊 邹 慈 张志强 于德新

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601)

·临床研究·

零缺血腹腔镜肾血管平滑肌脂肪瘤剜除术

王 毅 谢栋栋 毕良宽 张 涛 丁德茂 闵 捷 陈 磊 邹 慈 张志强 于德新

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601)

目的 探讨不阻断肾动脉的零缺血腹腔镜肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)剜除术的可行性及有效性。 方法 2013年12月～2015年6月，行14例不阻断肾动脉的腹腔镜下RAML切除术，2例为孤立肾。右侧8例，左侧6例。单发11例，多发3例。肿瘤直径3.5～8 cm，平均4.5 cm。肿瘤位于肾脏上极5例，下极6例，肾窦内3例。10例经后腹腔途径，4例经腹腔途径。术中先游离肾动脉以备阻断。充分暴露肿瘤后，于肿瘤边缘标记切除范围，超声刀沿肿瘤边缘边切边用吸引器吸引，逐步切除肿瘤，用吸引器彻底吸除基底部残留肿瘤组织。小的肿瘤创面用V-Loc免打结缝线全层缝合，大的创面先缝合基底部止血并缩小创面，再缝合创面；肾窦内小的肿瘤切除后用止血材料填塞。 结果 14例手术均成功，均未阻断肾动脉，无中转开放手术。手术时间54～87 min，平均67 min。术中出血30～350 ml，平均130 ml。术后无继发出血、漏尿及急性肾功能衰竭等并发症。随访5～12个月，平均8.3月，未见肿瘤残留及复发。 结论 不阻断肾动脉的状态下可以完成腹腔镜RAML剜除术。术前应完善影像学检查，了解肿瘤与肾脏血管的位置关系，术中要游离肾动脉做好阻断准备工作。

血管平滑肌脂肪瘤； 腹腔镜； 零缺血

肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)是泌尿外科常见的良性肾脏肿瘤，绝大部分为良性，极少病例有恶性倾向。小的RAML对患者影响较小，一般不需特殊处理；大的RAML容易自发破裂，导致严重出血，甚至需要切除患肾，多需积极处理。RAML治疗以手术剜除为主，现在多采取腹腔镜下RAML剜除术，手术时常规需要阻断肾动脉[1]，肾动脉血管的阻断必然带来缺血再灌注损伤，尤其对于孤立肾，肾功能损害更严重，甚至导致急性肾功能衰竭。为减少或避免肾动脉阻断带来的热缺血损伤，局部降温的冷缺血手术方法[2]、局部阻断血流[3]或选择性肾分支动脉阻断[4]的零缺血手术方法均有报道，但仍然会导致肾功能下降。我们根据RAML的组织学特点，选择腹腔镜下不阻断肾脏血流的零缺血RAML剜除术，2013年12月～2015年6月共开展14例，效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男4例，女10例。年龄45～71岁，平均57.3岁。腰部酸胀不适5例，9例无症状体检发现。2例为孤立肾。术前均行彩超及CT检查，明确诊断为RAML。右侧8例，左侧6例。单发11例，多发3例。直径3.5～8 cm，平均4.5 cm。肿瘤位于肾脏上极5例，下极6例，肾窦内3例。术前常规行CT血管成像检查，了解肾脏血管与肿瘤的位置关系(图1)。合并糖尿病2例，肾功能不全2例(肌酐分别为123和145 μmol/L)。

病例选择标准：①肿瘤直径3～10 cm；②肿瘤呈外生性生长；③增强CT显示病灶内可见脂肪成分，临床诊断为RAML；④无严重手术禁忌证。

1.2 手术方法

气管插管全麻下行腹腔镜RAML剜除术。术前仔细阅读CT片，了解肿瘤的位置及肿瘤与集合系统和肾蒂血管的关系，根据肿瘤的位置决定手术入路。10例肿瘤位于肾脏背侧选择后腹腔途径，4例肿瘤位于肾脏腹侧选择经腹腔途径。先游离出肾动脉以备阻断。游离暴露肿瘤后，于肿瘤边缘标记切除范围。超声刀沿肿瘤边缘边切边用吸引器吸引暴露视野，由浅入深逐渐切除肿瘤。切缘有明显出血的小血管可用钛夹或Hem-o-lok直接夹闭。切除肿瘤后用吸引器保持创面清晰，注意辨别肿瘤与正常肾实质的界限，彻底吸除基底部残留肿瘤组织。位于肾窦内的先切除肿瘤，再将腹腔镜置入肾窦内观察，将残留肿瘤组织吸除，并用止血材料填塞止血。小的肿瘤创面用免打结缝线全层缝合，大的肿瘤创面分两层缝合，先缝合基底部止血并缩小创面，第二层全层连续缝合创面，关闭肾脏切口。术后常规留置引流管，保留导尿，卧床制动5～7天。

2 结果

14例手术均成功，术中均未阻断肾动脉，无中转开放手术。手术时间54～87 min，平均67 min。术中出血30～350 ml，平均130 ml。术后病理报告均为RAML(图2、3)。术后均无继发出血、漏尿等严重并发症。术后5天复查肾功能，血肌酐与术前相近。术后7天出院。随访5～12个月，平均8.3月，影像学复查未见肿瘤残留及复发。

图1 男，46岁，腹部增强CT示左肾腹侧4.3 cm×4.0 cm占位，内有大量脂肪成分 图2 术后病理示肾血管平滑肌脂肪瘤(HE染色 ×100) 图3 免疫组化HMB45胞浆阳性(×100)

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肿瘤切除术已成为目前治疗RAML最常采用的手术方式。传统的开放手术中通过阻断肾脏血供，获得清晰的手术视野。腹腔镜下采用开放手术的阻断方法，用哈巴狗钳或阻断带阻断肾动脉，获得清晰的手术视野。但大量研究表明热缺血对肾脏的有氧代谢影响很大，长时间热缺血可能导致不可逆的肾功能损害[5]。肾脏热缺血时间的安全范围存在争议，一般认为热缺血在30分钟之内对肾功能造成的损害可以逐渐恢复。手术时应尽量减少肾脏热缺血的时间，在治疗肾功能不全的肾脏肿瘤时选择冷缺血或零缺血的保留肾单位手术更有助于保护肾脏功能[6]。手术时采取非阻断的肾肿瘤切除术，对术后肾功能的恢复非常重要，尤其对于孤立肾更为重要[7]。需要手术切除的RAML，往往瘤体大，而且腹腔镜下RAML剜除术或肾脏部分切除术时操作空间小，切除范围大，缝合时间长，要在30分钟内完成主要操作，要求术者必须具有熟练的腹腔镜操作技能。

腹腔镜下单纯肿瘤剜除术是治疗肾脏良性肿瘤的安全、有效方法，但是在选择使用无肾动脉阻断的腹腔镜下肿瘤剜除术时手术适应证的选择非常重要，我们认为该术式主要适用于术前诊断明确、外生性生长RAML治疗。以前认为对于体积较大(直径>5 cm)的RAML采用腹腔镜手术难度较大，应尽量采用开放手术[8]。随着腹腔镜手术技术提高及手术器械的更新和改进，现在体积更大的肿瘤已不是手术的禁忌证。本组14例RAML肿瘤直径3.5～8 cm，平均5.5 cm，手术均顺利完成，无中转开放。但我们认为直径≥10 cm的肿瘤，术中创面大，出血多，创面缝合难度大，手术时间长，无肾动脉阻断的肿瘤剜除术可能不是一个好的治疗选择。在选择适应证时要注意肿瘤的生长方式，外生性肿瘤瘤体主要位于肾脏轮廓外，与肾脏界限清楚，基底部相对较小，易于切除，基底部相对便于缝合；而内生性肿瘤瘤体位于肾脏内，与肾脏界限不易区分，切除时创面出血多，切除后创面缝合困难。我们认为内生性肿瘤直径<5 cm，可以考虑行无动脉阻断的肿瘤剜除术；直径≥5 cm的内生性肿瘤建议行阻断血管的肿瘤剜除术。RAML位于肾窦内时，肿瘤与肾蒂血管及肾脏集合系统距离较近，甚至肿瘤被肾蒂血管包绕，彻底切除肿瘤非常困难，此时切除肿瘤主体后使用吸引器吸除残存瘤体可能是一个非常好的选择。

RAML与常见的肾脏恶性肿瘤不同，肿瘤无完整的包膜，手术时不易寻找肿瘤与正常肾实质的界限。肿瘤内部结构相对疏松，推挤时容易碎裂残留。手术时不能通过剥离的方法切除，在切割时尽量使用锐性切除，避免钝性分离导致肿瘤碎裂出血。RAML内含丰富的发育不良的血管，在肿瘤体积较大时，因创面较大，可能渗血较多，无法获得清晰的手术视野。但肿瘤与正常组织交界处没有大的血管分支，遇到明显出血的小血管，可用钛夹或Hem-o-lok直接夹闭。而且随着手术器械的发展，双极电凝、氩气刀、超声刀等多种止血器械应用于手术中，大大减少了术中的出血，可以帮助术者获得清晰的视野。

肿瘤的体积、位置与术中出血量关系密切。体积越大，出血越多。对于位置表浅、体积较小的外生性RAML，可不阻断肾蒂，直接采取腹腔镜下超声刀边切边止血的方法切除，大大降低了手术难度。对于大的肿瘤，也可以尝试不阻断肾动脉的方法切除。本组14例RAML直径3.5～8 cm，平均5.5 cm。术中使用超声刀边切边止血，遇到明显出血的小血管用钛夹或Hem-o-lok直接夹闭，并用吸引器吸引保持术中视野清晰。14例手术均顺利完成，未阻断肾动脉；术中出血30～350 ml，平均130 ml，均未输血。但对于体积更大的RAML能否适用非阻断的肿瘤切除术，我们尚无经验。

腹腔镜下肿瘤剜除术要求保持清晰的视野，如术中创面渗血较多，视野不清，可以暂时升高气腹压力，减少渗血；创面出血明显时可使用纱条压迫止血，快速寻找创面主要出血点使用钛夹或Hem-o-lok止血。肿瘤基底部创面较大时可采用边切边缝合的方法减少术中出血，保持视野清晰。位于肾窦内的肿瘤切除后创面缝合比较困难，缝合时可能损伤集合系统甚至肾蒂血管，我们认为在缝合创面基底部后如无明显活动性出血，不必强行完全缝合肾脏创面，可以用止血纱布填塞，也可以起到良好的止血效果。对于较大的RAML，术前行选择性肾动脉栓塞可以减少术中出血，缩短热缺血时间，更好地保护肾功能[9]。

如术中出血较多，不能保持清晰视野，则应及时阻断肾动脉，保证手术的顺利进行。术前应行CT或血管成像检查(CTA)，明确肾脏血管的走行、RAML的位置及与邻近血管的关系。术中先分离出肾动脉，或支配肿瘤区域的分支动脉，以备阻断。在肾脏表面游离，暴露肿瘤的边界并于肿瘤边缘标记切除范围。用超声刀沿着肿瘤的边缘边切边止血，在切除的同时凝固切缘中的发育不良的血管以减少术中出血。切除的同时用吸引器吸引可以保持创面清晰，正确辨认肿瘤与正常组织的界限，避免切除正常的肾实质。如创面底部有少量肿瘤组织残留，根据RAML内含丰富脂肪组织的特点，可以利用吸引器吸除残留的脂肪组织样瘤体，减少对正常肾实质和集合系统的损伤，最大限度地保留正常肾实质。

肿瘤切除后创面的缝合是减少术后继发出血的关键，免打结可吸收缝合线的使用大大降低腹腔镜下缝合难度，缩短手术时间，减少术后继发出血。体积小的肿瘤创面我们用V-Loc免打结缝合线直接全层缝合；体积大的肿瘤采用双层缝合方法，第一层利用V-Loc免打结可吸收缝合线缝合肿瘤基底层，缝合小血管及出血点，缩小创面，并修复可能出现的集合系统损伤；第二层连续缝合肾实质切缘，关闭肾实质切口。肾窦内的小肿瘤创面在不便缝合时可以用止血材料直接填塞，不需缝合，也可以达到很好的止血效果。14例手术时间54～87 min，平均67 min。术后常规卧床5～7天，未见继发出血、漏尿等并发症。术后复查肾功能，与术前相比无明显恶化。

RAML多为良性肿瘤，少数为上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)，肿瘤呈破坏性、浸润性生长是EAML的生长特性，并可伴有坏死、肾内出血和肾周脂肪组织浸润。Nese等[10]报道41例EAML，其中半数发生转移，1/3死于该病。现在认为EAML是一种恶性潜能的肿瘤[11]。与RAML的CT表现不同，EAML的CT平扫表现为：密度不均匀，以高密度表现最常见；肾内病灶边界多较清楚，形态较规则，肾外病灶界限不清楚，无包膜，常有液化坏死区，常表现为侵袭性生长。CT增强扫描表现为“快进式”强化，强化程度不一，实质期及排泄期造影剂退出较慢，有别于肾癌的“快进快出”式表现[12]。通过术前影像学检查，尽可能明确诊断。术中分离肿瘤时注意观察肿瘤与周围组织的关系，与肾脏界限是否清楚，如不能排除EAML可能，手术创面应距肿瘤边缘5 mm切除以保证切缘阴性；也可术中切缘送快速病理，根据病理决定是否进一步扩大切除范围。

RAML多为良性肿瘤，根据RAML的组织病理学特点，可以选择非肾动脉阻断的零缺血腹腔镜RAML切除术，术中利用吸引器吸除残留的脂肪样瘤体，最大限度保留正常肾实质。不阻断动脉的肿瘤切除术避免缺血再灌注损伤，对肾功能影响较小，术后一般不会出现急性肾功能衰竭。术前应完善影像学检查，了解肿瘤与肾脏血管的位置关系，术中要游离肾动脉做好阻断准备工作，如创面出血较多，不能保持清晰的手术视野，则应及时阻断肾动脉，保证手术顺利进行。

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8 崔 亮，高江平，董 隽，等.腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术.中国微创外科杂志，2008，8(4)：305-307.

9 王 栋，纪志刚，李汉忠.术前选择性动脉栓塞联合腹腔镜肿瘤剜除术在肾错构瘤中的应用.中国微创外科杂志，2016,16(2):101-105.

10 Nese N，Martignoni G，Fletcher CD，et al．Pure epithelioid PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney：a clinicopathologic study of 41 cases：detailed assessment of morphology and risk stratification．Am J Surg Pathol,2011,35(2):161-176.

11 Liu W,Meng Z,Liu H,et al.Hepatic epithelioid angiomyolipoma is a rare and potentially severe but treatable tumor:a report of three cases and review of the literature.Oncol Lett,2016,11(6):3669-3675.

12 Cui L，Zhang JG，Hu XY，et al．CT imaging and histopathological features renal epithelioid angiomyolipomas．Clin Radiol,2012,67(12):e77-e82.

(修回日期：2016-12-07)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Zero Ischemia Resection for Renal Angiomyolipoma

Wang Yi, Xie Dongdong, Bi Liangkuan, et al.

Department of Urology, Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230601, China

Yu Dexin, E-mail: yudx_urology@126.com

Objective To investigate the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic off-clamp zero ischemia enucleation for the treatment of renal angiomyolipoma (RAML). Methods From December 2013 to June 2015, 14 patients with RAML

laparoscopic off-clamp zero ischemia resection. The lesions were located on right side in 8 cases and on left side in 6 cases. Two cases were solitary kidney. Tumor was single in 11 cases and was multiple in 3 cases. The mean tumor diameter was 4.5 cm (range, 3.5-8 cm). The tumors were located in the upper pole of kidney in 5 cases, in lower pole in 6 cases and in the renal sinus in 3 cases. Ten operations were completed by retroperitoneal and 4 operations were completed by transperitoneal approach. The renal artery was freed for blocking before freeing the tumor. The excisional range of the tumor was labeled to cut along the edge with the ultrasonic knife, sucking with the attractor to expose the visual field, removing the tumor gradually. After excision of the tumor, the residual tumor tissue in basal part was sucked with the attractor. The small tumor wound was sutured directly with V-Loc free-knot suture and the large tumor wound was sutured in two layers, which was sutured the base at the bottom at first to stop bleeding and narrow the wound and then closed the wound. The small wound in renal sinus was filled with hemostatic material directly. ResultsAll the procedures were successfully completed without conversion to open surgery or blocking the renal artery. The mean operation time was 67 min (range, 54-87 min) and mean blood loss was 130 ml (range, 30-350 ml). There was no postoperative bleeding, leakage of urine, acute renal failure, and other complications. Follow ups for 5-12 months (mean, 8.3 months) found no tumor resided and recurred. Conclusions RAML can be excised in zero ischemia by laparoscopy without blocking the artery. Preoperative imaging should be done to understand the relationship between tumor and renal vessels. The renal artery should be carefully freed for blocking.

Angiomyolipoma; Laparoscopy; Zero ischemia

，E-mail：yudx_urology@126.com

A

1009-6604(2017)07-0637-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.017

2016-07-31)