陶国全 钱 燕 于 仁 王海啸 侯国伟

(南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，淮安 223200)

·临床研究·

3D腹腔镜在右半结肠癌根治术中的应用

陶国全**钱 燕 于 仁 王海啸 侯国伟

(南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，淮安 223200)

目的 探讨3D高清腹腔镜在右半结肠癌根治术中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2014年5月～2015年12月腹腔镜右半结肠全系膜切除术资料，3D高清腹腔镜(3D组)24例，2D高清腹腔镜(2D组)26例，对比2组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院费用方面的差异。 结果 3D组手术时间为(126.7±4.5)min，2D组为(132.6±3.8)min，差异有统计学意义(t=5.171，P=0.000)，但无临床意义，3D组术中失血量(62.5±12.2)ml，2D组(65.8±13.4)ml，无统计学差异(t=0.908，P=0.368)；3D组淋巴结清扫数量(12.9±3.7)枚，2D组为(13.3±2.1)枚，差异无统计学意义(t=0.720，P=0.351)；住院费用3D组(5.2±1.2)万元，2D组(5.0±1.3)万元，无统计学差异(t=0.564，P=0.575)。2组术后无吻合口漏、腹腔感染和肠梗阻等重大并发症，均痊愈出院。 结论 3D高清腹腔镜能提供清晰的三维立体视觉，良好的深度感，可实现精确操作，同时淋巴结清扫效果相近。

全结肠系膜切除； 腹腔镜； 三维； 二维

全结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)核心为：在脏层及壁层腹膜之间进行锐性分离，在欲切除血管根部进行结扎切断，以及确保足够范围的淋巴结清扫。该术式由全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)衍生而来，更符合结肠癌根治手术的原则[1]。后续研究表明，CME不但不增加术后并发症发生率，且肿瘤局部复发率及远处转移率亦有所降低[2]。腹腔镜全结肠系膜切除术已成为结肠癌根治的标准术式，在我国各大医院已大量开展，但大部分单位采用2D腹腔镜进行手术。本研究回顾性分析2014年5月～2015年12月我们应用3D高清腹腔镜完成腹腔镜右半结肠全系膜切除24例资料，并与同期应用2D高清腹腔镜行右半结肠全系膜切除术26例比较，探讨3D高清腹腔镜的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄35～74岁，术前经肠镜及下腹部增强CT明确诊断为Ⅰ～Ⅲ期右半结肠癌。排除标准：①合并严重心、肺疾病，严重肝、肾功能不全，严重糖尿病及有其他手术禁忌证；②术前发现肿瘤远处转移、周围器官浸润或复发。手术方式的选择：与患者及家属沟通后根据其意愿决定。所有手术均由同一组人员完成。

共50例，其中3D高清腹腔镜组24例(3D组)，2D高清腹腔镜26例(2D组)。2组年龄性别、肿瘤位置、TNM分期均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法

3D组使用STORZ高清光学双通道3D腹腔镜(30°)系统，2D组使用STORZ高清腹腔镜系统(30°)，均使用超声刀为主的手术器械。患者取头高足低、仰卧位，气管插管，全身麻醉。3D组手术室设备布置、术者站位、建立气腹、放置trocar及各手术方式的手术过程均与传统2D腹腔镜相同。2组手术方法相同。于十二指肠水平部与肠系膜上静脉交界处稍下方寻得回结肠动静脉，以回结肠血管投影点为起始点以超声刀打开肠系膜，并向背侧寻得Toldt间隙，沿此间隙向外侧及右上方以超声刀锐性及小纱布钝性分离，并于十二指肠水平部掀起胰十二指肠前筋膜，以肠系膜上静脉为主线，向上游离，分别于根部Hem-o-lok双重结扎回结肠血管、右结肠血管、中结肠动脉右支，紧贴胃网膜右血管弓以外用超声刀切除右侧大网膜，继续沿Toldt间隙自内向外游离，从而达到全结肠系膜切除。如果肿瘤位于结肠肝曲，需行扩大右半结肠切除术，与前者差别在于后者需在中结肠动脉根部结扎血管，于胃网膜右血管弓内切除肿瘤远侧10～15 cm大网膜，并清除幽门下淋巴结及胰头前淋巴结。3D与2D组均在腹腔镜下完成淋巴结清扫和肿瘤的完整切除后，通过腹壁辅助小切口在体外完成消化道重建。

1.3 观察指标

2组观察指标一样，手术时间为从trocar放置至切口完全缝合所需时间；术中出血量为吸引器储液罐内液体总量减去冲洗液体量；淋巴结清扫数依据术后病理报告；住院费用指病人入院至出院所产生的所有费用；术后并发症包括吻合口漏、腹腔感染和肠梗阻等重大并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

50例手术均顺利完成，无中转开腹。2组观察指标比较见表2。3D组手术时间短于2D组(P<0.05)，但无临床意义，2组术中出血量、淋巴结清扫数目、住院费用无统计学差异(P>0.05),所有标本的上下切缘均为阴性。2组术后均无吻合口漏、腹腔感染及肠梗阻等重大并发症，无死亡。术后电话及门诊随访，43例获得随访，其中3D组19例，2D组24例。截至2016年5月，随访时间6～24个月，中位随访时间15个月，均无复发及死亡。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

自1991年Jacobs等[3]施行首例腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜技术经历了20多年的发展，已广泛应用于结直肠手术中。大部分腹腔镜手术都是在2D腹腔镜下完成的，2D腹腔镜给医生展示的手术视野都是平面图像，缺乏立体感，手术操作时术者不易准确判断。3D腹腔镜由于提高了视野中的立体感、深度感以及空间分辨力，明显改善了以上缺陷，在游离血管及组织时更清晰，提高手术速度。

对于3D腹腔镜全结肠系膜切除手术的适应证，我们认为3D与2D腹腔镜操作步骤完全一致，仅是器械的提高，故适应证与2D腹腔镜大致相同。本研究显示3D组在术中出血量、淋巴结清扫数目等方面与2D腹腔镜相比差异无统计学意义(P>0.05)，表明3D腹腔镜全结肠系膜切除术与2D腹腔镜同样安全、可行[4]。即使在初期开展阶段，亦能与2D腹腔镜全结肠系膜切除术相当。

3D腹腔镜技术是在常规2D腹腔镜技术基础之上的提高。在传统的腹腔镜手术中，术者只能通过临床经验来判断各脏器的解剖结构，对于初学者缺乏立体的解剖思维，主要通过手术器械碰触组织来判断解剖位置，易造成手术操作的副损伤。3D腹腔镜的设计初衷就是使外科医师感觉到手术视野的深度，能够准确辨认组织间隙，提高视野中的立体感、深度感，特别是在复杂的血管解剖中，提升术者的操作水平，最大限度地减少对血管、神经及组织的损伤，提高手术的精确性[5，6]。多项研究结果表明[7，8]：3D腹腔镜手术操作时间更短，即使是无腹腔镜手术经验的外科医师，亦感觉到3D腹腔镜手术更易掌握。很多研究[9～13]结果均证实3D腹腔镜手术能提供精确的空间定位，操作更快速，缩短学习曲线。本研究显示，3D组平均手术时间比2D组缩短6 min。但是如同所有的2D手术一样[14，15]，需要对手术助手包括扶镜手等进行培训，以适应新的视觉环境。

腹腔镜下右半结肠全结肠系膜切除术首先要寻找右Toldt间隙的正确平面。提拉回结肠动脉，于其下l cm弧形切开，寻找右Toldt间隙的正确平面，打开后，钝性加锐性拓展此间隙，此时3D腹腔镜更容易提供立体的三维画面，更加容易辨认输尿管，往上可以充分显露十二指肠水平部，不至于解剖至其后方。沿着十二指肠前方继续向上扩展，3D腹腔镜下能够更加“直观”地显露胰腺前间隙，避免胰腺前侧小血管损伤。完成后方间隙的解剖后，利用3D腹腔镜可以清晰解剖分离肠系膜上静脉并辨认回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管的右支，在其根部结扎离断。直到显露十二指肠降部，再从下向上(不同于开腹结直肠癌切除术时的从上向下解剖)，于其左侧切断及结扎主干血管动脉，沿胰头十二指肠前筋膜和Gerota筋膜间隙由内向外完整切除右半结肠系膜。在3D腹腔镜下能够更加立体地显露右结肠旁沟，完成右半结肠的侧方游离。在打开胃结肠韧带后，3D腹腔镜下能够更加精准地进行结肠肝曲的游离，能够清晰地显露幽门下区，游离胃与横结肠右侧之间的间隙，并在三维立体的条件下离断肝结肠韧带，避免附近脏器如胆囊及十二指肠球部损伤，完整彻底地完成手术。

综上，我们认为，3D高清腹腔镜立体感的存在，使解剖层次更清晰，从而使手术医生能够准确判断腹腔内各脏器和各组织间的层次与距离，较传统2D腹腔镜手术技术更易操作，手术的准确性及安全性相应得到提升，故3D腹腔镜技术可以在临床广泛推广应用。

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3 Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3)：144-150．4 池 畔，黄 颖.腹腔镜全结肠系膜切除术．中华消化外科杂志，2012，11(1)：49-51.

5 Kowalczuk J,Meyer A,Carlson J,et al.Real-time three-dimensional soft tissue reconstruction for laparoscopic surgery.Surg Endosc，2012，26(12):3413-3417.

6 Miyamoto R,Nagai K,Kemmochi A,et al.Three-dimensional reconstruction of the vascular arrangement including the inferior mesenteric artery and left colic artery in laparoscope-assisted colorectal surgery.Surg Endosc，2016,30(10):4400-4404.

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8 曾焕虹，付 卫.国外腹腔镜手术治疗直肠癌的现状及研究进展.中国微创外科杂志，2016,16(7)：650-655.

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10 Cicione A,Autorino R,Breda A,et al.Three-dimensional vs standard laparoscopy:comparative assessment using a validated program for laparoscopic urologic skills.Urology,2013,82(6):1444-1450.

11 王锡山.3D腹腔镜在微创外科的发展现状与思考．中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(3)：177-179．

12 Velayutham V,Fuks D,Nomi T,et al.3D visualization reduces operating time when compared to high-definition 2D in laparoscopic liver resection: a case-matched study.Surg Endosc,2016,30(1):147-153.

13 于 威,刘铜军,李春生,等.3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的对比研究.中华普通外科杂志，2015,30(4):297-299.

14 Wagner OJ,Hagen M,Kurmann A,et al.Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method.Surg Endosc,2012,26(10):2961-2968.

15 徐家朴，张家斌，张志勇，等.持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的操作技巧.中国微创外科杂志，2013,13(8)：762-764.

(修回日期：2016-11-20)

(责任编辑：王惠群)

Application of 3D Laparoscope in Radical Operation of Right Colon Cancer

Tao Guoquan, Qian Yan, Yu Ren, et al.

Department of Gastrointestinal Surgery, Huaian First People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Huaian 223200,China

Tao Guoquan,E-mail: taoguoquan5698102@163.com

Objective To investigate the clinical value of 3D high-resolution laparoscope in radical operation of right colon cancer. Methods The date of the patients receiving complete mesocolic excision from May 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups: 3D high-resolution laparoscope group (24 cases) and 2D high-resolution laparoscope group (26 cases). The differences in operative time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissection, and hospitalization costs were compared between the two groups. Results The mean duration of surgery was (126.7±4.5) min in the 3D group and (132.6±3.8) min in the 2D group, with a statistically significant difference (t=5.171,P=0.000) but without clinical significance. The blood loss in the 3D group was (62.5±12.2) ml and in the 2D group was (65.8±13.4) ml, and the difference was not statistically significant (t=0.908,P=0.368). The number of lymph node dissection in the 3D group was (12.9±3.7) and in the 2D group was (13.3±2.1),without significant difference (t=0.720,P=0.351). The hospitalization costs were (5.2±1.2)×104yuanin the 3D group and (5.0±1.3)×104yuanin the 2D group and there was no statistically significant difference between the two groups (t=0.564,P=0.575). The major complications of postoperative anastomotic leakage, abdominal infection and intestinal obstruction in two groups were not found. The patients were all cured and discharged from the hospital. Conclusion 3D laparoscope can provide a clear 3D stereo vision and a good sense of depth, and also can achieve accurate operation, with a similar number of lymph nodes dissected.

Complete mesocolic excision; Laparoscopy; 3D; 2D

国家自然科学基金(基金号：83102490)

A

1009-6604(2017)07-0609-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.009

2016-04-11)

**通讯作者，E-mail:taoguoquan5698102@163.com