展磊 魏秋实

1. 广州市天河区前进街社区卫生服务中心，广东 广州 510660 2. 广州中医药大学第一附属医院骨科，广东 广州 510405

维生素D缺乏是全世界性的问题，在不同性别和不同种族中均普遍存在[1]。近年来，许多学者证实绝经后妇女血清25羟维生素D(25(OH)D)水平与骨质疏松症及骨质疏松性骨折关系密切[2,3]。然而，也有一些学者发现这种相关性并不存在[4,5]。尤其是Wat等[6]报道中国台湾地区绝经后妇女血清25(OH)D水平与骨密度(bone mineral density, BMD)并无相关性。因此，本研究对广州市天河社区绝经后妇女进行血清25(OH)D和BMD检测，并分析二者间是否存在相关性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2015年4月至2015年8月在广州市天河区前进街社区卫生服务中心体检的125名绝经后妇女志愿受试者，平均年龄58.4±10.9(49～75)岁。所有受试者均在天河社区长期居住5年以上，在纳入研究前填写知情同意书。排除患有糖尿病、甲状腺功能亢进、脑垂体疾病、肝肾功能不全、癌症、风湿性关节炎等影响骨代谢类疾病的志愿者，另外，排除口服双膦酸盐、肾上腺和甲状腺相关的药物者。最后有109例受试者得到确认，记录身高、体重和体重指数(body mass index, BMI)。

1.2 血清25(OH)D水平检测

体检日清晨空腹抽取肘静脉血，离心后取上清，放于-80 ℃冰箱保存，样本集齐后统一检测，以消除批间差异。应用Cobase 411(Roche公司)测定血清25(OH)D水平，采用电化学发光免疫发光法(electrochemiluminescence immunoassay, ECLIA)，单位为nmol/L，批内变异系数和批间变异系数(coefficients of variation,CV)分别为3.0～7.5%和5.5～13.6%。正常参考值为≥75 nmol/L，检测上、下限分别为7.5 nmol/L和175 nmol/L。

1.3 骨转换标志PINP和β-CTX检测

采用ECLIA检测I型前胶原氨基端肽(type I procollagen amino-terminal propeptide, PINP)、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(beta-carboxy-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen, β-CTX)。PINP批内和批间CV分别为6.5%和6.1%，单位为μg /L；β-CTX批内和批间CV分别为4.3%和5.8%，单位为μg/L。

1.4 骨密度检测

采用Lunar Prodigy双能X线骨密度仪(美国GE公司)检测腰椎1-4(L1-4)、左侧股骨颈(femeral neck，FN)的BMD。每次检查前用腰椎模型进行仪器精密度质控测试，腰椎和股骨的CV分别为0.60%和0.89%，体模测定的长期CV为0.29%。

1.5 分组标准

本文参考Lu等[1]的研究结果，以血清25(OH)D≥75 nmol/L为维生素D充足，50 nmol/L≤25(OH)D<75 nmol/L为维生素D不足，<50 nmol/L为维生素D缺乏。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 受试者基线特征

本组109位受试者中维生素D充足占25.7%，维生素D不足占41.3%，维生素D缺乏占33.0%。随着血清25(OH)D水平升高，腰椎和股骨颈BMD及T评分逐渐增大。另外，当血清25(OH)D水平<50 nmol/L时，每天阳光暴露时间<30 min的受试者占91.7%，且这些受试者中每周运动≥3次的受试者仅占5.6%，说明阳光暴露和运动与血清25(OH)D水平有一定的关系。见表1。

2.2 血清25(OH)D水平与年龄、BMI、骨转换标志的关系分析

血清25(OH)D水平与年龄、BMI、血清PINP、血清β-CTX均无明显相关性(P>0.05)；校正年龄和BMI后，这种相关性仍不存在。见表2。

2.3 骨密度与血清25(OH)D、年龄、BMI、骨转换标志的关系分析

腰椎BMD与BMI正相关，与年龄、血清PINP、血清β-CTX负相关，校正年龄与BMI后，腰椎BMD与血清PINP、血清β-CTX仍然负相关；股骨颈BMD与BMI和血清25(OH)D水平正相关，与年龄负相关，校正年龄和BMI后，股骨颈BMD与血清25(OH)D水平仍然正相关。见表3。

表1 不同状态的血清25(OH)D水平受试者基线特征Table 1 Characteristics of baseline in subjects with different status of serum 25 (OH) D levels

注：与50～75 nmol/L比较，△P<0.05,△△P<0.01,△△△P<0.001; 与 ≥75 nmol/L比较，*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

表2血清25(OH)D水平与年龄、BMI、骨转换标志的双变量相关分析

Table2Bivariate correlation analysis between serum (OH) D levels and age, BMI, and bone turnover markers

变量血清25(OH)D水平未校正校正年龄+BMIr值P值r值P值年龄-0 1410 280—BMI0 1580 203—PINP-0 1520 148-0 1580 091β-CTX-0 1350 229-0 1460 173

2.4 骨密度影响因素的多元回归分析

参照2.3结果，对骨密度影响因素进行多元回归分析，见表4。以腰椎BMD作为因变量，年龄、BMI、25(OH)D、PINP、β-CTX作为自变量，stepwise法筛选变量，按α=0.10水准，年龄、BMI、β-CTX与腰椎BMD相关。以股骨颈BMD作为因变量，年龄、BMI、25(OH)D作为自变量，结果显示年龄、BMI、25(OH)D与股骨颈BMD相关。

表3 骨密度与年龄、BMI、血清25(OH)D水平、骨转换标志的双变量相关分析Table 3 Bivariate correlation analysis between BMD and age, BMI, serum level of 25 (OH) D, and bone turnover markers

表4骨密度与影响因素的多变量相关分析

Table4Multivariate correlation analysis between bone mineral density and its influencing factors

变量腰椎BMD股骨颈BMDβ值P值β值P值年龄-0 512<0 001-0 572<0 001BMI0 354<0 0010 308<0 00125(OH)D0 1580 4600 2770 035PINP-0 259 0 537—β-CTX-0 412 0 004—R20 3680 325

3 讨论

人体内维生素D水平与光照时间有关。广州市地处中国大陆南部，位于北纬20～25°和东经109～117°之间，属于热带气候，阳光充足，理论上来说，维生素D缺乏是不应该出现的。但是，本研究结果发现只有25.7%的受试者血清25(OH)D水平高于75 nmol/L，与法国[5]、摩洛哥[3]和印度[7]报道的绝经后妇女血清25(OH)D水平不足的数据相一致，分别为73.0%、85.3%和86.0%。分析其原因可能与受试者每天阳光暴露时间和每周运动次数有关。

循环维生素D水平对维持骨骼健康至关重要。无论是腰椎BMD，还是股骨颈BMD，与血清25(OH)D水平之间的相关性一直存在争议。Bhattoa等[8]报道匈牙利绝经后妇女血清25(OH)D水平与腰椎和股骨颈BMD正相关。Nakamura等[9]报道日本绝经后妇女血清25(OH)D水平与股骨颈BMD正相关，提出血清25(OH)D水平≥70 nmol/L是维持股骨颈BMD的关键。而Garnero等[5]报道法国绝经后妇女血清25(OH)D水平与股骨颈BMD无相关性。本研究结果显示血清25(OH)D水平与股骨颈BMD正相关，说明25(OH)D是维持股骨颈BMD的重要因素。另外，文献报道年龄和体重指数是与维生素D缺乏密切相关的因素[8]，但在本研究中血清25(OH)D水平与二者并无相关性。为了排除年龄和BMI对研究血清25(OH)D水平与BMD相关性的影响，对二者进行校正后发现血清25(OH)D水平与股骨颈BMD仍然正相关，而无论校正与否，血清25(OH)D水平与腰椎BMD均无相关性。基于本研究的结果，我们推荐当绝经后妇女血清25(OH)D水平低于70 nmol/L，要增加光照时间和运动次数，适当补充维生素D，对维持股骨颈BMD至关重要，可能在一定程度上降低股骨颈骨折发生率。

绝经后妇女骨转换水平升高与降低的骨密度相关，但对于血清25(OH)D与骨转换水平的关系尚存在争议。一项研究[5]发现绝经后妇女血清25(OH)D与骨转换水平、髋部骨密度无相关性。Lu等[1]研究发现血清25(OH)D与血清PINP、β-CTX水平明显负相关。本研究发现未校正与经年龄、BMI校正的血清25(OH)D与PINP、β-CTX均无相关性。检测血清PINP、β-CTX水平对预测骨折风险及监测骨质疏松治疗有一定优势。本研究发现腰椎BMD与血清PINP、β-CTX水平明显负相关，经年龄、BMI校正后相关性依然存在；而股骨颈BMD与血清PINP、β-CTX水平无相关性。在多元回归分析中，年龄、BMI、β-CTX是腰椎BMD的预测因子，年龄、BMI、25(OH)D是股骨颈BMD的预测因子。研究结果与Kruavit[10]和Yoshimura[11]等报道的血清β-CTX水平与腰椎BMD负相关一致。这些结果说明，血清25(OH)D水平、骨转换水平与BMD均有一定的相关性，说明血清25(OH)D保持正常水平可通过提高BMD间接降低骨转换水平。因此，笔者推荐补充维生素D对维持血清25(OH)D在正常水平，提高BMD并降低骨转换水平至关重要。

综上所述，广东天河区绝经后妇女受试者中有74.3%存在血清25(OH)D不足和缺乏状态，血清25(OH)D水平与股骨颈BMD正相关，而血清β-CTX水平与腰椎BMD负相关。因此，对于绝经后女性，经常进行户外运动，并适当补充维生素D，保持血清25(OH)D充足状态，对防止骨量丢失，尤其是股骨颈区域的骨量，及降低骨转换水平有重要意义。然而，绝经后女性血清25(OH)D不足是否与骨质疏松性骨折有关，我们将在长期随访中再进一步分析。