王赎 蔡新勇 刘焕兵 余绍青 方继伟 付志云 张伟*

1. 南昌大学第一附属医院老年科，江西 南昌 330006 2. 南昌大学第一附属医院呼吸科，江西 南昌 330006

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)以夜间间歇性低氧血症和睡眠结构紊乱为主要特征，可累及心脑血管、肾脏、神经及内分泌代谢等系统，导致多器官损害，日渐被大家所重视[1]。近来国内外研究均有证实，OSAHS患者容易出现骨密度(bone mineral density，BMD)下降，从而导致骨质疏松的发生，但具体的作用机制报道甚少[2-5]。骨保护素(osteoprotegerin，OPG)主要由成骨细胞合成，是一种诱饵受体，它可以通过与核因子κ B受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand，RANKL)结合，阻断RANKL与其受体 RANK结合来抑制破骨细胞的分化及成熟。OPG和RANKL分别为破骨细胞分化成熟的抑制因子和促进因子，以相对固定的比例存在于机体中，调节骨吸收及骨重建，一旦这种平衡被打破，OPG的数量减少或RANKL的数量增多都会造成骨代谢的紊乱，骨量逐渐减少最终导致骨质疏松的发生[6]。本研究旨在通过观察不同程度OSAHS患者血清OPG、RANKL水平及骨密度的变化，阐述OPG/RANKL系统在OSAHS患者发生骨质疏松过程中可能发挥的作用。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2014年10月至2016年10月在我院呼吸科行多导睡眠仪监测(PSG)确诊为OSAHS的患者88例，根据呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)分为：轻度OSAHS组(5次/h≤AHI<15次/h)30例、中度OSAHS组(15次/h≤AHI<30次/h)30例、重度OSAHS组(AHI≥30次/h)28例，正常对照组为多导睡眠监测排除OSAHS的健康受试者30名。OSAHS的诊断标准参考《OSAHS诊治指南》。考虑到女性可能因绝经后雌激素水平减少影响BMD，所有入选者均选择男性并排除糖尿病、高血压、肝肾疾病、自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、骨折及腰椎骨质增生等疾病，未服用对骨代谢可能有影响的药物，如钙剂、维生素D、双膦酸盐及糖皮质激素等。本研究所有受试者均签署知情同意书。

1.2 检测指标及方法

1.2.1一般情况收集：记录所有受试者基本资料，包括年龄、身高、体重、颈围、腰围、臀围及吸烟、饮酒史等，并计算体重指数(BMI)。

1.2.2所有研究对象接受整夜PSG(飞利浦Alice LE 多导睡眠监测仪)检测，记录AHI和最低血氧饱和度(LSaO2)。次日清晨空腹采静脉血5 mL，经离心分离血清，置-80 ℃冰箱保存备用。应用全自动生化分析仪测定血清钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)、总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(TPINP)和其特异序列β-骨胶原交联(β-CTX)的浓度。

1.2.3骨密度测定：采用美国Hologic-2 000双能X线骨密度仪测定受试者腰椎(L1-4)及左侧股骨颈(Neck) BMD。

1.2.4血清OPG、RANKL测定：使用ELISA试剂盒严格按照说明书测定受试者血清OPG、RANKL浓度，试剂盒购于美国eBioscience公司。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 各组一般情况比较

各组受试者年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；各组OSAHS患者吸烟比例均比正常对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05)；重度OSAHS组颈围、腰围、臀围、BMI均比正常对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)；AHI随着OSAHS严重程度的增加明显增高，各组比较差异均有统计学意义(P<0.01)；而LSaO2%随着OSAHS严重程度的增加逐渐降低，其中中、重度OSAHS组与正常对照组及重度OSAHS组与轻度组比较差别有统计意义(P<0.05)(表1)。

表1 四组受试者一般情况及PSG参数比较Table 1 Comparison of general conditions and PSG parameters among the four groups

注：与正常对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与轻度OSAHS组比较，△P<0.05,△△P<0.01；与中度OSAHS组比较，▲P<0.05,▲▲P<0.01

2.2 各组骨代谢指标比较

各组血钙、磷比较差异无统计学意义(P>0.05)；重度OSAHS组ALP较正常对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)；重度OSAHS组TPINP较正常对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)；中、重度OSAHS组β-CTX较正常对照组及重度OSAHS组β-CTX较轻度OSAHS组增加，差异有统计意义(P<0.05)(表2)。

表2 四组受试者骨代谢指标比较Table 2 Comparison of bone metabolic markers among the four groups

注：与正常对照组比较，*P<0.05,**P<0.01；与轻度OSAHS组比较，△P<0.05,△△P<0.01；与中度OSAHS组比较，▲P<0.05,▲▲P<0.01

2.3 各组骨密度比较

与正常对照组比较，中、重度OSAHS组L1-4、Neck BMD均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，与轻度OSAHS组比较，重度OSAHS组L1-4、Neck BMD亦降低，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4 各组OPG、RANKL及OPG/RANKL比较

各组OSAHS患者血清OPG水平均比正常对照组降低，其中重度组与对照组、轻度组比较差异有统计学意义(P<0.05)；各组OSAHS患者血清RNAKL水平均比正常对照组增加，其中中、重度组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，重度组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；各组OPG/RANKL比率比较差异均有统计学意义 (P<0.05)(表3)。

表3 四组受试者骨密度、OPG、RANKL指标比较Table 3 Comparison of BMD and serum OPG and RANKL among the four groups

注：与正常对照组比较，*P<0.05,**P<0.01；与轻度OSAHS组比较，△P<0.05,△△P<0.01；与中度OSAHS组比较，▲P<0.05,▲▲P<0.01

2.5 Pearson相关性分析

结果显示，BMI与AHI呈正相关(r=0.415，P<0.01)，β-CTX 与AHI呈正相关(r=0.321，P=0.018)， 骨密度与AHI呈负相关(分别为r=-0.319，P=0.027、r=-0.307，P=0.035)，血清OPG与AHI呈负相关(r=-0.296，P=0.048)，血清RANKL与AHI呈正相关(r=0.327，P=0.012)，OPG/RANKL与AHI呈负相关(r=-0.531，P<0.01)(表4)。

表4 各临床指标与AHI的相关性分析Table 4 Correlation analysis between clinical indexes and AHI

注：P<0.05差异有统计学意义

3 讨论

骨质疏松是一种以骨量较少、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性疾病，临床上以骨密度作为测量指标。目前认为，骨代谢主要涉及骨形成及骨吸收两方面，任何原因引起成骨细胞介导的骨形成与破骨细胞介导的骨吸收偶联的动态失衡都会影响骨重建，当骨吸收强于骨形成时，则出现骨质疏松[7]。本研究通过测定受试者骨形成指标(ALP)、骨吸收指标(TPINP、β-CTX)及骨密度发现：重度OSAHS组ALP较正常对照组显著减少，重度OSAHS组β-CTX、TPINP较正常对照组显著增加，中、重度OSAHS组腰椎、股骨颈BMD较正常对照组显著降低，说明OSAHS患者存在的夜间间歇性缺氧可能影响了骨形成及骨吸收从而导致骨密度的改变，OSAHS患者将来有发生骨质疏松的风险，且与缺氧程度有关，这与最新的国内外的一些相关研究结果较一致[8,9]。

OSAHS引起骨质疏松的发生可能与间歇缺氧导致机体处于缺氧-复氧的波动过程中，这类似于缺血再灌注从而容易出现氧化应激的改变[10,11]，机体长期处于慢性炎症状态，引起大量炎性因子如TNF、IL-6等的释放[12]，而这些炎症因子与骨代谢密切相关[13]。本研究从OPG/RANKL通路入手，发现OSAHS患者血清OPG水平随着OSAHS病情程度的加重逐渐降低，而RANKL水平则逐渐升高，OPG/RANKL比率显著下调，提示OSAHS患者血清OPG的合成与分泌可能受到抑制，而RANKL则可能相对性增加，OPG/RANKL比率下调导致破骨细胞的分化及活性增强，这可能是间歇性缺氧影响骨代谢的机制之一。先前Yu等[14]研究报道缺氧环境可使人牙周膜细胞OPG mRNA及蛋白表达水平明显减低，而RANKL mRNA及蛋白表达升高，并指出可能与HIF-VEGF通路有关。其他可能的原因还包括：①③④肥胖：在本研究中OSAHS患者BMI较正常对照组增加，重度OSAHS更加显著，这与其他报道相一致[15]，Josse等[16]发现，在肥胖的绝经前期女性，其OPG水平较对照组下降，同BMI呈负相关。②炎症因子：缺氧可诱发炎症反应产生诸如IL-1，TNF-α等炎症因子，而这些炎症因子通过作用于成骨细胞前体或者成熟的成骨细胞促进RANKL的形成、减少OPG的生成，从而增加破骨细胞的生成及骨丢失[17,18]。

综上所述，本研究提示OSAHS患者有发生骨质疏松的风险，可能与患者血清OPG/RANKL比率下调有关，下一步我们将从动物及细胞水平研究进一步证实这一结论，也希望临床工作者能常规对OSAHS患者进行骨密度检测，及早发现其骨量下降情况，积极干预其骨质疏松的发生与发展。