郭建博 姜曼 李书强* 田松云

1. 许昌仁和骨科医院脊柱关节科，河南 许昌 461000 2. 无锡市中国人民解放军第101医院外科7楼骨科二区，江苏 无锡 214000

股骨粗隆间骨折在老年人中有较高的发生率，主要原因是老年人骨质疏松，在跌倒时下肢突然扭转或过度收敛、外展，以及外力冲击大粗隆造成。目前手术治疗是治愈股骨粗隆间骨折的最有效治疗方法，目的是早日恢复患者的髋关节功能，减少并发症发生，提高患者的生活质量。但老年人由于器官功能下降，手术治疗易引发严重并发症，导致患者器官功能受损或死亡[1]。股骨近端髓内钉(proximal femoral nail-rotation，PFNA)固定是近年来被广泛应用于老年股骨粗隆间骨折临床治疗的内固定手术方法，具有操作简便、出血量少、创伤小、固定牢固等优点[2]。而人工髋关节置换术(hip arthroplasty，HA)作为不同于内固定手术的一种治疗方式，临床上应用较早且治疗效果良好[3]。在临床上采用哪种手术方式来治疗老年骨折疏松性股骨粗隆间骨折还存在争议[4]。本研究对我院骨科2013年1月至2015年12月分别采用股骨近端髓内钉内固定和人工髋关节置换术治疗的骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，比较两种手术方式的临床疗效和安全性，为选择合理有效的手术方式提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在我院接受治疗的73例骨质疏松性股骨粗隆间骨折老年患者，其中男40例，女33例，按照治疗方法不同分为PFNA组39例和HA组34例。

1.2 纳入标准

1)符合《骨科疾病诊疗指南(第3版)》股骨粗隆间骨折诊断标准和《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》的诊断原则[5]，并且不伴有其它部位骨折。2)年龄≥ 65 岁。3)经CT扫描骨密度检查，显示T≤-2.5SD。4)伴发内科疾病者经相关科室会诊后评估为可耐受麻醉以及手术操作治疗的患者。5)意识清楚，积极配合手术治疗及术后康复锻炼者。6)均签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)病理性骨折，包括骨肿瘤、骨结核等引起的骨折；2)因其他原因如脑梗后遗症等导致患肢严重废用性骨质疏松者；3)受到严重血管、神经及重要器官伤害；合并严重心脏、肾脏、肝脏疾病。

1.4 方法

1.4.1治疗方法

1.4.1.1术前处理：所有患者入院后进行心肺功能、心电图、心脏及下肢血管超声和实验室检查，评估麻醉和手术风险，对呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病、高血压、糖尿病等基础疾病患者进行对症治疗，待患者心肺功能、肝肾功能、血生化指标达到或接近正常水平，病情平稳后择期给予手术治疗。

1.4.1.2PFNA组手术方法：患者取仰卧位，置于骨科牵引床，全身麻醉成功后，调整牵引力度牵引复位。经C臂机(南京普爱公司生产，型号：PLX7200)透视确认复位良好，于患肢大粗隆上方做4cm纵形切口，切开皮肤、皮下以及深筋膜，于大粗隆顶点偏内侧向髓腔内置入导针，经C臂机透视确认导针位置并近端扩髓后，旋入髓内钉至合适深度，然后确定前倾角将导针打入股骨颈，确定导针位置合适后置入螺旋刀片，拧入螺钉锁定。典型病例X线片见图1。

图1 PFNA内固定术病例影像学资料A：术前X线片，B：术后3个月X线片Fig.1 Imaging data of PFNA internal fixationA: preoperative X-ray, B: X-ray of 3 months after surgery

1.4.1.3HA组手术方法：患者采取健侧向下的侧卧位，行硬膜外或全身麻醉，以股骨大粗隆为中心，采取髋后外侧入路做一15cm长的切口，将皮肤及皮下组织肌肉依次切开暴露出粗隆骨折处，游离出股骨头，对髋臼进行处理，磨掉软骨面，然后扩大股骨髓腔，将选择好的人工髋关节置入，以生理盐水和抗生素冲洗后填充骨水泥，关节复位后检测关节活动性，做好术后引流，逐层缝合切口。典型病例X线片见图2。

图2 HA术病例影像学资料A：术前X线片，B：术后3个月X线片Fig.2 Imaging data of hip arthroplastyA: preoperative X-ray, B: X-ray of 3 months after surgery

1.4.1.4术后处理：术后患者继续卧床，注射抗生素预防感染，伤口置入引流管，术后12 h皮下注射低分子肝素钙预防深静脉血栓，术后24～48 h进行CPM关节功能锻炼，同时使用鲑鱼降钙素肌肉注射和服用补肾壮骨方剂(主要成分: 淫羊藿、鹿角胶、龟板胶、生地、骨碎补、肉桂、山药、茯苓、三棱、水蛭，每日1剂)进行抗骨质疏松治疗。术后第1天指导患者在床上进行适当的踝泵和肱四头肌收缩等锻炼，拆线后X光片检查骨折愈合情况，恢复良好后可扶助行器下床行走。

1.4.2疗效评价

分别统计两组患者的手术操作时间、术中出血量、住院时间、术后下地时间等指标。对两组患者均进行术后随访，随访时间为12～20个月，平均15.6个月，记录患者术后12月的髋关节功能Harris评分及并发症发生情况。Harris髋关节评分标准分别从患肢疼痛、畸形以及患肢髋关节活动范围等方面进行评价，总分100 分，优≥90分，良80～89 分，一般为70～79 分，差<70 分[6]。计算各组优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

PFNA组和HA组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、患侧、病程、致伤原因方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups of patients

2.2 两组患者手术操作时间、术中出血量、住院时间、术后下地时间比较

PFNA组的术中出血量、手术操作时间明显少于HA组，而术后下地时间明显长于HA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 HA组的住院天数稍长于PFNA组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者术中出血、操作时间、住院天数与术后下地时间比较Table 2 Comparison of intraoperative bleeding, operation time, length of stay and postoperative ambulation time between the two

2.3 两组患者术后髋关节功能Harris评分比较

Harris评分结果显示，两组患者髋关节功能优良率无明显差异(χ2=0.562，P=0.454)。详见表3。

表3 两组患者术后Harris评分Table 3 Postoperative Harris scores of the two groups

2.4 两组患者术后并发症比较

两组患者术后12个月的并发症发生情况无明显差异(Z=4.037，P=0.372)。发生呼吸道和泌尿系统感染的患者采用抗感染对症治疗后痊愈，发生压疮、切口感染患者采用抗感染和加强换药等对症治疗后愈合，发生髋关节脱位患者进行保守牵引复位治疗后复位。

表4 两组患者术后并发症比较Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 讨论

股骨粗隆间骨折好发于老年人，保守治疗病死率、致残率较高，而手术治疗通过稳定复位骨折断端，不仅为髋关节术后早期功能恢复提供保证，同时大大降低了长期卧床引起的并发症。目前，股骨近端髓内钉(PFNA)和人工髋关节置换术(HA)是股骨粗隆间骨折常用的两种早期治疗方法[7]。

人工髋关节置换术(HA)是非内固定的一种常用、有效的老年人股骨粗隆间骨折治疗方法，其主要优点在于人工关节符合人体生理解剖学特性，关节稳定性和活动性较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症[8-9]；主要缺点是手术创伤较大，术中失血量较多，手术操作时间较长，软组织损伤程度较大，而且会受到假体寿命、松动、下沉或脱位的影响，这些都可能导致原创伤感染，威胁患者生命[10]。股骨近端髓内钉(PFNA)是一种内固定微创手术，其依据生物力学原理，使用防旋螺旋刀片固定股骨颈侧，与HA相比，具有手术操作简便，创伤面小且暴露时间短，术中出血量小，对软组织破坏小等优点，在一定程度上减少了术后感染的发生，提高了术后生存率；而主要缺点是术后患者活动时会摩擦骨膜，产生较明显的疼痛感，不利于骨折愈合，延长了患者的术后下地时间[11]。本研究结果发现，PFNA组患者的术中出血量、手术操作时间明显少于HA组，而术后下地时间明显长于HA组(P<0.05)，表明PFNA内固定术治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折在缩短手术时间、控制出血量方面优势明显，但术后下地时间相对较长，这与国内学者鲜成树、徐丽辉等[12-13]报道结果一致。

骨质疏松症状如果得不到有效改善，会直接影响粗隆间骨折患者术后骨折愈合，产生内固定或假体松动等并发症，严重影响患者的预后。补肾壮骨方剂具有补肾壮骨、活血祛瘀功效，由于其疗效显著，目前临床上已被广泛应用于骨质疏松治疗，如陈东等[14]临床观察证实补肾壮骨方长期服用能明显提高及稳定老年骨质疏松症患者骨矿含量、骨密度水平，降低新骨折率。因此本研究在选择实施合适的手术方式的同时，采取补肾壮骨方结合西医治疗的方式来改善骨质疏松症状，结果显示，两组患者术后12个月的髋关节功能优良率均达到80%以上，并发症发生率在10%左右，并且两组间差异无统计学意义(P>0.05)，证实PFNA和HA两种手术具有相似的临床治疗效果和安全性,这与国内学者刘朋、张庆猛等[15-16]报道结果一致。

综上所述，PFNA和HA两种手术治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折各有利弊，临床医生应当根据患者在年龄、身体状况、骨折类型、损伤程度等情况选择适合的治疗方案，在治疗过程中要做好充分的术前准备和术后护理，从而取得满意的预后水平。