李毅中 庄华烽 林长堃 蔡思清

1. 福建医科大学附属第二医院骨科，福建 泉州 362000 2. 福建医科大学附属第二医院放射科，福建 泉州 362000

骨质疏松好发于绝经后女性。维生素D不足和缺乏在绝经后女性普遍存在[1]。25羟维生素D[25(OH)D]是反映人体维生素D状况的主要指标。维生素D除了参与血钙调节和骨代谢外，还影响骨骼肌肌细胞的收缩、分化和增殖[2]。骨质疏松最严重的合并症是骨折。跌倒是导致骨质疏松骨折的重要危险因子，足够的肌力对预防跌倒是必要的。老年人存在肌肉萎缩和肌力降低，因此，探讨影响骨质疏松患者肌力的因素，对于预防骨折具有重要的临床意义。本研究探讨年龄和25(OH)D水平对绝经后骨质疏松女性最大握力的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和纳入标准

2015年1月-2016年6月，笔者对123例绝经后女性骨质疏松患者进行血清25(OH)D检测和手握力测量，纳入标准：(1)自然绝经后女性；(2)新诊断为骨质疏松患者，DXA骨密度检测示股骨颈或腰椎T值≤-2.5；(3)先前无补充维生素D史；(4)无影响手握力测量的疾病如网球肘和帕金森氏病等；(5)无智力障碍，能够有效配合握力测量。

1.2 25(OH)D检测

上午空腹抽取静脉血3 ml，采用电化学发光法进行检测，检测仪器：ROCHE Cobas e 601；检测试剂：ROCHE公司生产的Vitamin D total试剂；手握力测量：所有研究对象的手握力测量均使用手持式Jamar测力计，测量前对患者进行使用Jamar测力计指导，患者坐位，屈肘90°，每一侧测量手握力3次，取优势侧握力最大值作为分析数据。

考虑到年龄和25(OH)D都是影响肌力的重要因素，老年人存在维生素D吸收和合成不足，因此本研究观察以下内容：观察年龄与最大握力的相关性；观察年龄与血清25(OH)D的相关性；观察血清25(OH)D与最大握力的相关性，并根据25(OH)D水平分为缺乏组(≤10 ng/ml)、不足组(10<25(OH)D<30 ng/ml)和正常组(≥30 ng/ml)，观察不同25(OH)D水平对最大握力的影响。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 年龄与最大握力的相关性

纳入本研究患者年龄44～91岁，平均(65.55±10.66)岁。最大握力6～34kg，平均(22.24±6.05)kg。年龄与最大握力呈负相关，当25(OH)D校正后，两者仍呈负相关；线性回归方程：Y=-0.359X+45.78，R2=0.401，P<0.001，两者呈显著负相关(图1)。

图1 年龄与最大握力呈负相关Fig.1 The negative correlation between age and hand grip strength

2.2 年龄与血清25(OH)D的相关性

年龄与血清25(OH)D呈显著负相关，线性回归方程：Y=-0.163X+35.05，R2=0.045，P=0.019(图2)。

图2 年龄与25(OH)D呈负相关Fig.2 The negative correlation between age and 25(OH)D

2.3 25(OH)D与最大握力关系

本组25(OH)D为6.32～52.23 ng/ml，平均(24.35±8.23)ng/ml。最大握力平均(22.24±6.05)kg，25(OH)D与最大握力无显著相关性，线性回归方程：Y=0.093X+19.97，R2=0.016，P=0.162(图3)。

2.4 不同25(OH)D水平对最大握力的影响

当25(OH)D≤10 ng/ml时，最大握力显著降低(表1)。

表1 25(OH)D水平对最大握力的影响Table 1 The effect of 25(OH)D level on hand grip strength

注：P提示3个组的最大握力均值比较。P1为≤10 ng/ml组与10<25(OH)D<30 ng/ml组比较；P2为≤10 ng/ml组与≥30 ng/ml组比较；P3为10<25(OH)D<30 ng/ml组与≥30 ng/ml组比较。

图3 25(OH)D与最大握力的关系Fig.3 The correlation of between 25(OH)D and hand grip strength

3 讨论

骨质疏松症的最大风险是骨折。椎体、髋部、肱骨近端和桡骨远端为骨折好发部位，严重危害患者的生活能力，髋部骨折具有较高的死亡率[3]。骨量是判断骨折风险的一个重要指标，DXA骨密度每减少1个标准差，骨折风险增加1.4～2.6倍，但其他骨外因素如高龄和跌倒倾向等也会增加骨折风险，从50到80岁，髋部骨折风险增加30倍，而骨密度预测骨折风险仅增加4倍[4]。血清25(OH)D每降低1个标准差，主要骨质疏松骨折风险增加26～27%, 25(OH)D<20 ng/ml会增加髋部骨折风险[5-6]。运动系统由骨骼和肌肉组成，足够的肌力是维持正常人体行为功能所必需的，肌力下降是引起跌倒的重要因素，跌倒是最强的引起脆性骨折的危险因子。高龄和25(OH)D低下都会增加骨折的风险，老年人是发生跌倒的主要人群，因此研究年龄和25(OH)D水平对骨质疏松患者肌力的影响具有重要的临床意义。手持式Jamar测力计是一个简单方便的非侵入性测量肌肉力量的工具，手握力与老年人的下肢肌肉功能和下肢活动能力相关[7-8]，与低骨密度和脆性骨折相关，可以用于预测临床骨折风险[9-10]。Kim[11]报告45岁以后握力随年龄增大而降低。笔者的研究结果也提示手最大握力与绝经后女性的年龄呈显著负相关，年龄越大，握力越小。研究还发现年龄与血清25(OH)D水平也呈显著负相关，提示老年人可能对维生素D的吸收和合成等能力下降。关于25(OH)D水平对肌力的影响文献报告是不一致的，有研究认为维生素D状态与手握力呈显著正相关，低25(OH)D水平影响老年人的平衡和步态[12-13]，但也有研究认为维生素D状态与高龄老人行为能力无关[14]。笔者的研究提示25(OH)D水平与最大手握力无显著的相关性，但根据25(OH)D不同水平分组后，发现当25(OH)D≤10 ng/ml时，最大握力显著低于其他二组，提示只有当25(OH)D水平低于一定阈值才会影响肌力，但该组病例数少，需进一步观察。在补充普通维生素D预防跌倒的研究中，也发现补充维生素D在维生素D缺乏的患者可以显著降低跌倒率[15]。笔者的研究证实绝经后骨质疏松女性随年龄增大握力下降和25(OH)D水平降低，年龄是导致肌力下降的主要因素，维生素D缺乏时也导致肌力下降，但引起肌力下降的25(OH)D阈值需要进一步研究。因此在制定老年人防治骨质疏松骨折的策略时，改善肌力的措施应该成为治疗的一部分，补充普通维生素D和/或活性维生素D可以有效降低跌倒率[15-16]。