廖若夷，张婷，蔡华安，张月娟，彭廷云，陈芊妤，樊冰倩，桂一莎，尹臻臻

推拿手法对脑卒中患者表面肌电信号的影响①

廖若夷1,2，张婷2，蔡华安3，张月娟2，彭廷云2，陈芊妤2，樊冰倩3，桂一莎3，尹臻臻3

目的比较不同推拿手法作用于脑卒中患者偏瘫肢体所产生的肌电效应。方法2016年1月至5月，脑卒中偏瘫住院患者20例，由同一高年资推拿治疗师对患者双侧股直肌实施滚、拍、揉、搓、抖、按手法，每种手法持续1 min，间隔1 min。采集静息状态和实施手法过程中积分肌电值(iEMG)、均方根(RMS)和中值频率(MF)。结果静息状态下，两侧iEMG、RMS和MF均无显著性差异(t＜1.147,P＞0.05)。手法过程中，拍法iEMG和RMS最高(F＞21.376,P＜0.001)，按法MF最高(F＞11.772,P＜0.001)，其他手法下各肌电值无显著性差异(P＞0.05)。拍法作用下，患侧iEMG、RMS低于健侧(P＜0.05)，其他手法两侧无显著性差异(P＞0.05)。结论不同的推拿手法对脑卒中偏瘫侧和健侧的刺激作用不同，拍法更能刺激神经肌肉兴奋和募集更多运动单位。

脑卒中；偏瘫；推拿；手法；表面肌电图

[本文著录格式]廖若夷，张婷，蔡华安，等.推拿手法对脑卒中患者表面肌电信号的影响[J].中国康复理论与实践,2017,23 (7)：807-810.

CITED AS：Liao RY,Zhang T,Cai HA,et al.Variation of surface electromyogram with manipulation of Tuina for stroke hemiplegics[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：807-810.

推拿疗法是以不同的手法作用于人体经络和穴位，达到温经通络、行气活血、平衡阴阳的目的[1]。现代研究表明，推拿手法直接作用于肌肉，通过经络穴位的良性刺激，可以抑制拮抗肌群张力、降低肌张力，缓解痉挛[2]。与神经发育促进技术相比，传统推拿手法更多应用于外伤、软组织肌肉疾病或慢性病的调理，在中枢性疾病的康复中，应用范围不如神经发育促进技术。验证推拿手法对中枢性损伤的康复作用，建立推拿手法和大脑皮层的映射关系，筛选一套行之有效的手法，指导临床实践并提高脑卒中偏瘫肢体的康复效果，显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至5月，本院康复医学科脑卒中偏瘫住院患者20例，其中男性11例，女性9例；年龄(60.77±8.97)岁；脑梗死9例，脑出血11例；左侧偏瘫11例，右侧偏瘫9例；病程(29.12±5.21)个月；Brunnstrom分期Ⅱ期7例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例；损伤位于基底节9例，丘脑2例，额叶5例，颞叶4例。

患者均符合2007年中华医学会神经病学分会制定的“中国脑血管病防治指南”中脑梗死和脑出血的标准[3]；中医诊断符合国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的“中风病诊断与疗效评定标准”中风病中经络的诊断[4]；头颅CT或MRI诊断脑梗死或脑出血。

纳入标准：①意识清楚，处于恢复期，存在偏瘫；②上、下肢没有扭伤、运动损伤，无严重心肺疾病、恶性肿瘤、活动性结核、高热、出血性疾病及无电过敏现象；③了解试验目的、试验内容及试验步骤，自愿参与研究，签署知情同意书。

排除标准：①昏迷、意识障碍、认知功能障碍、急性下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、下肢蜂窝组织炎、血友病、严重骨质疏松症；②并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、甲状腺和肾上腺疾病；③并发严重原发性疾病及精神病。

中止或脱落标准：①治疗期间因特殊原因中断治疗；②放弃治疗，自动退出；③不能合作。

本试验设计已经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

采用FlexComp Infiniti表面肌电分析系统(Thought Technology公司)。患者仰卧位，酒精棉脱脂；参考电极置于大腿近端，记录电极置于股直肌肌腹部，尽量与股直肌肌纤维平行；两电极中心距离约2 cm。

患者尽量放松，使肌电信号保持在基线附近(波动＜10 μV)。同一高年资推拿治疗师对患者健、患侧同一部位股直肌实施按、拍、滚、揉、搓、抖六种手法，每种手法以50%的力度作用于肢体，持续1 min，手法之间间隔1 min。

采样频率1000 Hz，输入阻抗＜10 GΩ，噪声＜1 V，带通滤波10～500 Hz。

表面肌电图信号(surface electromyography,sEMG)经PCLab生物信号采集卡A/D转换(12 bit)，传入微机进行处理。

采集患者双下肢股直肌静息状态和每种手法实施过程中的积分肌电值(integrated electromyography, iEMG)、均方根(root mean square,RMS)和中值频率(median frequency,MF)三个参数。

参与实施推拿手法的人员从事相关专业工作5年以上，经考核认可，严格按照中西医执业医师考试中对推拿手法规定的标准操作[5]，与本试验相关的主要手法技能及熟练程度达到试验要求。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 16.0软件进行处理。计量资料以(xˉ±s)表示，健侧和患侧间比较采用配对t检验，不同手法比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，方差不齐时选用Brown-Forsythe检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

观察期内无脱落病例。两组静息状态下，双侧iEMG、RMS和MF无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 静息状态下两侧iEMG、RMS和MF比较

同侧各手法间比较，拍法iEMG显著高于其他手法(P＜0.001)，其他手法之间无显著性差异(P＞0.05)；拍法RMS显著高于其他手法(P＜0.001)，其他手法之间无显著性差异(P＞0.05)；按法MF显著高于其他手法(P＜0.001)，其他手法之间无显著性差异(P＞0.05)。

双侧比较，患侧拍法iEMG、RMS较健侧下降(P＜0.05)，其他手法双侧无显著性差异(P＞0.05)；各手法下MF双侧均无显著性差异(P＞0.05)。

见表2～表4。

表2 两侧不同手法下iEMG比较(μV·s)

表3 两侧不同手法下RMS比较(μV)

表4 两侧不同手法下MF比较(Hz)

3 讨论

目前推拿按摩技术研究的重点，在于该技术的生物力学效应及其相关联的腧穴感受器的物质基础，缺乏对不同推拿技术效应的客观定量分析。肌电信号分析已成为研究肌肉活动中枢调控机理的重要手段之一。sEMG是肌肉生物电活动的综合结果，为肌肉收缩时募集的运动单元形成的动作电位的时空叠加，隐含肌力、运动单元募集模式、动作电位传导等相关信息[6-7]。将sEMG分析引入传统推拿手法研究中，能观察不同推拿手法对肌肉组织募集运动单位模式，肌力、肌张力水平，局部肌肉疲劳程度，运动单位兴奋传导速度，及多肌群协调性等肌肉活动和中枢控制特征的变化规律。

时域分析是sEMG分析最为常用的方法，常用的指标有iEMG和RMS，通常与单位时间内工作的肌肉收缩力大小等有关，与sEMG振幅存在着良好的线性关系[8-9]。一定强度静态负荷下，与健侧相比，脑卒中患者患侧上肢肱二头肌静息状态下iEMG、RMS明显增高，患侧下肢股直肌、股外侧肌iEMG、RMS明显降低；在抗重力条件下，无论上肢还是下肢，患侧iEMG、RMS均低于健侧，而与运动疲劳有关的肌电频域指标MF也下降，基本电信号呈双降规律[10-14]，推测与中枢控制和外周因素有关。

本组患者，静息状态下患侧股直肌iEMG、RMS和MF与健侧无显著性差异，与以往研究结果不一致。可能本组是在放松状态进行测试，没有给予静态负荷，如主动肌等长收缩。这一现象是否适用于不同阶段的脑卒中患者，目前没有一致结论。

临床上常见的推拿手法有摆动类、摩擦类、叩击类、挤压类、振动类和运动关节等。推拿手法作为外力施加于肢体部位，在功率相同的情况下，肌肉收缩速度与肌肉收缩力量存在反比关系；手法频率与肌肉收缩速度正相关，与肌肉收缩力量负相关；而刺激强度与压力、速度之积正相关[15-16]。

本研究选择临床有代表性的六种手法进行观察，发现不同推拿手法对脑卒中偏瘫侧肌电会产生不同效应。摆动类的代表滚法以低频作用力为主，强调力度维持在7 kg，频率2 Hz，持续5 min最佳，其作用下肌电值表现较为中性；振动类的代表抖法在肢体远端施力，距离测试肌肉稍远，因此肌肉的收缩力较弱；挤压类的代表按法压力恒定，速度中等，刺激弱，肌电值不高；摩擦类的代表揉法、搓法肌电信号出现差异，与频率和局部产生的温度有关，揉法频率低，手法柔和均匀，皮肤组织产热慢，影响运动单位传导速度；叩击类的代表拍法频率、速度和力量都较大，刺激最强，在所有手法当中肌电值最高。提示在一定强度负荷下，推拿手法能够刺激肌肉兴奋和募集运动单位的数量，增加肌肉放电总量；其次强刺激手法在施术部位产生的作用更为明显，能够提高肌肉兴奋水平。因此，肌电技术可以反映手法操作中肌肉力量的变化，在一定程度上反映出中枢神经系统对肌肉运动单位控制模式的信息[17-18]。

脑卒中偏瘫患者患侧肢体周期性动作，依赖主动肌和拮抗肌交替收缩和协调平衡。轻柔、和缓、有节律的刺激使交感神经受到抑制，副交感神经兴奋，具有抑制和镇静作用；急速而较重的手法刺激使交感神经兴奋，副交感神经抑制[15]。根据这一原则，对下肢伸肌群，多选用缓慢、柔和，频率慢，时间较长的手法以缓解痉挛，对拮抗肌则采用急速而重、频率快、时间较短的手法，达到诱发和促进作用[19-21]。

本研究显示，无论是健侧和患侧的频域指标MF，按法均较其他手法有显著性差异。频域指标主要反映肌肉的疲劳程度，肌肉兴奋性与MF负相关。理论上，推拿1 min不至于造成肌肉疲劳；按法作用下，MF明显增高[12-14]，可能反映脑卒中患者同步化中枢控制因素没有增强，但也不排除样本误差。有待进一步作出合理解释。

尽管与传统的针式肌电图相比，sEMG探测空间较大，重复性较好，但肌电信号的振幅和频率特征变化取决于肌肉活动的运动单位募集同步化、肌纤维类型和肌纤维兴奋传导速度等生理性因素，以及探测电极位置、电极间距、皮肤温度、肌肉长度以及肌肉收缩方式等测量性因素的共同作用，具有一定的随机性和不稳定性[22-24]；也没有建立对偏瘫患者分期采用推拿手法进行精确康复治疗量效关系研究。推拿治疗对脑卒中患者近期或远期运动功能评估等相关问题有待进一步研究。

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Variation of Surface Electromyogram with Manipulation of Tuina for Stroke Hemiplegics

LIAO Ruo-yi1,2,ZHANG Ting2,CAI Hua-an3,ZHANG Yue-juan2,PENG Ting-yun2,CHEN Qian-yu2,FAN Bing-qian3,GUI Yi-sha3,YIN Zhen-zhen3
1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.Hunan Provincial People's Hospital,Changsha,Hunan 410016,China

CAI Hua-an,ZHANG Yue-juan.E-mail：623124733@qq.com(CAI Hua-an),1171825297@qq. com(ZHANG Yue-juan)

ObjectiveTo compare the effect of various manipulation of Tuina on surface electromyogram(sEMG)in hemiplegics after stroke.Methods From January to May,2016,20 inpatients with hemiplegia after stroke accepted Tuina on bilateral rectus femoris by the same therapist,with the techniques of rolling,patting,rubbing,shaking,kneading and pressing,one minute a manipulation and interval one minute.Integrated electromyography(iEMG),root mean square(RMS)and median frequency(MF)of sEMG were compared,both in rest and during Tuina.Results There was no significant difference of iEMG,RMS and MF between affected and unaffected sides in rest(t＜1.147,P＞0.05).iEMG and RMS were the most under patting(F＞21.376,P＜0.001),and MF was the highest under pressing(F＞11.772,P＜0.001).iEMG,RMS and MF were not very different under other manipulation(P＞0.05).iEMG and RMS were less in the affected side than in the unaffected side under patting(P＜0.05).Conclusion Various manipulation of Tuina may be different in neuromuscular stimulation, that patting may stimulate more muscles and motor units.

stroke;hemiplegia;Tuina;manipulation;surface electromyogram

R743.3

A

1006-9771(2017)07-0807-04

2016-11-29

2017-02-07)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.015

1.湖南省中医药科研计划项目(No.201492)；2.湖南省中医药科研计划重点项目(No.201410;No.201604)；3.国家临床护理重点专科建设项目(No.湘财社指[2013]151号)。

1.湖南中医药大学，湖南长沙市410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙市410007；3.湖南省人民医院，湖南长沙市410016。作者简介：廖若夷(1970-)，女，汉族，湖南益阳市人，博士研究生，主任护师，主要研究方向：心脑血管疾病中西结合护理基础和临床。通讯作者：蔡华安、张月娟。E-mail：623124733@qq.com(蔡华安)；1171825297@qq.com(张月娟)。