李曼，朱平，陈爽，金枫，张淑燕

·康复管理·

康复临床路径的实施效果①

李曼，朱平，陈爽，金枫，张淑燕

目的探讨实施康复临床路径在医疗费用和住院时间控制方面所取得的效果。方法比较实施临床路径前(2012年1月1日至2013年4月30日)、后(2013年5月1日至2015年12月31日)，4个常见康复病种脑出血、脑梗死、脊髓损伤及痉挛型脑瘫患者各50例的住院费用、药物费用及住院时间。结果实施临床路径后，各病种患者住院时间均显著缩短(t＞5.226,P＜0.001)，脑梗死患者住院费用显著下降(t=3.327,P＜0.001)，其他疾病住院费用和药物费用均无显著性差异(t＜1.777,P＞0.05)。结论对常见病住院康复患者实施临床路径，能够对诊疗措施进行有效规范，缩短住院时间。

康复；临床路径；住院时间

[本文著录格式]李曼，朱平，陈爽，等.康复临床路径的实施效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(7)：855-858.

CITED AS：Li M,Zhu P,Chen S,et al.Effect of rehabilitation clinical pathway[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：855-858.

我国人口老龄化处于高速发展阶段，预计到2021年，我国老龄人口将达2.58亿，占总人口17.9%[1]。2016年第六次全国人口普查数据显示，我国60岁以上老年人达1.78亿，占总人口13.26%；全国65岁及以上老年人达1.19亿。老年人的康复护理、医疗保健等需求日益增长。随着社会发展，各类工伤、交通事故、建筑事故、厂矿事故逐年递增，对康复医疗及护理的需求极大提高。但目前国内康复医院、康复科室规模大小不一，康复医师、康复治疗师技术水平参差不齐[2]，容易出现对患者病情诊断不一致，康复处方不同，住院时间及费用存在较大差异，患者满意度不高等。

临床路径(clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，能规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量。根据中国临床路径网数据统计，截至2014年12月，国家卫生计生委共制定下发了多个专业362个病种的临床路径，其中包括74个病种县级医院版临床路径，涉及内科学、外科学、妇产科学、儿科学、口腔学、心理学、肿瘤学等多个专业。

国务院2009年4月发布的“国家医疗体制改革方案”强调预防、治疗、康复并举，确认康复医疗的重要地位[3]。康复临床路径是指针对各临床病种病情稳定期功能康复的标准化治疗模式与治疗程序，注重治疗过程中各专科间的协同，注重治疗结果，关注住院治疗的时间[4]。

根据中华医学数据统计，2016年国家卫生计生委新制定下发了多个专业574个临床路径，到2016年12月，康复专业有11个官方临床路径。

康复领域涉及面广，新发布的临床路径并不能覆盖全部病种，康复临床路径在实际工作中的实施效果也需要探讨。

中国康复研究中心北京博爱医院编制床位1100张，是一家三级甲等综合康复医院，设有8个康复临床科室和11个康复治疗科室，收治病种多为脊髓损伤、脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑瘫等。我院作为北京市康复质量改进与控制中心，致力于北京市康复专科医院及综合医院康复科康复质量的改进。

本院于2013年逐步开展康复临床路径的研发。通过专家访谈与问卷调查，多次召开康复临床路径讨论会，根据康复临床路径指导实施原则[5]，遵循渐进式开展，从常见康复病种开始[6]，初步研发了脑出血康复、脑梗死康复、脊髓损伤康复及痉挛型脑瘫康复4种临床路径，从疾病诊断、纳入标准、退出标准、入院辅助检查项目、康复评估项目、出院目标制定、治疗项目选择和实施方法、住院时间、注意事项、康复护理等方面进行康复临床治疗的规范，并于2013年5月正式运行这四种康复临床路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2013年5月1日至2015年12月31日在本院按康复临床路径进行管理的4个康复病种，每个病种50例，共200例患者作为研究组，选取2012年1月1日至2013年4月30日在本院住院的4个病种住院患者，每个病种50例，共200例作为对照组。

纳入标准：①第一诊断符合ICD-10相应疾病编码；②如并发其他疾病，住院期间病情稳定不需要特殊处理。

排除标准：住院期间出现病情变化、转科或转院治疗。

1.2 方法

收集两组患者一般资料，按病程比较两组患者住院时间、住院费用、药费等。数据经EXCEL软件录入，采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(xˉ±s)表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 脑出血

两组间男女比例有非常高度显著性差异(P＜0.001)，年龄无显著性差异(P＞0.05)。研究组住院时间显著短于对照组(P＜0.001)，住院费用和药费有下降趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 脑梗死

两组性别、年龄无显著性差异(P＞0.05)。研究组住院时间显著短于对照组(P＜0.001)，住院费用显著少于对照组(P＜0.001)，药费有下降趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 脊髓损伤

两组间男女比例有非常高度显著性差异(P＜0.001)，年龄无显著性差异(P＞0.05)。研究组住院时间显著短于对照组(P＜0.001)，住院费用和药费有升高趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2.4 痉挛型脑瘫

两组性别、年龄无显著性差异(P＞0.05)。研究组住院时间显著短于对照组(P＜0.001)，住院费用、药费有下降趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表1 脑出血两组临床资料比较

表2 脑梗死两组临床资料比较

表3 脊髓损伤两组临床资料比较

表4 痉挛型脑瘫两组临床资料比较

3 讨论

本组4个常见康复病种住院患者性别不平衡，进一步证实此前关于这四种疾病发病率存在性别差异的结论，如脑梗死发病率男性高于女性[7-8]；脑出血发病率男性高于女性[9-10]；脊髓损伤多由交通事故、高空坠落、重物砸伤引起，近年来参加体育娱乐活动引起的脊髓损伤也呈逐渐升高趋势，发病率男性高于女性[11]；脑瘫患病率男童高于女童[12]，而本次研究对象均为住院儿童，“重男轻女”的错误观念可能导致性别差异进一步加大。

尽管四种疾病的发生率存在明显性别差异，但针对它们的预防和治疗方案均不受性别影响。有研究表明，脑梗死、脑出血的病因、严重程度、预后及死亡率均没有性别差异[13]。

住院时间长是康复医学科区别于其他临床科室的特点之一，也是医院行政管理部门需要解决的问题[14]。通过对4个康复病种实施临床路径管理，患者的平均住院时间显著降低，这与多家医院的实践结果一致[15-18]。对患者实施临床路径管理后，每个病种的住院时间和诊疗方案都有预设，定期开展初、中、末期康复评价，便于对患者康复效果进行观察，有利于康复医生对患者住院时间的把握。对于未纳入临床路径管理的康复患者，住院时间长短除与自身病情变化有关外，还与治疗费用报销方式、家属治疗积极性等密切相关，造成患者住院时间差别较大，治疗效果也难以比较。

实施临床路径后，住院费用和药费均有所下降，但仅脑梗死达到统计学意义。原因可能与实施临床路径前后患者在院期间的病情变化及患者医疗费用报销方式有关。

脑出血、脑梗死、脊髓损伤及痉挛型脑瘫患者，存在各种功能障碍，常年卧床、坐轮椅，身体功能较差，有些并发高血压、心脏病、糖尿病等，住院期间易发生误吸、呼吸道感染等疾病，多种原因引起临床路径变异，治疗费用增加。

医疗费用报销方式对患者的医疗费用有较大影响[19]，某些疾病医保患者住院费用高[20]，某些疾病自费患者住院费用高[21]；另外异地医保与本地医保之间住院费用也存在差异[22]。本研究中，脑梗死患者本地医保比例高于脑出血、脊髓损伤和痉挛型脑瘫，后三个病种患者以外地医保、工伤保险、肇事赔付、新农合及自费医疗等方式支付，多存在转诊经历，且部分患者对疾病的认知相对低下，病情相对严重，导致住院费用相对偏高。

伴随着北京市医药分开综合改革的全面实施，取消了医疗机构的药品加成，降低了医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高了诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。可以预见，未来同一个临床路径的患者平均药费会明显降低，但对住院总费用的影响还无法预测。需要进行更多研究与观察，对不同支付方式造成的住院费用差异进行比较，制订出切实可行的康复病种医疗费用控制标准，为单病种康复付费或诊断组定额支付制度(Diagnosis Related Groups,DRGs)的标准制订提供依据，进一步降低住院费用。

在康复临床路径执行过程中，康复医生定期组织康复小组进行三期康复评价，患者的运动、平衡、认知、日常生活活动等功能均有量化指标，能较全面反映患者总体功能恢复情况。但目前通用的疗效评价仍以病程文字记载及病案首页治愈、好转、无效为主，康复患者出院时首页均填写“好转”，缺乏客观性[23]。在医保制度改革中，按DRGs标准作为保险机构向医院预付的依据成为发展趋势，病案首页中蕴含大量DRGs分组信息，决定了医院整体运营及服务绩效评价[24]。

在今后的工作中，要进一步规范康复病案的书写，制订康复专业的病案首页，除填写常规的临床诊断、住院时间、住院费用外，可增加康复诊断，细化填写康复治疗方式、时间及费用、康复评价量化指标等，便于对患者康复治疗效果进行更细致的评价，实现细化康复病种DRGs分组、对康复科室医疗服务绩效进行科学评价的目标。

本院实施的康复临床路径由院内专家根据相关病种的治疗指南及多年临床经验编写，每次临床路径均包含三次康复评定，预设的住院时间比国家卫生计生委发布的康复临床路径住院时间长。随着医保政策逐渐细化，对住院时间要求也越来越严格；另外由于患者的支付方式不同，对康复临床路径的依从性不一致，会对住院费用产生很大影响。这都对今后的康复临床路径管理工作提出新的挑战。

为了更好完成临床路径管理工作，本院对科室工作流程进一步规范。通过建立康复临床科室训练室、康复治疗科室增加夜班和节假日值班、医技检查科室提高工作效率、开展多种形式的康复评价会等，进一步缩短患者的等候时间。不断分析实施过程中存在的问题，根据实际情况对路径做出调整，加强监督与培训，建立科室协作机制，严格奖惩[25]。同时，借助北京市康复质量改进与控制中心这一平台，制订各个康复病种的康复训练路径，规范训练项目，统一评价标准，缩小康复患者的住院费用差异。

实施康复临床路径能有效规范各病种康复诊疗程序，降低患者住院时间。但由于疾病的康复是一个长期过程，除了急性期康复，还包括后续功能障碍康复、社会康复及职业康复等一系列治疗。故建立疾病康复临床路径时，要根据不同医疗机构情况，分别制订大型康复医院临床路径、大型综合医院康复科临床路径、县级医院康复科临床路径、康复社区医院临床路径等。

鉴于康复治疗的长期性和延续性，现行医疗政策不能完全满足患者康复治疗需求。本院近3年康复临床路径的实践，证实患者的报销方式会对住院费用产生一定影响；随着北京市医药分开综合改革的实施，患者的住院费用可能会出现新的变化。下一步我们将对国家新发布的康复临床路径进行临床研究，按照北京市医药分开综合改革发布的物价标准，探寻报销方式与住院费用的相关联系，推进康复临床路径的修订和实施，不断完善相关标准。

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Effect of Rehabilitation Clinical Pathway

LI Man,ZHU Ping,CHEN Shuang,JIN Feng,ZHANG Shu-yan
Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 10068,China

ZHANG Shu-yan.E-mail：zsy0227@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of clinical pathway on inpatients for rehabilitation.Methods The hospital expense,the expense for medicine and length of stay in hospital were compared in patients with cerebral hemorrhage,cerebral infarction,spinal cord injury and spastic cerebral palsy before(January 1st,2012 to April 30th,2013)and after(May 1st,2013 to December 31st,2015)clinical pathway implementation,50 inpatients for each disease,totally 200 patients.Results The length of stay in hospital reduced after of clinical pathway implementation,in all the diseases(t＞5.226,P＜0.001),with the decrease of hospital expense for cerebral infarction(t=3.327,P＜0.001). There was no significant increase in any expense in the disease(t＜1.777,P＞0.05).Conclusion The implementation of rehabilitation clinical pathway can reduce the length of stay in hospital for the patients rehabilitation in hospital,without increasing their cost.

rehabilitation;clinical pathway;length of stay

R493

B

1006-9771(2017)07-0855-04

2016-07-14

2017-05-11)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.026

中国康复研究中心北京博爱医院医务处，北京市100068。作者简介：李曼(1984-)，女，汉族，重庆市人，硕士研究生，主要研究方向：医疗质量管理。通讯作者：张淑燕，女，副主任医师。E-mail：zsy0227@126.com。