董娟，罗鑫，田祥

SD-OCT测量APACG大发作后GCIPLT、RNFLT的变化

董娟，罗鑫，田祥

目的通过频域光学相干断层扫描（SD-OCT）测量急性原发性闭角型青光眼（APACG）大发作患者双眼黄斑区视网膜神经节细胞层和内丛状层厚度（GCIPLT）、视网膜视神经纤维层厚度（RNFLT）的变化，探讨高眼压导致视网膜损害的部位。方法2015年7月—2016年5月在我科治疗的APACG单眼发作患者20例（20只眼），分别于大发作缓解角膜透明2 d内和治疗后眼压维持在正常范围的15 d、3个月、6个月时，用SD-OCT测量急性大发作眼和对侧眼的黄斑区视网膜神经节细胞层和内丛状层最小厚度（minGCIPLT）、视网膜神经节细胞层和内丛状层平均厚度（mGCIPLT）和视网膜神经纤维层平均厚度（mRNFLT）。结果大发作眼缓解角膜透明2d内及治疗后15 d时，minGCIPLT和mGCIPLT与对侧眼比较无改变（P＞0.05），mRNFLT较对侧眼增厚（P＜0.05）；治疗后3个月和6个月mRNFLT、minGCIPLT和mGCIPLT与对侧眼比较变薄（P＜0.05）。结论急性眼压增高所致的视网膜神经节细胞（RGCs）损伤是逆向进行的，即先导致视神经纤维水肿，后引起RGCs凋亡。

青光眼；光学相干断层扫描；视网膜神经节细胞；视神经纤维层；黄斑

青光眼是一类以视神经萎缩和特征性视野缺损为共同特征的进行性的视神经退行性疾病，是世界上第二位不可逆性致盲眼病[1]。其中急性原发性闭角型青光眼（acute primary angle-closure glaucoma, APACG）是因虹膜组织堵塞房角，房水外流通路受阻，致眼压升高的一种眼科急症[2]，如治疗不及时，持续的高眼压会对视神经造成极大损害，甚至致盲[3]。目前为止，国内外已对APACG大发作治疗后的视野、视网膜神经纤维层（retinalnerve fiber layer,RNFL）、视盘形态进行了研究，但对视神经节细胞层的观察较少。本文对此进行了研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年7月—2016年5月在遵义医学院附属医院眼科收治的APACG单眼发作患者20例（20只眼），其中男4例，女16例，年龄41～74岁，平均（61.25±8.64）岁；就诊时，大发作眼眼压为41～69mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），平均（57.58±9.47）mm Hg；对侧眼眼压为10～21mm Hg，平均（15.35±2.76）mm Hg。入选患者的检测及处理遵循赫尔辛基宣言，相关处理经当地医学伦理委员会批准。

纳入标准。（1）至少符合以下症状中两项：一只眼的眼球或眼周明显胀痛，恶心和（或）呕吐，视物模糊；（2）发作眼的眼压大于40mm Hg（Goldman眼压计测量）以上，对侧眼眼压小于21mm Hg；（3）高眼压持续时间3~5 d（因来我院就诊患者发病时间较长）；（4）无眼部手术史；（5）无其他眼病史。

排除标准。（1）继发性急性闭角型青光眼；（2）慢性闭角型青光眼急性发作；（3）对侧眼已出现明显与视野改变相吻合的青光眼性RNFL改变；（4）急性发作后眼压未得到控制，眼压≥21mmHg，或眼压反复波动，未稳定在正常水平；（5）持续角膜上皮水肿或角膜内皮严重受损或屈光间质混浊不能行光学相干断层扫描（OCT）检查者；（6）屈光状态≥-6.00D；（7）糖尿病、严重高血压和神经系统疾病等可引起RNFL改变的系统性疾病；（8）明确诊断患有其他眼部疾病影响手术及检查者；（9）患有影响预后的其他全身疾病者。

1.2 方法

所有纳入研究的APACG患者经过治疗后眼压均控制在正常范围。治疗方法根据房角关闭情况选择激光周边虹膜切开术、小梁切除术、小梁切除联合白内障手术。在经过治疗角膜透明2 d内和眼压控制后15 d、3个月、6个月，用CirrusHD-OCT（美国蔡司公司software version 8.0）测量大发作眼和对侧眼的黄斑区视网膜神经节细胞层和内丛状层最小厚度（minimum ganglion cell-inner plexiform layer thickness,minGCIPLT）、黄斑区视网膜神经节细胞层和内丛状层平均厚度（mean ganglion cell-inner plexiform layer thickness,mGCIPLT）和视网膜神经纤维层平均厚度（meanretinalnervefibrelayerthickness,mRNFLT）。

1.3 统计学方法

表1 20例APACG患者发作眼与对侧眼治疗后不同时间黄斑区minGCIPLT比较（軃±s，μm）

表1 20例APACG患者发作眼与对侧眼治疗后不同时间黄斑区minGCIPLT比较（軃±s，μm）

注：APACG：急性原发性闭角型青光眼minGCIPLT：视网膜神经节细胞层和内丛状层最小厚度

时间发作眼对侧眼t值P值角膜透明2 d74.20±14.8478.55±10.92-2.0400.056眼压控制后15 d72.80±16.2877.25±14.70-1.9030.072眼压控制后3个月69.45±14.5079.75±9.37-2.8300.011眼压控制后6个月65.80±14.4177.40±11.30-4.356<0.001

表2 20例APACG患者APACG发作眼与对侧眼治疗后不同时间黄斑区mGCIPLT比较s，μm）

表2 20例APACG患者APACG发作眼与对侧眼治疗后不同时间黄斑区mGCIPLT比较s，μm）

注：APACG：急性原发性闭角型青光眼mGCIPLT：视网膜神经节细胞层和内丛状层平均厚度

时间发作眼对侧眼t值P值角膜透明2 d80.80±9.8783.90±6.74-1.8420.081眼压控制后15 d79.15±10.3482.15±8.75-1.8720.077眼压控制后3个月75.55±8.0783.74±7.13-3.7710.001眼压控制后6个月73.90±8.6383.10±7.37-5.612<0.001

2 结果

大发作眼的minGCIPLT和mGCIPLT数值整体上呈逐渐下降趋势，且均低于同期的对侧眼。双眼前两个时间点的差异较小（P＞0.05），至眼压控制后3个月时，大发作眼的minGCIPLT和mGCIPLT较前明显降低（P＜0.05），与对侧眼的差异亦明显加大（P＜0.05）；眼压控制后6个月时，大发作眼minGCIPLT和mGCIPLT数值较眼压控制后3个月时进一步降低（P＜0.05）（表1～表2，表4；图1）。

大发作眼的mRNFLT也表现为随时间延长逐渐降低，与GCIPLT不同之处在于，前两个时间点高于对侧眼（P＜0.05），后两个时间点明显低于对侧眼（P＜0.05），其相邻时间点的厚度差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3～表4；图1）。

表3 20例APACG患者APACG发作眼与对侧眼治疗后不同时间黄斑区mRNFLT比较（±s，μm）

表3 20例APACG患者APACG发作眼与对侧眼治疗后不同时间黄斑区mRNFLT比较（±s，μm）

注：APACG：急性原发性闭角型青光眼mRNFLT：视网膜神经纤维层平均厚度

时间发作眼对侧眼t值P值角膜透明2 d115.35±25.2799.30±10.794.0490.001眼压控制后15 d110.60±20.8098.25±10.813.9430.001眼压控制后3个月89.30±11.9998.60±11.30-3.6550.002眼压控制后6个月79.15±10.4197.85±10.41-7.761<0.001

表4 APACG发作眼（20只眼）治疗后不同时间各观察指标的变化情况（xs，μm）

表4 APACG发作眼（20只眼）治疗后不同时间各观察指标的变化情况（xs，μm）

注：重复测量资料的方差分析，球形检验均有P＜0.05，时间效应分析采用多变量方差分析结果，统计量为Pillai's Trace。与角膜透明2 d比较，①P＜0.05；与治疗后15 d比较，②P＜0.05；与治疗后3个月比较，③P＜0.05 APACG：急性原发性闭角型青光眼minGCIPLT：视网膜神经节细胞层和内丛状层最小厚度mGCIPLT：视网膜神经节细胞层和内丛状层平均厚度mRNFLT：视网膜神经纤维层平均厚度

观察指标角膜透明2 d眼压控制后15 d眼压控制后3个月眼压控制后6个月F值P值minGCIPLT74.20±14.8472.80±16.2869.45±14.50①②65.80±14.41①②③5.2010.010 mGCIPLT80.80±9.8779.15±10.3475.55±8.07①②73.90±8.63①②③6.3660.004 mRNFLT115.35±25.27110.60±20.80①89.30±11.99①②79.15±10.41①②③20.760<0.001

3 讨论

SD-OCT是一种高分辨率、非侵入性的生物组织结构显像技术，能提供视网膜各层结构断层成像。Cirrus HD-OCT能单独测量视网膜神经节细胞（RGCs）轴突厚度（RNFLT）和RGCs胞体、树突的厚度（GCIPLT）[4-5]。对于APACG，RNFL早期增厚，然后逐渐萎缩变薄的结构变化已为人熟知，但RGCs胞体和树突层是否有类似的改变，文献报道较少。本研究对APACG大发作缓解后角膜透明2 d内，眼压控制后15 d，3个月和6个月的RNFLT、GCIPLT进行了测量比较，以探讨APACG对RGCs等的影响。

有文献报道在早期原发性开角型青光眼（POAG）患者中，黄斑区GCIPLT的各个参数均较正常个体变薄，RGCs有损伤[6-7]。APACG从发病机制上可以定义为一组由于病理性眼压升高所致的原发性和继发性视神经损伤性疾病[8]。视神经是由RGCs的轴突在视盘处会聚，再穿过巩膜所构成。轴浆运输是神经细胞的基本生理现象，是细胞内物质运输的形式，是高耗能过程。早在1974年，Anderson和Hendrickson就已提出了慢性眼压升高可致巩膜筛板扭曲，可导致视神经顺行和逆行轴浆运输受阻[9]。亦有文献报道：急性高眼压影响轴突以及视乳头（optic nerve head,ONH）内的细胞反应、基因表达谱，与慢性高眼压引起的改变类似[10]。

近年来，对于视神经损伤机制有了较多成果，最新研究认为轴突病变有可能不是继发于RGCs凋亡的被动病变，而是青光眼病程中独立的病理改变[11]。以往的研究[12]提示神经丝蛋白-H（NF-H）是轴突的标志性蛋白，它参与轴突的生长、维持其直径等作用，NF-H表达异常会影响轴突运输功能；张虹等[13]通过给纯化培养的SD大鼠的RGCs施加40mm Hg以上的压力作用48 h发现NF-H表达水平的下调，RGCs轴突运输异常，抑制RGCs轴突生长，使RGCs变性、萎缩，最终导致RGCs凋亡甚至死亡。潘晓晶等[14]对急性高眼压兔眼模型的研究显示，实验早期轴突肿胀、变性，继之轴突内基本运输系统阻断，营养缺乏、缺失造成RGCs退行性变性萎缩。以上研究都说明，急性高眼压首先引起RGCs轴突运输异常，抑制RGCs轴突生长，继而使RGCs变性、萎缩。我们的研究也发现APACG大发作早期mRNFLT增厚，minGCIPLT和mGCIPLT无明显改变。可能原因是APACG发作后的短时间内，急剧升高的眼压引起视网膜毛细血管压缩和血管壁肿胀，视网膜循环灌注减少、缺血缺氧首先引起RGCs轴突水肿，轴浆流受阻，致发作眼的RNLFT增厚。

我们的研究还发现APACG大发作3个月后mRNFLT、minGCIPLT和mGCIPLT随时间推移逐渐变薄。近十年来的动物研究发现，高眼压可以激活与肿瘤坏死因子受体Fas相关死亡域，启动凋亡信号转导，引起R GCs凋亡[15]；有文献报道急性眼压升高可引起少数或散在的RGCs坏死，同时产生或启动了某些破坏性因子，当原发损伤即眼压控制在正常后，破坏性因子的作用却仍在继续，诱导了RGCs的程序化凋亡，导致视神经退行性变继续发展[16]。这可能是造成minGCIPLT、mGCIPLT和RNFLT随着时间延长，逐渐变薄的原因。黄斑区GCIPL和RNFL在APACG大发作后发作眼受到影响，表现为发作初期RNFL增厚，RGCs轴突有损伤，随着时间的延长RNFLT、GCIPLT逐渐变薄，说明随着时间的延长RGCs的胞体、树突亦有损伤。

总之，本研究从形态学上发现APACG大发作早期mRNFLT增厚，minGCIPLT和mGCIPLT无明显改变，随着时间延长，minGCIPLT、mGCIPLT和RNFLT均逐渐变薄。由此我们推断急性眼压增高所致的RGCs损伤是逆行进行的，即先导致视神经纤维水肿，后引起RGCs凋亡。但其机制还需要进一步研究。本研究的不足之处有以下几点：（1）研究对象未包含大发作眼高眼压发作持续时间＜3 d的患者，如果急性高眼压持续时间短，RGCs没有受到损害，会影响研究结果的判断，因此对高眼压持续时间不同患者的GCIPLT的改变仍需进一步研究；（3）研究数据的采样跨度比较长，治疗后15 d至3个月之内GCIPLT的变化规律没有包含在内；（3）我们使用的OCT只能精确到GCIPL两层，不能单独测量GCL层。

图1 APACG发作眼（20只眼）治疗后不同时间各观察指标变化的均值折线图minGCIPLT：视网膜神经节细胞层和内丛状层最小厚度mGCIPLT：视网膜神经节细胞层和内丛状层平均厚度mRNFLT：视网膜神经纤维层平均厚度

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OBJECTIVE Tomeasure the thicknessofganglion cell-inner plexiform layer thickness（GCIPLT）and retinal nerve fiber layer thickness（RNFLT）changes after attack of primary acute angle-closure glaucoma（APACG）by spectral domain optical coherence tomography（SD-OCT）and explore the parts of the retinal damage caused by high intraocular pressure.METHODS From July 2015 to May 2016,20 eyes of 20 consecutive patients with attack of APACG in the departmentofophthalmology in Affiliated Hospitalof ZunyiMedical Collegewere enrolled.Within 2 daysof transparentcorneaafterattack aswellas15 days,3months,6monthsafter intraocular pressuremaintained in normal range owing to intervention,theminimum ganglion cell-inner plexiform layer thickness（minGCIPLT）,mean ganglion cell-inner plexiform layer thickness（mGCIPLT）andmean retinalnerve fiber layer thickness（mRNFLT）weremeasured by SD-OCT.RESULTS There was no significant difference ofminGCIPLT and mGCIPLT between affected eye and contralateral normal eye within 2 days of transparent cornea after attack and 15 daysafter treatment（P>0.05）whilemRNFLTbecame thicker than the contralateraleye（P<0.05）.However, 3months and 6months after treatment,minGCIPLT,mGCIPLT and mRNFLT of related eyes became thinner than their controleyes（P<0.05）.CONCLUSIONS The retinalganglion cells（RGCs）damage caused by acute high intraocular pressurewasantidromic,whichmeantedemaof retinalnerve fiber layerarose firstand RGCsapoptosis followed.

glaucoma;spectraldomain opticalcoherence tomography;retinalganglion cell;retinalnerve fiber layer;macula

R775.2

B

1002-4379（2017）02-0115-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.013

遵义医学院附属医院眼科，贵州遵义563000

田祥，E-mail：tianxiang090804@163.com

Application ofspectraldomain opticalcoherence tomography onmeasuringganglion cell-inner plexiform layer thicknessand retinalnerve fiber layer thicknesschangesafter attack ofacuteprimary angle-closureglaucoma

DONGJuan,LUOXin,TIANXiang.

Affiliated HospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563000,China