朱成义，伊琼，马金力，韦企平

五苓逍遥散治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床评估

朱成义1，伊琼1，马金力1，韦企平2

目的探讨五苓逍遥散对水湿上泛型中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）的临床疗效。方法采用随机对照方法，将47例（51只眼）水湿上泛型中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者分为对照组22例（23只眼）和治疗组25例（28只眼）。对照组给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射，2ml/次，1次/d。治疗组在上述治疗的基础上，口服五苓逍遥散。3个月后，观察两组患者的总体疗效及视力、视野平均缺损（MD）和黄斑区视网膜厚度的变化情况。结果治疗组临床治愈6例（7只眼）（24.0%），显效8例（8只眼）（32.0%），好转6例（7只眼）（24.0%），无效5例（6只眼）（20.0%），有效率为80.0%；对照组患者临床治愈3例（3只眼）（13.6%），显效3例（4只眼）（13.6%），好转7例（7只眼）（31.8%），无效9例（9只眼）（40.9%），有效率为59.1%。组间差异有统计学意义（Z=1.8762，P=0.0303）。治疗后两组患者的视力、视野MD均较治疗前改善（P＜0.05），黄斑中央1mm、6mm范围平均厚度及黄斑容积均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组各项指标结果好于对照组（P＜0.05）。结论五苓逍遥散对水湿上泛型CSC有较好疗效，可以有效改善患眼视功能，并促进病变区域形态的恢复。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变；水湿上泛型；五苓逍遥散

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chori-oretinopathy,CSC）是一种常见的、多发的黄斑区病变[1-2]。目前其病因及发病机制尚不明确[3-4]。本病具有自限性、易复发的特点[5]。目前，国内外西医对本病的治疗主要是运用盐皮质激素受体拮抗剂、激光光凝术、光动力疗法、经瞳孔温热疗法、吲哚菁绿介导的光栓疗法等方法，尚未取得满意的效果[6-16]。本研究结合中医辨证思维，旨在探讨五苓逍遥散对水湿上泛型急性CSC的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2014年8月—2016年8月在我院眼科门诊及住院检查确诊的急性CSC患者，病程均为6个月以内，中医证型为水湿上泛型。西医诊断标准参照文献[17]：（1）眼前中央黑影遮挡，视物不清、视物变形。（2）外眼检查正常。检眼镜下黄斑区局限性盘状浆液性脱离，中心凹反光消失。发病数月后，可见脱离区视网膜有黄白色小点沉着。（3）Amsler表检查可见中心暗点、方格变形。（4）荧光素眼底血管造影（FFA）显示黄斑区出现荧光渗漏点、渐呈喷射状、墨渍样扩大。（5）光学相干断层扫描（OCT）后极部浆液性视网膜神经上皮脱离或伴有浆液性RPE脱离。水湿上泛型诊断标准[18]：胸闷不舒，胁肋胀痛，大便稀溏，舌苔滑腻，脉濡。共纳入患者47例（51只眼），男性42例，女性5例；年龄25～35岁5例，36～45岁31例，45岁以上11例；初发36例，复发（多发）11例。所有患者按不平衡指数最小的分配原则，以就诊时视力为5.0≤视力≤4.7、4.0≤视力< 4.7、视力<4.0三个层次作为控制因素，随机分为两组。对照组22例（23只眼），男性20例，女性2例，年龄（40.52±5.94）岁，病程（3.07±1.08）个月；治疗组25例（28只眼），男性22例，女性3例，年龄（40.59± 5.29）岁，病程（2.95±1.11）个月。两组患者的性别、年龄、病程的差异均无统计学意义（性别，χ2=0.104，P=0.747；年龄，t=-0.040，P=0.966；病程，t=0.120，P= 0.906）。

1.2 分组治疗

对照组采用复方樟柳碱注射液2ml颞浅动脉旁注射，1次/d。在上述治疗的基础上，治疗组予五苓逍遥散，其方药组成：泽泻15 g，茯苓20 g，猪苓10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，白术15 g，煨生姜6 g，薄荷6 g，炙甘草6 g。上述配方颗粒由广州一方制药有限公司生产，每天2次早晚饭后服用。两组疗程均为3个月。

1.3 观察指标

釆用国际标准对数视力表对患者的视力进行检查；采用Humphrey750i视野计检查患者60°或30°或8°范围的视野；采用德国海德堡SpectralisOCT+ MulticolorOCT测量黄斑中央1mm、6mm范围平均厚度（thickness centralsubfield；thicknessavg cube）和黄斑容积（volume cube）；采用日本TOPCON50IX眼底造影机观察病灶荧光渗漏情况；采用日本东芝TBA-120FR型生化分析仪检测肝肾功能等指标。记录两组患者用药前后上述指标的变化，并对结果进行比较分析。

1.4 疗效标准

参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[19]制订。（1）临床治愈：眼底黄斑部水肿、渗出基本吸收，盘状反光晕消失，FFA显示黄斑渗漏消失，视力（或矫正视力）恢复至发病前水平，或提高到5.0以上，视物变形、变色等自觉症状消失。（2）显效：黄斑部水肿、渗出大部分吸收，盘状反光晕明显减小，中心凹反光出现，FFA显示黄斑渗漏明显减少，视力提高4行以上，视物变形、变色等自觉症状明显改善。（3）好转：黄斑部水肿、渗出部分吸收，盘状反光晕减小，中心凹反光暗，FFA显示黄斑渗漏减少，视力提高2行以上，视物变形、变色等自觉症状改善。（4）无效：眼底及FFA所见黄斑渗漏无改变，视力及自觉症状无改善。

1.5 统计学方法

采用SAS 9.4软件进行统计学分析。计量资料以x軃±s表示，组间同期比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。组间疗效比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效

治疗后，治疗组25例28只眼，临床治愈6例（7只眼）（24.0%），显效8例（8只眼）（32.0%），好转6例（7只眼）（24.0%），无效5例（6只眼）（20.0%），有效率为80.0%；对照组患者临床治愈3例（3只眼）（13.6%），显效3例（4只眼）（13.6%），好转7例（7只眼）（31.8%），无效9例（9只眼）（40.9%），有效率为59.1%。两组临床总体疗效比较用Wilcoxon秩和检验，Z=1.8762，P=0.0303，差异有统计学意义。

2.2 视力和视野平均缺损（MD）

治疗前视力，对照组4.68±0.17，治疗组4.62±0.23，组间差异无统计学意义（t=0.97，P=0.3365）；治疗后视力，对照组4.78±0.16，治疗组4.90±0.05，两组视力均较治疗前提高（配对t检验，对照组t=-2.23，P=0.0312；治疗组t=-5.87，P<0.0001），治疗组好于对照组（t=9.32，P<0.0001）。

治疗前视野MD，对照组（-8.94±1.49）dB，治疗组（-9.12±1.51）dB，组间差异无统计学意义（t=-0.43，P=0.6726）；治疗后MD，对照组（-7.47±0.94）dB，治疗组（-4.93±1.04）dB，两组MD值均较治疗前有改善（配对t检验，对照组t=3.89，P=0.0003；治疗组t=11.46，P<0.0001），治疗组好于对照组（t=-4.24，P=0.0001）。

2.3 黄斑厚度与容积

治疗前，两组患者黄斑中央1mm、6mm范围平均厚度，黄斑容积数值接近，差异无统计学意义（中央1mm厚度，t=-0.53，P=0.5954；中央6mm厚度，t=-0.02，P=0.9864；黄斑容积，t=-0.12，P=0.9026）。治疗后，两组各项指标数值均较前降低（P＜0.05），治疗组各指标数值均低于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.4 安全性观察

治疗期间，对照组轻度口干1例，轻度头晕1例，皮疹1例，不良反应率13.64%，治疗组轻度口干2例，心慌1例，恶心1例，不良反应率16.00%。上述症状10～15min均消失。两组不良反应率无统计学差异。两组患者治疗期间肝肾功能检查均未见异常。

表1 两组中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者治疗前后OCT黄斑参数比较軃±s）

表1 两组中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者治疗前后OCT黄斑参数比较軃±s）

注：组间比较采用两独立样本t检验，与对照组比较，①P＜0.05。组内比较采用配对t检验OCT：光学相干断层扫描

组别观察指标治疗前治疗后t值P值对照组黄斑平均厚度（μm）（23只眼）中央1mm 440.45±26.27 404.55±71.10 2.22 0.0317中央6mm 319.68±32.78 284.82±39.00 3.21 0.0025黄斑容积（mm3）11.63±1.25 10.21±1.44 5.08<0.0001治疗组黄斑平均厚度（μm）（28只眼）中央1mm 444.88±29.98 360.48±82.49①3.82 0.0004中央6mm 319.84±30.67 259.44±37.59①7.39<0.0001黄斑容积（mm3）11.68±1.21 7.48±1.31①11.73 0.0001

3 讨论

目前认为CSC发病与脉络膜毛细血管扩张和渗漏有关[20-21]，但对其确切病因及发病机制尚不清楚，相关因素复杂，包括A型性格、情绪紧张、治疗用糖皮质激素、儿茶酚胺升高、高血压、妊娠、器官移植、内源性皮质醇水平升高、抗焦虑用药、使用磷酸二酯酶5抑制剂、阻塞性睡眠呼吸暂停、幽门螺旋杆菌感染等[5,22-26]。尽管本病具有自限性，但反复发作可造成黄斑区广泛的色素上皮细胞结构及功能的改变，而导致永久的视力损害[27-28]。因此积极治疗CSC仍是十分必要的。本研究两组患者均采用复方樟柳碱注射液患侧颞浅动脉旁注射，因为其主要成分为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因，能刺激颞浅动脉附近的皮下植物神经，降低环腺苷酸（cAMP）水平，减少肾上腺素合成，松弛眼部血管平滑肌，从而调整眼血管的运动功能，稳定内细胞膜，恢复眼部血管通透性。有研究表明，复方樟柳碱注射液可提高眼缺血区血管活性物质水平，从而缓解局部血管痉挛程度，改善眼部微循环，促进视神经周围组织血流供应[29]。

CSC属于中医“视瞻昏渺”范畴，《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病的病因为：“乃肝肾不足之病，由阴虚血少，精液衰耗，胆汁不足，气弱而散，……若见黄赤者，乃火土络有伤也。”《景岳全书》说：“肝肾之气充，则神采光明，肝肾之气乏，则昏蒙眩晕。”故本病与肝肾功能失调关系密切，历代医家多从肝肾论治，强调补益肝肾之阴。依照近代医家陈达夫教授六经辨证的观点，黄斑属足太阴脾经，黄斑病变与脾的运化功能失调关系密切，重视健脾利水渗湿之法的应用，可获得较好疗效[30]。脾主运化水湿，肝主疏泄、调畅气机，脾失健运，肝失疏泄，水湿上犯目窍，导致本病发生。故本研究采用五苓逍遥散加减治疗水湿上泛型CSC患者。

五苓逍遥散由五苓散和逍遥散两个方剂加减组合而成，其方药组成为茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、柴胡、当归、白芍、白术、煨生姜、薄荷、炙甘草。其中茯苓、猪苓健脾利水为君药；泽泻利水渗湿为臣；佐以白术健脾燥湿、柴胡疏肝解郁、白芍养血柔肝、当归养血和血；使药以桂枝温阳化气利水，薄荷疏散郁遏之气，煨生姜温胃和中化湿。纵观全方，具有利水渗湿，调和肝脾的功效。研究结果显示，口服五苓逍遥散患者的疗效好于对照组，在视力、视野恢复及降低黄斑视网膜厚度方面均与对照组有明显差异。复习中药药理，茯苓中的三萜类化合物，猪苓中的麦角甾和22-四烯-3-酮以及泽泻中的泽泻醇A、24乙酸酯和泽泻醇B均有明显的利水作用[31-35]，且作用持久稳定不产生耐药性[36]。白术、桂枝、柴胡中亦含有利水消肿的药效成分[37-39]，而白术所含白术内酯，柴胡中的柴胡皂苷可降低毛细血管通透性[40-43]，有利于减少脉络膜毛细血管的渗漏。当归含有蒿苯内酯及正丁烯基苯，对血管平滑肌痉挛有解痉作用[44]，可以改善脉络膜毛细血管因紧张痉挛引起的渗漏；其所含阿魏酸钠对血管内皮有保护作用[45]，可以修复异常扩张渗漏的脉络膜毛细血管，从而促进脉络膜屏障功能的恢复。另外，白芍中的芍药苷有视神经保护作用[46]，可以减轻CSC对神经细胞的损害，促进神经功能的恢复。

总之，五苓逍遥散的组方机理比较符合水湿上泛型CSC的病机特点，在临床实践中五苓逍遥散对水湿上泛型CSC有较好疗效，可明显促进病变区形态功能的恢复，并且在治疗过程中未见因本方引起的不良反应，值得临床上进一步推广与应用。

图1 左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变OCT图。1A.首诊（2015年9月7日），左眼视力0.8，黄斑中央1 mm厚度420 μm；1B.四诊（2016年1月19日），左眼视力1.0，黄斑中央1mm厚度260μm OCT：光学相干断层扫描

附：典型病例

患者男，44岁，首诊2015年9月7日。主诉：左眼视物变形、视物变小2个月余。现病史：患者2个月前经常饮酒，随后左眼逐渐出现眼前视物黑影遮挡，视物变形、视物变小症状。1年多前左眼曾有类似病史，具体治疗及用药不详，3个月后症状逐渐消失。此次发病至外院诊断为“左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，未予治疗。患者饮食欠佳，胸闷不舒，胁肋胀痛，大便稀溏，舌苔滑腻，脉濡细。既往史：高脂血症、高黏血症病史1年余。否认其他疾病史。个人史：平素有烟酒嗜好。查体：视力右眼1.0，左眼0.8，眼压右眼14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左眼13mm Hg。双眼眼前节正常，眼底左眼黄斑区2DD（视盘直径）范围水肿，中心凹反光消失，黄斑部有少量渗出，右眼黄斑区正常。OCT显示左眼黄斑部神经上皮脱离隆起，黄斑中央1mm厚度420μm（图1A）。患者全身症状及舌脉符合CSC水湿上泛型，予口服五苓逍遥散原方30剂，每天2次早晚饭后服用。二诊（2015年10月8日），三诊（2015年11月17日）守方。四诊（2016年1月19日），自诉左眼视物变形、视物变小症状均消失。查体：双眼视力1.0，眼压右眼12mm Hg，左眼11mm Hg；双眼眼前节正常；左眼黄斑区水肿消失，黄斑部有少量渗出，右眼黄斑区正常。OCT示左眼黄斑区神经上皮脱离消失，形态大致正常，黄斑中央1mm厚度260μm（图1B）。

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OBJECTIVE To investigate the clinical efficacy of Wuling Xiaoyao powder on central serous chorioretinopathy(CSC)inwater-dampness flood upward syndrome(WDFUS).METHODS According to randomized controlled scheme,47 CSC cases in WDFUSwere randomly divided into control group and treatment group.The control group included 22 cases(23 eyes),while treatment group consisted of 25 cases(28 eyes).Patients in control group

injections of 2ml compound anisodine beside superficial temporal artery,once a day.Based on the abovemethods,patients in treatmentgroup were given oralWuling Xiaoyao powder twice a day.After 3months,the overall curative effect,visualacuity,mean defectofvisual field and the OCT in both groupsweremeasured and evaluated.RESULTS In the treatmentgroup,7 eyes of 6 cases(24.0%)were clinically cured,8 eyes of8 cases(32.0%) weremarkedly effective,7 eyesof6 cases(24.0%)were improved,6 eyesof5 cases(20.0%)were invalid,the effective ratewas 80.0%.In the controlgroup,3 eyes of 3 cases(13.6%)were clinically cured,4 eyes of 3 cases(13.6%) weremarkedly effective,7 eyesof7 cases(31.8%)were improved,9 eyesof9 cases(40.9%)were invalid,the effective ratewas59.1%.The difference between the two groupswasstatistically significant(Z=1.8762,P=0.0303).Compared with parametersbefore treatment,the vision andmean defectofvisual field in twogroupswere statistically significantly increased while the thicknessof1mm,6mm radiusaround centralmacula aswellas totalmacular volume all decreased significantly(P<0.05).In addition,resultof indexesmentioned above in treatmentgroup were better than counterpartsof controlgroup.CONCLUSIONS Wuling Xiaoyao powderhad favorable effectson centralserous chorioretinopathy in water-dampness flood upward syndrome in that it improved visual acuity and promoted the recovery of lesion.

central serous chorioretinopathy;water-dampness flood upward syndrome;Wuling Xiaoyao powder

R774.5

B

1002-4379（2017）02-0103-06

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.010

1北京市和平里医院眼科，北京100013 2北京中医药大学东方医院眼科，北京100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com

Clinicalevaluation on treatment ofmacular edema on central serous chorioretinopathy by W uling Xiaoyao powder

ZHUChengyi,YIQiong,

MA Jinli,etal.Beijing HepingliHospital,Beijing100013,China