孙杰峰 安培玉 杜增云

椎旁阻滞联合全麻对结肠癌根治术后疼痛和应激反应的影响

孙杰峰 安培玉 杜增云

目的 探讨椎旁阻滞术联合全身麻醉对结肠癌根治术后患者镇痛效果及应激反应水平的影响。方法纳入2014-11—2016-10于解放军第91医院行结肠癌根治术手术治疗患者90例。根据麻醉方式的不同采用随机对照的方式将患者分为单纯全麻组(G组，45例)和椎旁阻滞联合全身麻醉组(PG组，45例)。比较两组患者术后镇痛效果和应激反应水平的差异。结果 两组患者入组时一般临床资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。术前两组疼痛评分，血清炎症因子及应激激素浓度差异均无统计学意义(均P＞0.05)。但PG组术后3 h(t＝3.132，P＝0.002)和术后24 h(t＝2.796，P＝0.006)VAS疼痛评分均显著性低于G组。同时，PG在术后3 h及术后24 h血清炎症因子TNFα(t＝5.961，2.586；P＝0.000，0.011)，CRP(t＝3.709，2.992；P＝0.000，0.004)以及血清应激激素Cor(t＝2.206，2.935；P＝0.029，0.004)，AngⅡ(t＝3.847，3.551；P＝0.000，0.001)浓度均显著性低于G组。两组患者术后恶心呕吐，拔管时间，ICU时间及住院天数等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论椎旁阻滞术可以有效改善结肠癌根治术后镇痛效果，并能有效降低机体应激反应水平。

椎旁阻滞；结肠癌根治术；镇痛；应激反应

结肠癌是普通外科极为常见的一类恶性肿瘤，虽然随着对肿瘤生物学特性的认识不断更新，针对肿瘤患者的治疗措施不断增多，手术仍然是目前清除原发和转移病灶唯一快捷有效的手段，因而在结肠癌的综合治疗中依然占据着极为关键的地位[1-3]。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推广，如何降低围手术期应激反应，减轻手术创伤，加快患者术后康复，越来越引起临床医务人员的重视[4-6]。结肠癌手术涉及范围大，疼痛刺激剧烈，应激反应重。麻醉管理作为ERAS中的重要组成部分，手术过程中所应用的大量麻醉药物又容易导致一系列并发症的发生，因此优化麻醉管理在结肠癌患者的ERAS过程中起到极为关键的作用[7]。但目前关于如何优化麻醉方式，在满足手术要求的同时又能提供良好的术后镇痛，减轻围手术期应激反应，预防不良反应等方面的研究尚不足。本文比较临床常用的单纯全身麻醉(general anesthesia，G)和椎旁阻滞(Paravertebral Block)联合全身麻醉(PG)两种方式对结肠癌根治术患者术后镇痛效果和机体应激反应的影响，以便于为临床此类患者的麻醉方式的选择提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2014-11—2016-10纳入在我院接受结肠癌根治术治疗的患者。入组标准：①年龄18～75周岁。②无严重的心、肺、肾脏功能异常。③无严重的免疫系统疾病，无长期激素应用史。④根据美国麻醉协会(American Society of Anesthesia，ASA)麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级。⑤无椎旁阻滞术禁忌证。研究期间共入组结肠癌患者90例，采用随机、单盲、对照的方法分为全身麻醉组(G组，45例)和椎旁阻滞联合全身麻醉组(PG组，45例)。其中男性63例，女性27例；ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级65例；PG组平均年龄(63.48±12.77)岁，身高体重指数(body mass index，BMI)(25.80±4.43)kg/m2，平均手术时间(151.57±42.73)min，术中平均出血量(369.71±105.79)mL；G组平均年龄(64.83±13.71)岁，BMI(26.34±5.30)kg/m2，平 均 手 术 时 间 (164.43±37.81)min，术中出血量(387.88±100.99)mL。两组患者在一般临床资料比较中均未见明显统计学差异(均P＞0.05，表1)。本研究经过我院伦理委员会批准通过，所有患者或其家属均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

分组 性别(男/女) 年龄(岁) BMI(kg/m2) ASA分级(Ⅰ/Ⅱ) 并存症 手术时间(min) 出血量(mL)糖尿病 心血管 呼吸 肾脏G组 33/12 63.48±12.77 25.80±4.43 11/34 17 29 11 7 151.57±42.73 369.71±105.79 PG组 30/15 64.83±13.71 26.34±5.30 14/31 13 33 14 5 164.43±37.81 387.88±100.99 t/χ2值 0.476 0.125 0.524 0.560 0.800 0.829 0.498 0.385 1.558 0.833 P值 0.490 0.901 0.601 0.454 0.371 0.362 0.480 0.535 0.123 0.407

1.2 麻醉方法 两组患者术前1 h均常规给予肌注阿托品(江苏方强)0.5 mg及苯巴比妥钠(广东南国)0.1 g术前针处理；入手术室后连接多功能监护仪(深圳迈瑞)，完善心率、呼吸、经皮脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压和桡动脉有创动脉测压等监测手段。两组患者均局麻下完成右侧锁骨下静脉穿刺术，建立中心静脉通道，给予乳酸钠林格液6～8 mL/(kg·h)维持。PG组在完成麻醉前准备后行术侧T11-12或T12-L1节段椎旁阻滞术：采用经典横突定位必要时协助B超定位，患者取侧卧位，定位于相应椎体棘突间隙旁开2.5 cm为穿刺点。常规消毒，铺巾，局麻后采用22号硬膜外穿刺针垂直进针，遇到骨性标志横突后调整方向经横突上缘滑入椎旁间隙，继续进针约1.5 cm突破韧带，回抽无血、气或脑脊液后采用Starling技术置导管[8]，置管成功后单次注射罗哌卡因(广东华润)15 mL，固定导管，患者恢复平卧位。20 min后检测麻醉平面，确定阻滞成功后开始全麻诱导麻醉。两组患者全身麻醉方式相同：经中心静脉导管依次推注丙泊酚(荷兰阿斯利康)2 mg/kg，咪达唑仑(江苏恩华)0.04 mg/kg，阿曲库铵(江苏东英)0.2 mg/kg，肌松完成后经口行气管插管接麻醉机(美国Ohmeda)完成麻醉诱导。设定吸呼比1∶2，潮气量6～8 mL/kg，频率12次/min，维持呼吸末CO2分压30～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持采用吸入七氟烷，呼出浓度维持在1.2%～3.0%左右，静脉输注瑞芬太尼(湖北人福)0.1～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚100～150 μg/(kg·min)。术中监测患者血流动力学变化，根据其变异率调整瑞芬太尼输注速度，并间断推注阿曲库铵3 mg维持肌松。PG组术中每隔1 h追加罗哌卡因15 mL，手术结束时给予再次推注罗哌卡因15 mL后拔除导管。所有患者术后均送至ICU过渡，术后采用右美托咪定0.4 μg/(kg·h)联合瑞芬太尼1 μg/(kg·h)静脉泵入方式镇痛。

1.3 观察指标及检测方法 一般临床资料包括性别，年龄，BMI，ASA分级，并存症，手术时间及术中出血量等。观察患者术前(T0h)，术后3 h(T3h)及术后24 h(T24h)患者VAS疼痛评分，血清中炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)浓度及应激激素血管紧张素(AngⅡ)、皮质醇浓度(Cor)。术后患者恶心呕吐发生率，拔管时间，ICU时间和住院天数等。血清炎症因子和应激激素浓度检测为在相应时间点留取血标本，离心后分装冻存于－80℃冰箱，后集中采用ELISA方法检测(武汉云克隆)，操作步骤参照相关说明书。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件完成。连续性变量经检验符合正态分布后采用t检验进行统计分析，分类资料使用卡方检验进行统计分析，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS疼痛评分比较 两组患者术前VAS疼痛评分未见明显统计学差异，但PG组术后3 h(t＝3.132，P＝0.002)和术后24 h(t＝2.796，P＝0.006)VAS疼痛评分均显著性低于G组(表2)。

表2 两组患者VAS疼痛评分比较(±s，分)

表2 两组患者VAS疼痛评分比较(±s，分)

分组 n T0h T3h T24hG组 45 2.34±0.66 3.44±1.61 2.98±1.12 PG组 45 2.15±0.59 4.53±1.77 3.69±1.37 t值 1.439 3.132 2.796 P值 0.153 0.002 0.006

2.2 两组患者血清炎症因子浓度比较 术前两组血清中TNF-α及CRP浓度差异均无统计学意义(均P＞0.05)。术后3 h(t＝5.961，P＝0.000)及术后24 h(t＝2.586，P＝0.011)PG组血清TNF-α浓度显著性低于G组；同时术后3 h(t＝3.709，P＝0.000)及术后24 h(t＝2.992，P＝0.004)PG组CRP浓度显著性低于G组(表3)。

表3 两组患者血清炎症因子浓度比较(±s)

表3 两组患者血清炎症因子浓度比较(±s)

分组 n TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L)T0 h T3 h T24 h T0 h T3 h T24 h G组 45 33.56±15.09 89.31±17.54 62.42±16.79 25.46±7.81 54.31±12.24 43.42±10.39 PG组 45 35.61±16.15 67.27±18.02 53.34±17.31 27.61±8.05 45.27±11.33 37.34±9.21 t值 0.612 5.961 2.586 1.262 3.709 2.992 P值 0.542 0.000 0.011 0.210 0.000 0.004

2.3 两组患者血清应激激素浓度比较 术前两组血清中Cor及AngⅡ浓度差异均无统计学意义(均P＞0.05)。PG组血清Cor浓度在术后3 h(t＝2.206，P＝0.029)及术后24 h(t＝2.935，P＝0.004)显著性低于G组；同时血清AngⅡ浓度在术后3 h，t＝3.847，P ＝0.000)及 术 后 24 h(t＝3.551，P ＝0.001)亦显著性低于G组(表4)。

2.4 两组患者恢复情况比较 两组患者术后恶心呕吐发生率，气管插管拔管时间，ICU时间及住院天数等比较中差异均无统计学意义(P＞0.05，表5)。

表4 两组患者血清应激激素浓度比较(±s)

表4 两组患者血清应激激素浓度比较(±s)

分组 n Cor(pg/mL)AngⅡ(pg/mL)T0 h T3 h T24 h T0 h T3 h T24 h G组 45 122.17±33.78 330.56±77.39 273.27±53.44 44.88±9.21 100.91±17.24 86.95±14.54 PG组 45 125.57±32.67 296.81±69.23 242.56±47.97 47.61±10.43 87.78±15.38 71.52±12.56 t值 0.437 2.206 2.935 1.495 3.847 3.551 P值 0.663 0.029 0.004 0.138 0.000 0.001

表5 两组患者恢复情况比较(±s)

表5 两组患者恢复情况比较(±s)

分组 PONV 拔管时间(h) ICU时间(h) 住院天数(d)G组 13 6.25±3.12 33.51±8.74 11.45±3.12 PG组 10 5.34±3.21 30.75±7.75 10.40±3.65 t值 0.526 1.439 1.893 1.581 P值 0.468 0.154 0.062 0.117

3 讨论

应激反应属于机体对外界刺激的一种非特异性防御体质，其本质原本是防御性和保护性的。然而过度的应激反应会导致机体神经-内分泌系统的失衡，导致机体免疫能力受到损害，从而不利于患者预后。大量的临床和动物实验发现，有效降低机体应激反应水平可以改善患者预后[9-13]。结肠癌根治术手术范围大，手术损伤严重，疼痛感强烈，会导致患者处于较高的应激反应水平，从而加重全身炎症反应水平。因此，如何有效的降低疾病状态下机体亢进的应激水平就显得尤为重要。

近年来逐步得到推广的ERAS是指通过一系列科学、有效的措施，降低手术损伤，从而减轻手术过程中及术后的应激反应水平，降低并发症的发生率，从而加快患者术后恢复速度，提高患者生存质量[14-15]。麻醉管理作为ERAS的重要组成部分，研究证实麻醉方式的选择直接影响到患者术后机体应激水平和并发症的发生[16]。椎旁阻滞术是临床常用的麻醉方式，其主要作用机制是通过在椎旁神经根处注射麻醉药物抑制相应节段神经传导功能，且可以上下延伸至相邻阶段，起到良好的麻醉效果。本研究结果显示，虽然两组患者术后恢复情况未见明显的统计学差异，但也可以看到，联合椎旁阻滞术可以有效改善结肠癌根治术患者术后镇痛效果，降低机体炎症反应水平和应激水平。近年来，联合椎旁阻滞的全身麻醉方式在多种疾病手术中得到了广泛的应用。在乳腺癌患者中，Parikh等人[17]发现椎旁阻滞术可以有效改善乳房重建患者术后疼痛管理，同时能够加快患者术后康复速度降低平均住院天数。Okajima等人[18]在肺部手术患者中发现，相比于硬膜外组织，椎旁阻滞术术后镇痛效果更佳，低血压等并发生的发生率更低，可不增加麻醉药物的使用剂量。Sinha等人[19]在疝气手术患者中也发现，椎旁阻滞术可以改善术后镇痛效果，降低并发症发生率，并能有效缩短住院时间。

综上所述，椎旁阻滞术是一种术后镇痛效果显著，麻醉并发症发生率低，可以有效降低患者术后机体应激反应和炎症反应水平，从而改善患者术后恢复情况的麻醉方式，值得临床进一步推广。但本研究样本量较小，观察时间较短，因此，此麻醉方式在结肠癌根治手术中的作用仍需进一步深入研究。

[1]Andreano M，D'Ambrosio V，Coretti G，et al.Primary anastomosis in emergency surgery of left colon cancer[J].Ann Ital Chir，2016(87)：438-441.

[2]Chan DK，Tan KK.Laparoscopicsurgery should beconsidered in T4 colon cancer[J].Int J Colorectal Dis，2016，17(2)：571-574.

[3]Laudicella M，Walsh B，Munasinghe A，et al.Impact of laparoscopicversusopen surgery on hospitalcostsforcolon cancer：a population-based retrospective cohort study[J].BMJ Open，2016，6(11)：12977.

[4]AlvarezA，GoudraBG，Singh PM.Enhanced recoveryafter bariatric surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol，2016，18(9)：1233-1236.

[5]Malczak P，PisarskaM，PiotrM，etal.Enhanced Recovery afterBariatricSurgery：SystematicReview and Meta-Analysis[J].Obes Surg，2016，23(1)：123-125.

[6]MarianiP，Slim K.Enhanced recovery aftergastro-intestinal surgery：The scientific background[J].J Visc Surg，2016，153(6S)：S19-S25.

[7]FeldheiserA，Aziz O，BaldiniG，etal.Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)for gastrointestinal surgery，part 2：consensus statement for anaesthesia practice[J].Acta Anaesthesiol Scand，2016，60(3)：289-334.

[8]P ushpanathan E，Pawa A.Paravertebralblock and access to the paravertebralspace[J].Anaesthesia，2016，71(11)：1372-1373.

[9]BuhkC，KammerM，BeierkuhnleinC，etal.Onthe influence of provenance to soil quality enhanced stress reaction of young beech trees to summer drought[J].Ecol Evol，2016，6(22)：8276-8290.

[10]Liu HF，Gao L，LiuT，etal.Comparison of acutephase reaction and postoperative stress in pigs undergoing video-assisted thoracoscopic versus thoracotomy pneumonectomy[J].Acta Vet Scand，2016，58(1)：75.

[11]MatsubaraC，MurakamiH，ImaiK，etal.Prevalenceand Risk Factors for Post-Traumatic Stress Reaction Among ResidentSurvivorsofthe TsunamiThatFollowed the Great East Japan Earthquake，March 11，2011[J].Disaster Med Public Health Prep，2016，10(5)：746-753.

[12]Arun S，BurawatJ，Sukhorum W，etal.Chronic restraint stress induces sperm acrosome reaction and changes in testicular tyrosine phosphorylated proteins in rats[J].Int J Reprod Biomed(Yazd)，2016，14(7)：443-452.

[13]Wawrzyniak AJ，Hamer M，Steptoe A，et al.Decreased reaction time variability is associated with greater cardiovascular responses to acute stress[J].Psychophysiology，2016，53(5)：739-748.

[14]Slim K.The benefits of enhanced recovery after surgery[J].J Visc Surg，2016，153(6S)：S41-S44.

[15]Forsmo HM，Pfeffer F，Rasdal A，et al.Pre-and postoperative stoma education and guidance within an enhanced recovery aftersurgery(ERAS)programme reduces length of hospital stay in colorectal surgery[J].Int J Surg，2016，36(Pt A)：121-126.

[16]Heine GH，Weindler J，Gabriel HH，et al.Oral premedication with low dosemidazolam modifiesthe immunological stress reaction after the setting of retrobulbar anaesthesia[J].Br J Ophthalmol，2003，87(8)：1020-1024.

[17]Parikh RP，Sharma K，Guffey R，et al.Preoperative ParavertebralBlock ImprovesPostoperative Pain Controland Reduces Hospital Length of Stay in Patients Undergoing Autologous Breast Reconstruction after Mastectomy for Breast Cancer[J].Ann Surg Oncol，2016，23(13)：4262-4269.

[18]Okajima H，Tanaka O，Ushio M，etal.Ultrasound-guided continuousthoracic paravertebralblock providescomparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery[J].J Anesth，2015，29(3)：373-378.

[19]SinhaSK，BrahmchariY，KaurM，etal.Thecomparative evaluation of safety and efficacy of unilateralparavertebral block with conventional spinal anaesthesia for inguinal hernia repair[J].Indian J Anaesth，2016，60(7)：499-505.

Objective To investigate the influence of paravertebral block combined with general anesthesia on postoperation analgesic effect and stress reaction level in sufferers with colon cancer radical operation.Methods 90 sufferers undergoing colon cancer radical operation at No.91 PLA Hospital from Nov.2014 to Oct.2016 were selected and randomized divided into 2 groups according to anesthesia methods：general anesthesia group(G group，45 cases)and paravertebral block combined with general anesthesia group(PG group，45 cases).Differences in postoperative analgesia effect and stress reaction level were compared between the two groups.Results No significant differences in clinical data during admission were observed between the two groups(allP＞0.05).No significant differences were observed in pain scores，serum inflammatory factors and stress hormone concentrations between the two groups before surgery(allP＞0.05).But the VAS pain scores 3 hours(t＝3.132，P＝0.002)and 24 hours(t＝2.796，P＝0.006)after surgery in the PG group were significantly lower than the G group.Meanwhile，the scores of serum inflammatory factors of TNFα(t＝5.961，2.586；P＝0.000，0.011)and CRP(t＝3.709，2.992；P＝0.000，0.004)and serum stress hormone concentrations of Cor(t＝2.206，2.935；P＝0.029，0.004)and AngⅡ(t＝3.847，3.551；P＝0.000，0.001)3 hours and 24 hours after surgery in the PG group were significantly lower than the G group.The differences of nausea and vomiting，extubation time，ICU time and length of stay in both groups showed no statistical significance(P＞0.05).Conclusion Paravertebral block can effectively improve the postoperative analgesic effect and reduce the stress reaction level in sufferers with colon cancer radical operation.

Paravertebral block；Colon cancer radical operation；Analgesia；Stress reaction

2016-12-26)

1005-619X(2017)05-0462-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.006

454000 解放军第91中心医院麻醉科(孙杰峰)；454000 解放军第91中心医院全军精神疾病防治研究所心理四区(安培玉)；454000 解放军第91中心医院普外科(杜增云)