汪平 夏春明 何振华 徐明 刘胜 李兴华

·临床经验·

应用带线锚钉修复跟腱止点处断裂临床疗效分析

汪平 夏春明 何振华 徐明 刘胜 李兴华

跟腱断裂； 锚钉

跟腱断裂是临床上常见的肌腱损伤，目前多采用手术治疗，直接缝合跟腱止点处断裂较困难，过去通常采用Bunnell钢丝缝合法，术后并发症较多。2012年5月～2015年10月，我们对21例跟腱止点处断裂患者采取带线锚钉缝合术治疗，临床疗效满意。现报道如下。

对象与方法

1.对象：跟腱止点处断裂患者21例，男17例，女4例，年龄26～48岁，平均年龄33岁。损伤原因：跑跳等运动损伤12例，意外摔伤6例，钝器致跟腱部直接损伤3例。临床表现为跟腱部肿胀、疼痛，患足不能以足趾站立，跖屈力量减弱。体格检查：腱处可触及凹陷，Thopmson征阳性。全部患者行MRI检查均提示跟腱止点或止点上1.5 cm处以内完全断裂。

2.方法：采取俯卧位，取跟腱后内侧纵行切口，锐性切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切开腱周组织及跟腱外膜，避免做层间分离，显露跟腱断裂处，清除伤口内积血，于跟腱止点处居中拧入1枚带线锚钉，保持与跟腱纵轴方向呈45°夹角，埋入跟骨结节内，锚钉缝线从跟腱带线锚钉尾部的4根缝线分成两股，一股采用Krackow法缝合：跟腱远端侧进针，锁边编织缝合跨过断端至近端，同法返回至远端打结，另一股2根缝线用Bunnell法缝合，到跟腱断端打结，加强跟腱断端的直接对端吻合。应用2-0可吸收线间断加强缝合使断端平整，仔细缝合腱膜及腱周组织，逐层缝合皮下组织和皮肤。切口内常规放置负压引流管。术后给予长腿石膏固定于踝关节跖屈、屈膝30°位，术后2周伤口拆线后改踝关节中立位短腿石膏或支具固定，逐步进行膝关节功能及股四头肌肌力训练。6周后拆除石膏或支具外固定，进行踝关节功能及小腿肌力训练，8 周后扶拐或穿跟腱鞋下地行走，12周后逐步摆脱拐杖或跟腱鞋辅助，进行步态训练直至正常行走，6 个月内避免剧烈运动。

图1 术前MRI提示跟腱止点处断裂 图2 应用锚钉缝合法术后X光片 图3 术后6个月踝关节背伸跖屈功能良好

结 果

本组所有患者均获得随访，随访时间6～15个月，平均12.5个月。采用Arner-lindholm 疗效评定标准评估：优19 例，良2 例，差0 例，优良率达100%。1例患者因合并2型糖尿病，伤口出现浅层感染和皮肤坏死，经清创、应用负压封闭引流(VSD)覆盖后治愈，术后随访功能恢复良好；无跟腱再断裂、深部感染、踝关节僵硬等并发症发生。典型病例影像学资料见图1～3。

讨 论

近年来随着人们运动意识的增加，尤其是在羽毛球、篮球等球类或户外活动中常易造成跟腱损伤。除运动性损伤外，还与慢性损伤，应用他汀类、喹诺酮类和皮质醇激素类药物相关[1]。损伤的原因与跟腱损伤病理密切相关，根据损伤类型可分为横断型、撕脱性和撕裂型[2]。本组病例均为跟腱止点处的撕脱型损伤，经术前MRI检查提示损伤位于跟腱止点或止点上1.5 cm以内。传统采用Bunnell钢丝缝合法，操作较复杂，术后6周需抽出钢丝，存在钢丝断裂、跟腱切割、皮肤压疮等相关并发症。带线锚钉因其具有较强的抗张力和骨铆合力，在临床被广泛应用于肌腱和韧带的修复和重建[3]。该方法具有以下优点：(1)操作简便，缩短了手术时间。(2)跟腱修复牢靠，可结合多种肌腱缝合法修复跟腱。我们使用的单枚锚钉尾部有4根缝线分成两股，分别应用Krackow法和Bunnell法缝合跟腱断端。相关文献报道采取该种缝合方法具有较强的抗张力强度和抗劈裂作用[4-6]。(3)有利于早期功能锻炼，减少跟腱再断裂发生。(4)并发症相对较少，避免了传统钢丝缝合法造成肌腱切割、钢丝断裂、足底皮肤压疮等并发症。

当然锚钉的应用也存在一些缺点：(1)因锚钉使用不当造成锚钉脱出、毁损，锚钉缝线断裂，通过提高操作者对锚钉的手术技巧，选择合适锚钉和适当病例能减少上述并发症发生[3]。(2)锚钉作为一种金属内置物，出现深部感染往往需二次手术取出。有文献报道应用锚钉修复急性跟腱断裂术后并发深部感染1例，最后通过清创、取出锚钉装置治愈[7]。(3)费用相对较高。本组21例患者采用带线锚钉结合Krackow法和Bunnell法两种缝合法修复断裂跟腱，术后踝关节功能恢复满意。有1例患者因合并2型糖尿病，伤口出现浅层感染和皮肤坏死，经清创、VSD覆盖引流后后治愈，未作锚钉取出。无跟腱再断裂、踝关节僵硬等并发症发生。

对于单枚带线锚钉修复跟腱止点处断裂我们总结有以下经验：(1)严格把握手术适应证，对于开放性跟腱断裂因其感染风险较大，应避免使用锚钉置入；对于有严重骨质疏松患者，因锚钉可能会从跟骨脱出也不适合应用。(2)掌握手术时机。跟腱断裂后1周内是手术治疗的最佳时机，随着时间的延长，修复效果逐渐变差[8-9]。(3)术中应锐性切开各层组织，避免在层间进行剥离，不使用电刀，尽量保护腱周组织和修复腱膜。(4)置入锚钉方向与跟腱纵轴方向呈45°夹角，埋入跟骨结节，以提高抗拔出能力。(5)跟腱断端切勿作过多清理，应用锚钉尾线缝合断端后，不再另外使用肌腱缝合线缝合。(6)注重跟腱断裂术后康复锻炼。

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[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M].第3 版.北京：人民军医出版社，2007.815-817.

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[5] 陈能，何其泉，栗志辉.Krachow缝合法治疗新鲜撕裂型跟腱断裂[J].实用骨科杂志，2008，14(12)：754-755.

[6] 张江，彭建强，白波，等.不同缝合方法与缝线修复跟腱断裂的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2)：131-133.

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(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.019

430060 武汉，武警湖北总队医院骨科

2016-11-03)