张卉颖 陆丽 何绮月

·短篇报道·

急性会厌炎气管切开术困难气道插管一例

张卉颖 陆丽 何绮月

急性会厌炎； 气管切开术； 困难气道； 呼吸道梗阻

患者,男，20岁,身高176 cm，体重69 kg。因咽痛2天入院。既往体健。无明显诱因出现咽痛伴轻微吞咽痛，经抗炎、消肿等治疗无好转，自觉症状加重。专科检查示咽黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面充血，间接喉镜下见会厌充血肿胀，舌面肿胀明显呈马蹄形，见可疑囊肿样物，声带未窥见。进行性出现呼吸困难，呈端坐呼吸，呼吸费力，无法平躺，少许气喘，喉黏液较多，频繁咳白黏痰，未见明显三凹征，考虑喉梗阻Ⅲ度。激素冲击治疗，呼吸困难无明显改善，拟急诊局麻下行“气管切开术”。 术前诊断：(1)急性会厌炎；(2)喉梗阻(Ⅲ°)。因患者呼吸困难，粘痰较多，无法平躺，经与麻醉科沟通并征得患者及家属同意后改全身麻醉手术。患者半坐位入室，痛苦貌，语言含糊，术前Mallampati分级Ⅲ级，仅见软腭。常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度和体温。插管方法及过程如下：(1)以1%丁卡因鼻咽部充分表面麻醉，复合右美托咪定40 ml/h(4 μg/ml)静脉泵注共6 ml慢诱导，拟于患者半坐位清醒状态下纤维支气管镜引导下经鼻插管，患者配合可但反射活跃，且会厌部肿物过大，纤支镜感阻力，未能成功。(2)静脉缓慢推注依托咪酯20 mg及琥珀胆碱100 mg快诱导，面罩通气胸廓起伏满意，观察到肌颤搐后立即调平手术床，经可视喉镜(易安)明视下行气管内插管(图1)。镜下可见会厌肿胀变形，表面球形隆起，白色脓液溢出，肿物不规则，约4 cm×3 cm×2.5 cm。以6.5号加强型气管导管(欧洲医学)沿会厌与咽后壁之间缝隙插管成功，导管置入深度23 cm，听诊双肺呼吸音清晰对称，未闻及明显干湿啰音，固定后连接呼吸机IPPV模式控制呼吸，设定潮气量6 ml/kg，呼吸频率每分钟15次，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min。气道压力17 cmH2O，呼气末二氧化碳分压(pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2)34～40 mmHg，各生命体征平稳，SpO299～100%。手术进行约0.5小时，成功置入7.5 mm气管切开套管并固定。于气管插管后追加芬太尼0.15 mg、顺式阿曲库铵4 mg，持续静脉泵注丙泊酚每小时2 mg/kg，复合瑞芬太尼每分钟0.5 μg/kg维持，七氟烷1.5～2Vol%，维持PetCO2在35～40 mm Hg，SpO2在98%～100%，置入气管切开套管前气管导管退管配合得当。术毕再次经可视喉镜吸除下咽部溢出脓性物，见会厌仍呈球形隆起。围术期患者生命体征平稳，术中出血约1 ml，麻醉清醒后安返病房。术后随访未见麻醉相关并发症。

可视喉镜下可见会厌严重肿胀，脓肿包饶会厌，脓液溢出，声门暴露困难

讨论 急性会厌炎又称声门上喉炎，是主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织(包括会厌谷、杓会厌襞等)的急性炎性病变，以会厌高度水肿为主要特征[1]。感染为此病最常见的病因，致病病原体尤以乙型流感嗜血杆菌多见。该病主要表现为全身中毒症状、吞咽困难及最终的呼吸困难，严重者三凹征明显，临床致死率较高[2]。药物治疗包括激素、抗生素、局部雾化治疗等，而手术治疗则可将脓肿切开排脓，于紧急情况下缓解脓肿压迫及感染症状，对已有Ⅲ度喉梗阻者宜及早建立人工气道[3]，经治疗症状无缓解或继续加重时，尤其为避免上呼吸道的功能障碍，必须紧急气管切开术[4]，在建立人工气道的保障下继续抗炎治疗，以免延误抢救时机。该例患者年轻，未复合其他基础疾病。但病程进展快，已威胁到自主呼吸，强迫半坐位，上呼吸道梗阻症状重，气管切开势在必行。因患者呼吸困难严重，黏痰较多，无法平躺，需要气管插管全身麻醉。首选的是慢诱导使患者保持清醒状态行纤支镜引导下经鼻插管，通过调整其前端方向明视声门，纤支镜前端进入声门后可顺势置入气管导管，该麻醉诱导插管方法不需要患者平躺，也保留一定的自主反射，为相对平稳而安全的方法[5]。然而会厌部肿物过大，纤支镜在会厌处感阻力较大，未能成功。后以精确剂量静脉麻醉药物复合去极化肌松药快速诱导，观察到肌颤搐后立即放平手术床，为患者可能发生的“零通气”争取了时间[6]，也为经口插管提供了良好的体位，最终在肿大的会厌与咽后壁之间留有一丝缝隙，我们以可视喉镜选择了较细的6.5号加强型气管导管，轻柔操作，获得成功。

[1] 张海霞,刘国旗,段文瑜，等.预判断及一体化救治急性会厌炎临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,(12):637-638.

[2] 侯成杰,张庆泉,王强，等.急性会厌炎所致的严重喉梗阻的紧急处理[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(2):149-150.

[3] 谭建国,李裕华.成人急性会厌炎512例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(7):358-359.

[4] 蔡奕欣,付向宁,张霓等.预防性横行气管切开在重症气管狭窄切除重建术中的应用[J].临床外科杂志,2014,(12):942-944.

[5] 李梅,李天佐,徐文，等.巨大会厌神经鞘瘤切除术一例[J].临床麻醉学杂志,2007,23(10):811.

[6] Mathoera RB,Wever PC,van-Dorsten FR et al.Epiglottitis in the adult patient.[J].Netherlands journal of medicine,2008,66(9):373-377.

(本文编辑:杨泽平)

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2016-12-12)