任柏沉，王春茂，孙 建，张 维，李云辉

无创通气联合雾化吸入对老年慢性阻塞性肺气肿并呼吸衰竭动脉血气及肺功能的影响

任柏沉，王春茂，孙 建，张 维，李云辉

目的 探讨无创通气联合雾化吸入对老年慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)并呼吸衰竭(respiratory failure, RF)动脉血气及肺功能的影响。方法 选择我院2015年7月—2016年6月收治的老年COPD并RF(COPD-RF)98例，依据随机数字表法分为联合组和无创通气组，每组各49例。两组均予常规治疗+无创正压通气治疗，联合组在此基础上予雾化吸入。观察两组治疗前后血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)等动脉血气变化，测定第一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气高峰流量(PEFR)、用力肺活量(FVC)及呼吸频率(RR)的变化，检测基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平变化，记录治疗期间不良反应发生情况及临床疗效。结果 与本组治疗前比较，治疗后两组PaO2、pH、FEV1、PEFR及FVC水平均升高，PaCO2、RR、MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与无创正压通气组比较，联合组治疗后PaO2、FEV1、PEFR及FVC水平升高，PaCO2、RR、MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组、无创通气组总有效率分别为93.88%、73.47%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗过程中均未出现明显不良反应。结论 无创通气联合雾化吸入可显著改善老年COPD-RF动脉血气及肺功能，减轻炎性反应，且无明显不良反应。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸衰竭；肺功能；动脉血气；老年人

慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)为持续气流受限的慢性呼吸系统疾病，多见于老年人[1]。COPD急性加重期常引发呼吸衰竭(respiratory failure, RF)，出现呼吸困难、通气功能障碍，导致机体严重缺氧，出现肺性脑病等多种并发症，甚至死亡[2]。目前，COPD合并RF(COPD-RF)临床多采用无创通气治疗，以降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳，维持肺泡通气，提高气体交换水平[3]。尽管无创通气治疗COPD-RF的效果较为显著，但仍难以解除气道炎性反应及高反应性[4]。此外，若治疗期间气道湿化不足，气道分泌物则难以排出，影响感染控制及通气效果[5]。有资料显示，雾化吸入不但能解除气道炎性反应及高反应性，亦可湿化气道，促进痰液排出，改善肺功能[6]。本文观察无创通气联合雾化吸入对老年COPD-RF动脉血气及肺功能的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年7月—2016年6月收治的老年COPD-RF 98例，其中男53例，女45例；年龄60～88(68.54±6.77)岁；COPD病程2～25(11.46±1.52)年。纳入标准：①依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版(2013年)》[7]均确诊为COPD，且根据动脉血气检测结果确诊合并RF；②存在无创通气指征；③意识清楚，配合治疗；④30 d内未使用糖皮质激素类药物；⑤患者知情同意且签署知情同意书。排除标准：①合并哮喘、气胸等导致肺功能降低的疾病；②心肺功能严重不全；③血流动力学不稳定；④合并其他感染性疾病；⑤肝肾功能不全；⑥有肺部手术史；⑦合并恶性肿瘤。依据随机数字表法将其分为联合组、无创通气组，每组各49例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 两组均予常规治疗(强心、平喘、解痉、抗感染、营养支持及低流量吸氧等治疗)+双水平无创正压通气。呼吸机(美国伟康公司，Esprit型)辅助呼吸，S/T模式下设定参数，即初始吸气压力为6～8 cmH2O，逐渐上调至12～18 cmH2O，初始呼气压力为2～4 cmH2O，逐渐上调至4～6 cmH2O，氧浓度为3～5 L/min，血氧饱和度(SaO2)>90%，早晚各1次，每次2 h，治疗7 d。

联合组在上述治疗基础上予雾化吸入。以面罩氧气雾化吸入2 ml吸入用布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd，H20140475)及2 ml硫酸特布他林雾化液(AstraZeneca AB，H20140108)并0.9%氯化钠注射液2 ml，氧流量为6～8 L/min，早晚各1次，每次15～20 min，治疗7 d。

表1 采用不同治疗方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭两组一般资料比较

注：COPD为慢性阻塞性肺疾病；联合组予常规治疗+双水平无创正压通气+雾化吸入，无创通气组予常规治疗+双水平无创正压通气

1.3 观察指标 观察两组治疗前后血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)等动脉血气变化，测定第一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气高峰流量(PEFR)、用力肺活量(FVC)、呼吸频率(RR)等肺功能水平，检测血基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子的水平变化，记录治疗期间不良反应发生情况及临床疗效。以血气生化分析仪检测PaO2、PaCO2、pH等指标，以肺功能仪检测FEV1、PEFR、FVC等指标，以酶联免疫吸附法检测MMP-9、hs-CRP、NTF-α水平，操作严格按照各试剂盒说明书进行。

1.4 疗效评价标准 依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版(2013年)》[7]制定的临床疗效评价标准：①显效：呼吸困难基本消失，痰量显著减少且痰液稀薄，极易咳出，咳嗽次数显著减少，肺部啰音显著减轻；②有效：呼吸困难显著减轻，痰量略减少，有轻微咳嗽且次数减少，肺部啰音减轻；③无效：呼吸困难无缓解或加重，痰量增多且痰液黏稠，难以咳出或需吸痰，咳嗽次数无减少或增加，肺部啰音无减轻或加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血气比较 治疗前两组PaO2、PaCO2、pH差异无统计学意义(P>0.05)；与本组治疗前比较，治疗后两组PaO2、pH水平均升高，PaCO2水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与无创通气组比较，治疗后联合组PaO2水平升高，PaCO2水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组治疗后pH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 采用不同治疗方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭两组治疗前后动脉血气比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；联合组予常规治疗+双水平无创正压通气+雾化吸入，无创通气组予常规治疗+双水平无创正压通气

2.2 两组治疗前后肺功能比较 治疗前两组FEV1、PEFR、FVC及RR差异无统计学意义(P>0.05)；与本组治疗前比较，治疗后两组FEV1、PEFR及FVC水平均升高，RR降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与无创通气组比较，联合组治疗后FEV1、PEFR及FVC水平升高，RR水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 采用不同治疗方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭两组治疗前后肺功能比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；联合组予常规治疗+双水平无创正压通气+雾化吸入，无创通气组予常规治疗+双水平无创正压通气

2.3 两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前两组MMP-9、hs-CRP、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；与本组治疗前比较，治疗后两组MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与无创通气组比较，联合组治疗后MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 采用不同治疗方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭两组治疗前后炎性因子水平比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；联合组予常规治疗+双水平无创正压通气+雾化吸入，无创通气组予常规治疗+双水平无创正压通气

2.4 两组临床疗效比较 联合组总有效率(93.88%)高于无创通气组(73.47%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。两组治疗过程中均未出现明显不良反应。

表5 采用不同治疗方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭两组临床疗效比较[例(%)]

注：联合组予常规治疗+双水平无创正压通气+雾化吸入，无创通气组予常规治疗+双水平无创正压通气

3 讨论

临床相关研究表明，COPD是不同细胞因子与氧化应激共同作用的结果，若并发感染可使COPD急性加重，极易引发RF，进而出现肺心病、心力衰竭等并发症，甚至导致死亡[8]。文献报道，细菌及病毒感染是引发重症COPD的主要因素，在其作用下呼吸道肉芽组织、纤维组织增生，使呼吸道结构发生改变，管腔狭窄，气道阻塞，致支气管末端及肺泡萎陷，肺功能降低[9]。随着支气管末端及肺泡的萎陷，肺泡周围毛细血管亦逐渐退化，流经肺泡的血流随之减少，出现通气与血流比例失调[10]，同时因肺泡通气质量降低，部分患者血流灌注的肺区亦会出现通气与血流比例失调[11]。因此，在通气及换气功能均出现障碍的情况下，患者体内极度缺氧并出现二氧化碳大量潴留，从而导致RF。

无创通气通过外部力量克服呼吸道阻力，维持呼气末正压，减少呼吸能耗，缓解呼吸肌疲劳，促进气体交换，降低PaCO2水平，提高PaO2水平，改善动脉血气[12]，有助于患者轻松呼吸，促使支气管末端及肺泡膨胀，改善萎陷水平，促进肺泡周围毛细血管功能恢复，纠正通气、换气与血流比例失调，提高肺功能[13]。赖建幸等[14]报道无创通气可提高COPD-RF患者SaO2、PaO2水平，降低病死率。孙伟等[15]研究发现，无创通气可显著改善重度哮喘患者气道重塑及PaCO2、PaO2及pH水平，缩短住院时间。余春华等[16]将无创通气应用于COPD-RF患者的临床治疗，结果表明RR、心率及SaO2、PaO2、PaCO2等指标均显著改善。本研究结果显示，两组治疗后PaO2、PaCO2、pH、FEV1、PEFR、FVC等指标均明显改善，提示无创通气可有效改善COPD-RF患者动脉血气及肺功能。

吸入用布地奈德混悬液为肾上腺皮质激素类药物，可抑制气道炎性反应，缓解气道高反应性，减轻支气管痉挛，提高通气水平[17]。研究显示，布地奈德具有较强的糖皮质激素活性，其结合糖皮质激素受体的能力显著高于皮质醇[18]。动物实验表明，布地奈德具有较强的抗炎能力，其抗炎能力约为皮质醇的1000倍[19]。有报道发现，布地奈德对淋巴细胞、中性粒细胞等细胞及组胺、细胞因子等介导因子参与的炎性反应具有较强的抑制作用[20]。硫酸特布他林雾化液为β2肾上腺素能受体，具有较强的选择性和兴奋性，可促进气管平滑肌舒张，解除痉挛，扩张气道，降低气道阻力，改善通气[21]。此外，雾化吸入可有效避免肝脏首过消除，使药物直接作用于肺部，充分发挥局部抗炎作用，同时雾化吸入还可湿化气道，稀释痰液，促进排痰，改善肺功能[22]。本文研究结果表明，治疗后联合组MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平低于无创通气组，总有效率高于无创通气组，且治疗期间未见明显不良反应，提示无创通气联合雾化吸入治疗老年COPD-RF较单纯无创通气效果更为显著。

综上，无创通气联合雾化吸入可有效改善COPD-RF患者动脉血气及肺功能，减轻炎性反应，且疗效显著，安全可靠，值得临床推广应用。

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Effects of Noninvasive Ventilation Combined with Atomization Inhalation on Arterial Blood Gases and Pulmonary Function of Elderly Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Accompanied by Respiratory Failure

REN Bo-chen, WANG Chun-mao, SUN Jian, ZHANG Wei, LI Yun-hui
(Department of Respiratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China)

Objective To investigate effects of noninvasive ventilation combined with atomization inhalation on arterial blood gases and pulmonary function of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) accompanied by respiratory failure (RF). Methods A total of 98 patients with COPD-RF admitted during July 2015 and June 2016 were divided into combined group (n=49) and noninvasive ventilation group (n=49) according to random number table method. All the patients

conventional therapy and non-invasive positive pressure ventilation, and combined group was added with atomization inhalation. In two groups, changes of arterial blood gases indexes such as arterial oxygen tension (PaO2), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), hydrogen ion concentration (pH) were observed; changes of forced expiratory volume in one second (FEV1), peak expiratory flow rate (PEFR), forced vital capacity (FVC) and respiratory rate (RR) were detected; level changes of inflammatory factors such as matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and tumor necrosis factor alpha (TNF-α) were detected; incidence rate of adverse reactions during treatment and clinical effects were recorded. Results Compared with those before treatment in same group, levels of PaO2, pH, FEV1, PEFR and FVC were significantly increased, while PaCO2, RR, MMP-9, hs-CRP and TNF-α levels were significantly decreased after treatment in two groups (P<0.05). After treatment, in combined group PaO2, FEV1, PEFR and FVC levels were significantly higher, while PaCO2, RR, MMP-9, hs-CRP and TNF-α levels were significantly lower than those in noninvasive ventilation group (P<0.05). The total effective rate were 93.88% in combined group and 73.47% in noninvasive ventilation group respectively, and the difference was statistically significant (P<0.05). No obvious adverse reaction was found during treatment in two groups. Conclusion Noninvasive ventilation combined with atomization inhalation in treatment of elderly patients with COPD-RF can significantly improve arterial blood gases and pulmonary function and decrease inflammatory response without obvious adverse reaction.

Pulmonary disease, chronic obstructive; Respiratory failure; Pulmonary function; Arterial blood gases; Aged

四川省卫生厅资助项目(11ZA230)

610500成都，成都医学院第一附属医院呼吸内科

，李云辉，E-mail：34632943@qq.com

R563.9;R563.8

A

1002-3429(2017)06-0088-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.032

2017-02-23 修回时间：2017-03-27)