邓锦芳，武 艺，金 力，张 颐

直肠恶性间皮瘤误诊为卵巢癌一例并文献复习

邓锦芳，武 艺，金 力，张 颐

恶性间皮瘤；直肠；误诊；卵巢肿瘤

恶性间皮瘤是一种起源于浆膜表面间皮细胞的高度恶性肿瘤[1-3]，多见于胸膜腔、腹膜腔、心包膜及鞘膜等部位[4-7]，其中以胸膜腔高发，其次是腹膜腔[1,8]，而直接起源于直肠的恶性间皮瘤临床罕见。有文献报道可见起源于阑尾的原发性间皮瘤[9]，亦可见胸膜恶性间皮瘤术后及腹膜恶性间皮瘤的肠道转移[1,10-12]。我院近期收治误诊为卵巢癌的直肠恶性间皮瘤1例，现分析报告如下。

1 病例资料

女，63岁，绝经4年。因下腹部间断隐痛2个月，出现阴道不规则流血1个月，发现卵巢恶性肿瘤8 d，要求手术治疗入院。2个月前出现下腹部间断隐痛，1个月前出现阴道不规则流血，在当地医院行盆腔彩色多普勒超声(彩超)检查示：子宫多发肌瘤，宫内置环，建议手术治疗。查血癌抗原(CA)125、CA199、甲胎蛋白(AFP)及癌胚抗原(CEA)均在正常范围内，血、尿及便常规未见异常。宫颈液基薄层细胞学检测示：轻度炎症。遂在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中分离粘连时见右侧卵巢涌出胶冻样组织，取出后行快速病理检查示：(右侧卵巢)恶性肿瘤可能，向家属交代病情后建议转上级医院治疗，术中仅行腹腔镜探查术+盆腔粘连松解术+右侧卵巢病变切除术，后经我院病理科会诊，考虑(右侧卵巢)恶性肿瘤，建议进一步行免疫组织化学染色(免疫组化)，故就诊我院。专科查体：外阴、阴道正常，宫颈萎缩，呈Ⅱ度糜烂外观，接触易出血，子宫体稍大，偏左侧，活动度差，无压痛；右侧附件区偏子宫后方可触及一5 cm×8 cm大小的囊实性包块，形态不规则，活动度差，有轻度压痛，左侧附件区未触及明显异常。初步诊断：盆腔恶性肿瘤(卵巢癌可能性大)。

入院后行阴道彩超示：子宫体约3.60 cm×2.60 cm×3.00 cm大小，内置节育环，内膜厚0.20 cm，内无彩色血流，肌层回声均匀，未见结节样回声；右侧附件区可见形态不规则的以实性为主的混合性回声，约9.65 cm×6.11 cm大小，包膜不清晰，内见星点状彩色血流，多处无回声，较大者为2.17 cm×1.48 cm大小；左侧卵巢未显示；盆腔未见游离液性暗区。行人乳头状瘤病毒检查未见异常。行全腹增强CT示：右侧附件区见一4.5 cm×3.6 cm大小的混合密度肿块，内有分隔，实性部分CT值约39 Hu，增强后CT值约56 Hu，周围多发索条影，与膀胱后壁、子宫后壁、直肠管壁界限不清，盆腔未见增大淋巴结(图1)，考虑右侧卵巢占位性病变，恶性可能性大。将当地医院病理切片再次行病理检查示：(右侧卵巢)恶性肿瘤；免疫组化示：CK、Vim、WT-1、CK(L)、CD34血管及CD68散在均(+)，P63、inhibin-a、HCG及PLAP均(-)，Ki-67>75%(+)。符合恶性间皮瘤的诊断标准，会诊后拟行开腹探查术。

完善术前准备，在全身麻醉下行开腹探查，术中发现肝、脾、胃表面及膈面光滑，盆腔及腹主动脉旁未触及增大淋巴结，盆腹腔内无游离液体，子宫体萎缩，表面光滑，无活动，直肠肌层发现质硬肿物，直径约7 cm，前壁破溃，与子宫后壁、部分小肠肠管及右侧输卵管粘连，形成菜花样包块，其内包裹萎缩的右侧卵巢，左侧卵巢萎缩，且与左侧输卵管粘连于直肠肿物左侧，余肠管、大网膜及腹膜表面光滑，未触及肿块。术中切除子宫及双侧附件，同时请肿瘤外科台上会诊，考虑为直肠肌层来源的恶性肿瘤，破溃后种植于右侧附件，与周围组织粘连，遂行直肠Dxion术、小肠肠段切除术及肠管吻合术，手术顺利，完整切除肿物。

术后剖开直肠肿物，可见其起源于肌层，未穿透黏膜层，质硬，略脆；行病理检查示：(直肠)恶性间皮瘤，(子宫)平滑肌瘤，(右)输卵管壁组织伴外膜肉芽肿形成，(游离肠管)肠壁组织伴外膜肉芽肿形成；镜下见：(直肠)异型细胞弥漫性密集分布，大小不一，多形性明显，核深染且大小不等，可见异型肠壁组织(图2)；免疫组化示：CK(灶状)、Vimentin、CD34(血管)、WT-1、CK5/6(局部)、CR、CD68及F/CK均(+)，CD117(±)，S-100、Melan A、CD68及SMA均(-)，Ki-67 40%(+)(图3、4)。术后转肿瘤内科予顺铂+培美曲塞方案化疗，化疗前复查肿瘤标志物CA125、CA199、CEA、AFP、CA724及CA153均在正常范围内。化疗1个周期后患者自觉乏力明显，拒绝继续化疗，遂予自体肿瘤抗原负载的DC肿瘤瘤苗和细胞因子活化杀伤(CIK)细胞输注治疗1次，病情好转出院。患者自行于院外间断予中药治疗，定期复查及对症治疗。随访半年，病情平稳，未见复发及转移。

图1 直肠恶性间皮瘤患者全腹增强CT示：右侧附件区可见混合密度肿块，与直肠管壁分界不清(如箭头所示)

图2 直肠恶性间皮瘤患者术后病理检查示：间皮瘤细胞呈实性团状排列(如箭头所示，HE×100)

图3 直肠恶性间皮瘤患者术后免疫组织化学染色CR阳性(DAB×200)

图4 直肠恶性间皮瘤患者术后免疫组织化学染色WT-1阳性(DAB×200)

2 讨论

恶性间皮瘤是起源于浆膜表面间皮细胞的少见高度恶性肿瘤[1]，具有侵袭性，男性多见，发病考虑与接触石棉有关[8]，且发生风险与石棉接触的累积量成正比[13]。随着全球石棉使用的减少[14]，该病的发病率未见下降，相反有逐渐升高的趋势[15]。相关文献报道恶性间皮瘤的发生可能与接触某些致癌物质有关，如石棉类纤维、慢性炎症刺激、放射线、猿猴病毒(SV40)感染及遗传等因素[13,16-18]，具体病因尚未明确，有待进一步研究。本例无石棉接触史，病因不明。恶性间皮瘤发病率约占全部恶性肿瘤的0.9%[10]，预后不良，多数患者明确诊断后生存期小于2年[19]。

目前恶性间皮瘤的诊断主要依赖病理及免疫组化，是鉴别间皮瘤与转移性腺癌的主要方法[20]。根据组织病理学特点，该病可分为上皮型、肉瘤纤维样型及混合型[21-22]，其中局限性间皮瘤多以肉瘤纤维样型和混合型为主,弥漫性间皮瘤则以上皮型为主[23]。组织形态学呈管状乳头状突起、小梁状突起的上皮型恶性间皮瘤与腺癌相似，需通过某些特异性标志物(如calretinin、WT-1、CK5/6、EMA、mesothelin等)与之相鉴别[15,22]。恶性间皮瘤无特异性免疫标志物，主要通过间皮瘤的特异性标志物进行鉴别诊断[21]，若有2项或2项以上的恶性间皮瘤特异性标志物阳性，且上皮特异性标志物阴性时，则恶性间皮瘤可能性大[24]。此外，癌胚抗原、肿瘤糖蛋白MOC-31、甲状腺转录因子-1、B72.3、Ber-EP4及上皮糖蛋白BG8呈阴性[15]，亦有助于鉴别。本例术前及术后免疫组化标志物及血清肿瘤标志物均支持直肠恶性间皮瘤这一诊断。

对于诊断盆腔恶性肿瘤的女性患者，除考虑子宫、输卵管、卵巢来源的恶性肿瘤外，还需考虑是否为邻近器官肿瘤的侵袭转移及远处器官肿瘤的转移。恶性间皮瘤具有侵袭性，且多发于胸腹膜。Hayashi等[9]发现腹膜恶性间皮瘤可向大网膜、肝脏、肝镰状韧带、睾丸鞘膜及阑尾等腹腔脏器转移，胸膜恶性间皮瘤可向肠道转移[10]。有文献报道早期胸膜恶性间皮瘤亦有胃肠道转移的可能[10]。因此，当诊断某个脏器发生孤立间皮瘤时，除与该脏器相关的肿瘤进行鉴别诊断外，还应注意是否为转移性间皮瘤。虽然组织病理学在间皮瘤的诊断及鉴别诊断中具有一定的优势，但CT、彩超等相关影像学检查有利于观察有无远处转移或是否为原发病灶。

目前临床治疗肠道恶性间皮瘤主要参考个案报道及当前治疗胸腹膜恶性间皮瘤较规范的方案。治疗腹膜恶性间皮瘤主要采用肿瘤细胞减灭术联合腹腔内化疗[8]，对不能行手术切除的患者，除采用化疗外，还可行药物靶向治疗或免疫治疗[4]。Raza等[25]对肿瘤细胞减灭术及术后辅以腹腔热灌注化疗与姑息性手术治疗辅以腹腔或全身性化疗进行比较，发现前者中位生存期明显提高。本例肿瘤局限在直肠周围，无远处转移，予肿瘤细胞减灭术，术后辅以顺铂+培美曲塞化疗以预防复发。该方案是治疗胸膜恶性间皮瘤的方法之一，联合用药较单药治疗效果好，有效率可达41.3%，对腹膜间皮瘤患者亦有效[26]。根据Janne等[27]研究报道，该方案对腹膜间皮瘤控制率可达71.2%。目前中医根据肿瘤发生的主要机制(如气滞血瘀、痰结湿聚、热毒内蕴、脏腑亏虚、经络瘀阻、正气亏虚等)[28]，通过扶正固本[29]、清热解毒[30]、活血化瘀[31-32]、软坚散结[33]、化痰利湿[34]等方法对肿瘤进行防治，在治疗肿瘤、减轻放化疗毒性及不良反应、调节生理功能、缓解症状、增强体质及免疫力、延长生存期、提高生活质量等方面具有一定效果[25-31]。有文献报道胃恶性间皮瘤术后化疗1个周期后结合中医治疗可缓解症状、提高生活质量及延长生存期[35]。本例化疗1个周期后由于自觉乏力拒绝继续化疗，予生物治疗1次，后间断中药治疗，定期随访发现无复发及转移，说明中药可能有效缓解病情，但最终生存期有待进一步观察。

分析本例误诊原因如下：①直肠恶性间皮瘤临床罕见，首发症状不典型，医师缺乏对该病的足够认识；②直肠与子宫及附件比邻，当直肠肿物向外侵袭子宫附件或子宫附件区病变向直肠侵袭时，两者不易区分，加之临床症状不明显，影像学特异性不高，不能完全排除肠道肿瘤的可能，致误诊；③间皮瘤的组织病理学表现与腺癌苏木精-伊红染色的形态学表现十分相似[36]，病理科医师缺乏对该病病理学特征的认识或经验不足致误诊。提示临床遇及下腹部疼痛的女性患者时，除考虑常见病外，还应考虑到直肠恶性间皮瘤的可能，仔细进行鉴别诊断，及时行相关检查，尽早确诊，以改善预后，减少误诊误治。

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辽宁省自然科学基金(2014021021)；沈阳市科学技术计划项目(F14-158-9-36)

110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院妇科

张颐，E-mail：syzi@163.com

R730.262

B

1002-3429(2017)06-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.010

2017-03-02 修回时间：2017-04-06)