曹仕鹏，李春香，李爱美，刘超群

·误诊研究：呼吸系疾病·

骨化性气管支气管病并肺结核漏诊原因分析并文献复习

曹仕鹏，李春香，李爱美，刘超群

目的 探讨骨化性气管支气管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)并肺结核的临床特点及漏诊原因，提高诊治水平。方法 对我院收治的TO并肺结核1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因反复咳嗽、咳痰1年半，加重伴胸痛1个月就诊。曾在外院就诊，诊断为气管支气管结核并肺结核，予抗结核及支气管镜下冷冻及局部注药治疗，症状未见缓解。入院后行结核菌素试验、结核抗体检查、胸部CT、支气管镜及活组织病理检查等，确诊为TO并右上肺结核，予抗结核及支气管镜下氩气刀治疗，患者症状好转出院。后继续抗结核治疗，定期复查，未见新发病灶。结论 对高度怀疑TO的患者，及时行胸部高分辨率CT和支气管镜及多次多部位活组织病理检查是确诊的关键。

骨化性气管支气管病；肺结核；漏诊

骨化性气管支气管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是一种发生于气管、支气管的良性病变，其特征性改变是气道黏膜下层磷酸盐堆积或多发性骨质或软骨结节状增生，从而导致气道狭窄[1]。目前该病的发病原因尚未完全明确，临床较少见，易误诊误治。我院近期收治TO并肺结核1例，病初将TO漏诊，现回顾性分析该例临床资料，并复习相关文献。

1 病例资料

男，46岁。因反复咳嗽、咳痰1年半，加重伴胸痛1个月入院。1年半前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，无发热、气促等症状，曾在当地医院行胸部CT等检查，诊断为右上肺浸润型肺结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺抗结核治疗2个月，咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，后遵医嘱停用吡嗪酰胺，继续口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇。1个月前咳嗽、咳痰症状再次发作且加重，伴胸痛，无心悸、气促，在当地医院复查胸部CT示：右上肺病灶较前减轻；支气管镜检查示：气管、右支气管黏膜表面可见较多小结节状突起；活组织病理检查(活检)示：未发现肿瘤细胞。补充诊断：气管支气管结核，再次加用吡嗪酰胺，予四联抗结核治疗，同时行支气管镜下冷冻(每周1次，共3次)及局部注药治疗，患者症状及支气管镜下病变无明显好转，遂就诊我院。

查体：体温36.5℃，脉搏70/min，呼吸18/min，血压120/80 mmHg。营养一般，意识清楚，口唇无发绀；胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双侧语音震颤正常，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理反射未引出。查血白细胞4.5×109/L，红细胞5.34×1012/L，血红蛋白155 g/L,血小板194×109/L，中性粒细胞0.695，淋巴细胞0.215；红细胞沉降率26 mm/h；铁蛋白、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段、癌抗原125及鳞状细胞癌相关抗原均在正常范围内；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白及乳酸脱氢酶未见明显异常；结核菌素试验(++)；结核抗体IgG(+)，IgM(-)。痰涂片未找到抗酸杆菌。心电图检查未见异常。胸部CT示：右肺上叶后段见小结节状、斑点状及条索状高密度影，部分病灶边缘模糊，余肺内未见明显实质性病变；气管前壁见突入管腔的小结节，未见明显钙化影；纵隔、肺门未见明显增大淋巴结(图1)。与1个月前胸部CT比较，右上肺病灶明显吸收。支气管镜检查示：气管、右支气管前壁和侧壁多发直径2～4 mm的结节状突起，质硬，后壁未见明显异常，考虑TO可能大(图2)；钳取病变组织行活检示：(气管)黏膜慢性炎，少量软骨组织灶性钙化(图3)。明确诊断为TO并右上肺结核，继续予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，同时行支气管镜下氩气刀治疗，每周1次，共3次，咳嗽、咳痰、胸痛症状减轻，复查支气管镜示：气管、右支气管前壁和侧壁多发小结节状突起较前缩小，病情好转出院。后继续抗结核治疗，定期复查。抗结核治疗完成后第6个月及第12个月复查胸部CT示：右上肺病灶吸收消散，未见新发病灶；复查支气管镜示：气管、右支气管前壁和侧壁少许小结节状突起较前未增大。

图1 骨化性气管支气管病并肺结核患者胸部CT检查示：右肺上叶后段见小结节状、斑点状及条索状高密度影

图2 骨化性气管支气管病并肺结核患者支气管镜检查示：气管、右支气管前壁和侧壁多发结节状突起，直径2～4 mm，质硬

图3 骨化性气管支气管病并肺结核患者活组织病理检查报告示：(气管)黏膜慢性炎，少量软骨组织灶性钙化(HE×100)

2 讨论

2.1 疾病概况 TO是由RoRitanky率先发现，Wilks首次对该病进行组织学描述，Vonahroetter经喉镜首次诊断TO[2]，1991年国内首次报道该病[3]。TO国外较常见，由于国内医师对其认识不足，且国内呼吸系统疾病专著亦较少进行系统阐述，故报道较少。笔者以TO为检索词，检索PubMed和万方数据库2000年1月—2015年12月发表的文章，共报道87例TO，其中6例合并肺结核[4-5]，且发病初期均误诊为气管支气管结核，增加了患者的经济负担。

2.2 发病机制及临床表现 TO的病因及发病机制目前尚未完全明确，认为与慢性感染、先天性疾病、化学或机械刺激、退行性变、淀粉样变、代谢障碍等因素有关[6]。TO的发病机制可能为慢性刺激引起气管黏膜下层和固有层的弹力层中未分化的结缔组织细胞化生为软骨细胞，继而引起钙盐沉积，导致局部骨性结节形成[1]。肺结核为慢性传染病，病程较长，鉴于目前TO并肺结核的相关报道及研究较少，急性粟粒性肺结核是否为TO的致病因素有待于进一步探讨。 TO的临床症状无特异性，主要表现为反复发作性和慢性持续性呼吸道症状，以慢性咳嗽最为常见，其次为咳痰、胸痛、咯血、声音嘶哑、气促、喘鸣等症状[7]，主要是由于黏膜下结节样增生病变改变了气道解剖结构及黏膜上皮鳞状化生损伤了气道的清除功能所致，症状的轻重与病变范围和管腔阻塞程度等有关。本例临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛，与TO症状相符。

2.3 诊断与鉴别诊断 支气管镜检查是诊断TO的金标准，活检则有助于进一步确诊[8]。鉴于TO为良性病变，为避免给患者带来不必要的损伤，目前对于是否经支气管镜活检证实该病学术界存在争议。有文献指出根据支气管镜的特征性表现，结合胸部高分辨CT即可诊断TO，组织病理学检查不是必需的[9]。有研究认为典型的支气管镜表现结合组织病理学检查，方能做出明确诊断[10]。

文献报道高分辨薄层CT扫描(层厚<2 mm)发现TO的阳性率达91%以上[11]，这是由于TO的结节病灶较小，且薄层CT对气管、支气管壁结节内钙化影敏感，因此层厚<2 mm的薄层CT扫描不仅可发现突入气管内的钙化结节，还能显示黏膜下钙化斑，甚至无钙化结节，是诊断TO十分重要的非侵入性检查手段。气管、支气管多发黏膜下小结节钙化影并突向管腔是TO薄层CT扫描的特征性表现[12-13]。有文献报道气管、支气管后壁可见突出的结节影，主要见于病情严重的TO患者[14]。支气管镜特征性表现为气管、支气管壁多发大小不等、分布不均的白色或灰黄色结节，突向管腔，无蒂，直径1～10 mm，多见于前壁和侧壁，结节可散发或融合成片，病变严重时管腔内呈“钟乳石”或“鹅卵石”样改变，质硬，不易钳取。病理检查可见黏膜下软骨和骨组织结节状增生，黏膜有大量淋巴细胞、组织细胞等炎症细胞浸润，部分黏膜出现鳞状上皮化生及不典型增生。

TO需注意与以下疾病鉴别：①气管支气管淀粉样变：可见局限性或弥漫性气管壁斑块或结节，突向管腔，常累及气道后壁(膜部)，活检时易出血，特征性病理检查可见刚果红染色阳性；②气管支气管结核：可见支气管黏膜充血、肿胀、局部溃疡，或表面有干酪坏死物覆盖及(或)肉芽组织增生，病变可累及气道后壁(膜部)，管腔扭曲狭窄，镜下冷冻能有效治疗突入管腔的肉芽结节；③气管支气管软骨钙化：不导致气管壁增厚，镜下无结节样改变。

2.4 治疗与预后 目前TO尚无有效的治疗方法，临床以抗感染、止咳、解痉等对症治疗为主，根据病情变化可予皮质类固醇激素及冷冻、激光、气道支架和支气管镜下摘除结节等治疗[15]。有报道称TO患者在接受支气管镜下冷冻治疗达10次以上仍无效[5]，故目前冷冻治疗是否适用于TO存在很大争议，其疗效还需进一步观察与探讨。本例予支气管镜下冷冻治疗，临床症状及支气管镜下病变未见好转。李园园等[16]报道支气管镜下等离子射频和氩气刀是有效治疗TO的姑息性方法。本例予支气管镜下氩气刀治疗后临床症状减轻，气管、支气管壁多发小结节亦较前好转。考虑目前TO缺乏统一的治疗标准，对疗效的判定亦不完全一致，因此还需更多、更完善的病例资料来评估各种治疗方法的优劣。TO是一种良性疾病，进展缓慢，预后较好[17]，国内外尚无TO直接导致死亡的报道。

2.5 漏诊原因分析

2.5.1 临床表现不典型：本例病变发生于气管和右支气管，未出现管腔阻塞，临床表现为反复咳嗽、咳痰和胸痛，难以与其他常见的呼吸系统疾病相鉴别。有研究发现部分患者从出现临床症状到确诊可间隔4年[18]，提示TO可长期处于稳定状态或进展缓慢，不易引起患者及临床的重视。

2.5.2 普通影像学检查难以发现特征性改变：胸部X线片及普通CT检查(层厚≥7 mm)对TO的诊断价值不大。本例在确诊前多次行普通胸部CT检查，未发现明显或典型的TO影像学表现，导致TO漏诊。

2.5.3 支气管镜下不易钳取病变组织：部分患者由于结节质硬，不易钳取，从而造成漏诊。有报道称初次活检明确诊断者仅占55%，反复进行活检其确诊率上升至70%[19]。本例活检结果为(气管)黏膜慢性炎，少量软骨组织灶性钙化。

2.6 防范措施 提示临床应加强专科疾病基础理论知识的学习，熟悉TO临床特点，提高诊治水平。接诊上述类似患者，尤其是两病并存，且按一种疾病治疗效果不满意时，应考虑到TO的可能，及时行胸部高分辨CT扫描、支气管镜检查及多次多部位活检，尽早诊治，改善预后，减少漏诊。

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Analysis of Missed Diagnosis Causes of Tracheobronchopathia Osteochondroplastica Complicated by Pulmonary Tuberculosis and a Literature Review

CAO Shi-peng, LI Chun-xiang, LI Ai-mei, LIU Chao-qun
(The Third Wards, Pulmonary Hospital of Changsha Central Hospital, Changsha 410004, China)

Objective To investigate clinical characteristics and missed diagnosis causes of tracheobronchopathia osteochondroplastica (TO) complicated by pulmonary tuberculosis (PTB) in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 1 patient with TO complicated by PTB was retrospectively analyzed. Results The patient visited a doctor for repeated cough and expectoration for one and a half years, and aggravation associated by chest pain for 1 month. He had been diagnosed as having trachea-bronchus tuberculosis combined with pulmonary tuberculosis in other hospital, and was treated with anti-tuberculosis drugs and bronchoscopic cryotherapy and local drug injection, but his symptoms did not be relieved. He was confirmed the diagnosis of TO complicated by right upper pulmonary tuberculosis by tuberculin test, tuberculosis-antibody test, chest CT, bronchoscopy and biopsy pathological examinations in our hospital， and treatments of anti-tuberculosis drugs and bronchoscopic argon ion laser were given, and then the patient discharged after his symptoms had improved. Anti-tuberculosis treatment was given continuously after discharge, and no new lesions were found by regularly review. Conclusion It is the key to performing high-resolution chest CT test, bronchoscopy and multiple times and positions of biopsy pathological examinations in diagnosis of highly suspected TO patients.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica; Pulmonary tuberculosis; Missed diagnosis

“十二五”国家科技重大专项课题(2013ZX10005004)

410004 长沙，长沙市中心医院肺科医院三病室

李春香，电话:13055161267；E-mail:cslcx7612@163.com

R562.2

A

1002-3429(2017)06-0018-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.007

2017-03-23 修回时间：2017-04-24)