牛莉娅,葛向华,李小月,李保胜,孙殿兴

·误诊研究：感染性疾病·

亚急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎及多发脑结核瘤一例误诊并文献复习

牛莉娅,葛向华,李小月,李保胜,孙殿兴

目的 探讨亚急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎(tuberculous meningitis, TBM)及多发性脑结核瘤的临床特征，提高诊治水平。方法 回顾性分析亚急性血行播散型肺结核并TBM及多发性脑结核瘤1例的临床资料。 结果 本例因颜面及双下肢水肿2年，间断咳嗽、发热3个月，高热1 d入院。既往有慢性肾病综合征，长期口服糖皮质激素。入院后行血常规、腰椎穿刺脑脊液检查、胸部CT及头颅MRI等检查，确诊为亚急性血行播散型肺结核并TBM及多发性脑结核瘤，予糖皮质激素、抗结核等治疗，后病情平稳出院。出院后继续口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等药物，病情稳定，未见复发，目前仍在继续随访中。 结论 亚急性血行播散型肺结核并TBM及多发性脑结核瘤临床较少见，早期诊断及治疗可明显改善预后。

脑膜炎，结核性；结核瘤，颅内；误诊；肺结核

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis, TBM)是结核内科常见的一种较为严重的疾病，具有较高的病死率和致残率[1-2]，部分患者可在脑实质内形成结核瘤，给临床诊断和治疗带来了很大困难。我院近期收治亚急性血行播散型肺结核并TBM及多发性脑结核瘤1例，现分析报告如下。

1 病例资料

男，27岁。因颜面及双下肢水肿2年，间断咳嗽、发热3个月，高热1 d入院。2年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，在我院行肾穿刺活组织病理检查(活检)示膜性肾病Ⅱ期，诊断为肾病综合征，予糖皮质激素、环磷酰胺等治疗，后症状好转出院，出院后仍继续口服甲泼尼龙16 mg/d以防复发。3个月前间断出现咳嗽、咳痰、低热，行干扰素γ释放试验阳性，因痰液中未找到抗酸杆菌，故排除肺结核，多次予抗感染、抗病毒、抗真菌等治疗后症状稍缓解。1 d前突发高热，体温高达40℃，遂就诊我院。入院当天患者突发呼吸浅慢，四肢抽搐，意识不清，尿失禁。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，左侧可闻及少量湿性啰音；律齐，心率166/min，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；肠鸣音减弱，四肢肌力0级，肌张力未见异常，双侧Babinski征及Kernig征均阳性，双下肢无水肿。立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，并转重症监护病房(ICU)，予抗感染、降颅压、免疫调节、营养神经及对症支持治疗，后意识渐恢复，病情好转。

查血白细胞28.41×109/L，中性粒细胞0.95；降钙素原1.06 ng/ml；嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、Q热立克次体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒均阴性；甲状腺素、游离甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸、游离三碘甲状腺原氨酸及促甲状腺激素均未见异常；红细胞沉降率72 mm/h；结核感染T淋巴细胞阳性。行肺CT检查示：双肺感染伴双侧中等胸腔积液及腹腔积液。头颅CT示：颅内多发斑片状低密度影，边界不清。行腰椎穿刺脑脊液检查示：颅压220 mmH2O，蛋白质1.08 g/L，氯化物114.1 mmol/L，糖3.79 mmol/L；乳酸脱氢酶21 U/L，有核细胞12/ul；潘氏反应(+)。考虑不除外TBM，予诊断性抗结核治疗。多次行痰液检查均未见肿瘤细胞及抗酸杆菌，复查胸部CT示病变较前加重，考虑亚急性血行播散型肺结核并TBM可能性大，后脱离呼吸机，拔除气管插管，转入结核科。

转科后先后2次出现寒战、高热、抽搐，伴意识不清、四肢湿冷，予药物抢救、气管插管呼吸机辅助呼吸，予异烟肼0.6 g/d、利福平0.6 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、左氧氟沙星0.5 g/d治疗，同时予甲泼尼龙16 mg/d、降温、降颅压、对症支持等综合治疗。患者意识恢复，拔除气管插管，但仍有高热、间断头痛与呕吐，遂加大糖皮质激素剂量，继续抗结核、免疫调节及对症治疗，行头颅MRI平扫+增强扫描示：颅内见多发大小不等的类圆形稍高信号影，增强后病变呈环形或结节样强化，边界清楚，周围可见小片状水肿信号(图1)。确诊为亚急性血行播散型肺结核并TBM及多发性脑结核瘤，病情好转后糖皮质激素逐渐减量，颅压渐恢复正常。

继续予抗结核、糖皮质激素、甘草酸二铵、尿毒清等治疗。1个月后患者出现明显头痛，行腰椎穿刺脑脊液检查示：颅压>330 mmH2O，蛋白质1.1 g/L；尿蛋白定量2100 mg/24 h。遂调整用药，静脉滴注甘露醇125 ml/4 h，甘油果糖250 ml/12 h，前列地尔5 μg、2/d入壶，每周2次鞘内注射异烟肼0.1 g和地塞米松2.5 mg。症状逐渐好转，定期复查头颅MRI示颅内病灶迅速吸收，颅压渐恢复正常，故逐渐停用降颅压药物，后病情平稳出院。出院后继续抗结核治疗，复查头颅MRI+增强扫描示：颅内结核瘤基本消失(图2)，目前仍继续随访中。

2 讨论

2.1 疾病概述 我国是结核病高发地区，患病人数居世界第二位[3]，中枢神经系统(CNS)结核病是较为严重的类型。CNS结核病主要包括TBM、脑结核瘤及结核性脊髓蛛网膜炎，其中TBM最为常见，占CNS结核病的70%[4]，脑结核瘤约占2%[5]。脑结核瘤又分为伴或不伴脑膜炎2种亚型，前者多见[6]，平均发病年龄较一致，均为24～45岁[7]。本例发病年龄27岁，在该病年龄范围内。

脑结核瘤颅内病变经历了脑膜炎期、脑炎期和肉芽肿形成期，不同时期影像学表现不同[8]，易感因素包括人类免疫缺陷病毒感染、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、长期应用糖皮质激素和其他慢性疾病。本例有肾病综合征，长期应用糖皮质激素，免疫力低下，为易感人群。TBM并非由结核杆菌直接通过血液播散至脑膜所致，而是由脑实质、脑膜及附近颅骨内干酪样病灶破裂后进入蛛网膜下腔，从而引起脑膜炎。TBM常伴血行播散型肺结核，因严重的结核杆菌菌血症可形成脑膜或皮质下Rich病灶，尤其是儿童、免疫力相对低下的患者，在原发感染期间Rich病灶破裂，从而导致脑膜及肺同时感染[9]。本例肺部病灶考虑为结核亚急性血行播散所致。

2.2 临床表现 脑结核瘤临床表现复杂多变，与感染部位、大小和数目有关，多为慢性或亚急性起病，症状不典型，易误诊，累及重要区域时，可出现意识障碍、肢体瘫痪等严重神经功能缺损；部分患者可急性起病，病情进展迅速。合并TBM时，多有发热、乏力、盗汗、烦躁、颅高压症状(头痛、呕吐等)，伴脑膜刺激征、脑神经麻痹。本例表现为低热、头痛等症状。

2.3 诊断 腰椎穿刺脑脊液检查是诊断TBM的重要方法，表现为蛋白升高，糖降低伴单核细胞增多，约80%的患者脑脊液糖含量<45 mg/dL[10-11]。有研究报道脑脊液氯化物含量降低与TBM有关[12]。该病早期细胞反应不典型，反复腰椎穿刺脑脊液检查可发现典型表现，故动态监测脑脊液各项指标变化可提高TBM确诊率，以指导治疗，改善预后。本例动态观察脑脊液变化，发现蛋白升高及糖降低的程度与患者临床症状相关，病情恶化时，脑脊液指标异常程度加重。

脑结核瘤可发生在颅内任何部位,易与其他颅内占位性病变相混淆[13]。影像学检查是诊断脑结核瘤的重要手段。TBM患者CT可无明显异常，而MRI检查较CT敏感，能发现基底膜强化[14]，是脑结核瘤的首选检查方法[15]。由于病变程度不同，占位结节内组织成分不同，其MRI表现各异。根据结节特点，脑结核瘤分为肉芽肿型、干酪样型、脑膜炎型和弥漫性粟粒型[16]。本例头颅CT发现颅内多发斑片状低密度影，边界不清；MRI平扫+增强扫描示：颅内可见多发大小不等的类圆形信号影，有轻中度占位效应，增强后病变呈环形或结节样强化，边界清楚，周围可见片状水肿信号，影像学表现符合成熟型脑结核瘤特点。脑组织活检风险大，临床应用少。有文献报道不推荐结核菌素皮肤试验、脑脊液腺苷脱氨酶活性测定和干扰素γ释放试验[17]诊断活动性CNS结核病[13]。有研究显示干扰素γ释放试验对肺外结核检测的特异性高于肺结核，在排除结核的诊断上具有较高的临床应用价值[18]。本例起病时干扰素γ释放试验阳性，说明该项检查有一定的临床意义。

2.4 治疗 临床一旦怀疑TBM或脑结核瘤，需快速做出诊断，尽快决定是否予诊断性治疗。早期诊断和治疗是影响预后的重要因素[19]。药物治疗以能透过血脑屏障的药物为主，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等，疗程不少于2年，以免复发。少数患者若出现梗阻性脑积水、顽固性癫痫、无法排除肿瘤或脑疝危及生命时，需手术治疗。

抗结核治疗开始后，部分患者出现脑脊液指标恶化，甚至在治疗过程中出现新结核瘤，因难以判断上述矛盾性反应是足量使用糖皮质激素缘故还是停止使用糖皮质激素所致，故大多继续予保守治疗，包括再次予糖皮质激素治疗或增加糖皮质激素剂量，病情多获得改善[12-16]。本例病程初期考虑TBM并脑结核瘤，予抗结核治疗，在治疗过程中出现其他症状及脑脊液指标恶化，尿蛋白加重，予糖皮质激素冲击及对症治疗，病情渐好转，后再次出现头痛、颅内压显著升高，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，前列地尔改善微循环，联合鞘内注射异烟肼及糖皮质激素，病情渐控制，脑部病灶迅速缩小。

2.5 误诊原因分析及防范措施 脑结核瘤临床症状表现多样，可无明显神经定位体征，易误诊误治。本例长期应用糖皮质激素，免疫力低下，因TBM并肺部感染，予抗感染治疗有效，漏诊了肺结核，延误治疗，造成结核的亚急性血行播散，后又突发高热、抽搐、意识障碍，误诊为病毒性脑炎。值得注意的是，患者虽病情危重，但始终未出现相应的神经定位体征，致使医生未进一步行头颅MRI检查以及时发现脑部多发结核瘤，更好的指导抗结核治疗。提示临床遇及免疫力低下的患者时，要高度警惕结核杆菌感染的可能，特别是血行播散型结核患者，可常规行头颅影像学检查，减少误诊误治。此外，若颅内出现结节状或环形强化、周围水肿明显的病灶，在通过全面检查不能做出正确诊断时，应考虑到颅内结核瘤的可能，早期诊断，及时足量、足疗程的抗结核治疗对预后极其重要。

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Misdiagnosis Analysis and a Literature Review of One Patient with Subacute Hematogenous Pulmonary Tuberculosis Combined with TBM and Multiple Brain Tuberculomas

NIU li-ya, GE Xiang-hua, LI Xiao-yue, LI Bao-sheng, SUN Dian-xing
(Department of Infectious and Liver Diseases, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate clinical features of subacute hematogenous pulmonary tuberculosis combined with tuberculous meningitis (TBM) and multiple brain tuberculomas in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 1 patient with subacute hematogenous pulmonary tuberculosis combined with TBM and multiple brain tuberculomas was retrospectively analyzed. Results The patient was admitted for edema in facial surface and both lower extremities for 2 years, intermittent cough and fever for 3 months and hyperpyrexia for 1d. The patient had a history of chronic nephritic syndrome and long-term oral glucocorticoids. After admission, examinations such as routine blood test, lumbar puncture cerebrospinal fluid examination, chest CT and head MIR were performed, and subacute hematogenous pulmonary tuberculosis combined with TBM and multiple brain tuberculomas was confirmed. The patient was given glucocorticoids and anti-tuberculosis treatments, and then was discharged when the condition was stable. After discharge, the patient kept oral administration such as Isoniazid , Rifampicin, Pyrazinamide and Methylprednisolone. The patient's condition was stable without recurrence. and the patient was still followed up till now. Conclusion Subacute hematogenous pulmonary tuberculosis combined with TBM and multiple brain tuberculomas is rare, and early diagnosis and treatment can obviously improve the prognosis.

Meningitis, tuberculous; Tuberculoma, intracalvarium; Misdiagnosis; Pulmonary tuberculosis

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院传染肝病科

孙殿兴，电话:13081100156；E-mail:sundianxing@hotmail.com

R529.3

A

1002-3429(2017)06-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.001

2017-02-24 修回时间：2017-03-31)