袁伶俐，王 胜，耿春辉，徐文弟

·手术与麻醉·

经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折并发症分析

袁伶俐，王 胜，耿春辉，徐文弟

目的 探讨经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折相关并发症的发生原因及防治措施。方法 选择我院收治儿童肱骨髁上骨折60例，均采用闭合复位经皮交叉克氏针固定，观察术后并发症及患侧肘关节功能恢复情况。结果 本组19例术后24 h出现不同程度的张力性水泡，2例术后2周出现尺偏移位，予对症处理后症状消失。随访8～18(10.5±3.2)个月，所有骨折均骨性愈合，其中内侧穿针出现尺神经症状3例，予口服营养神经药物后症状消失；5例遗留内翻畸形，因肘关节功能较好，内翻角度在可接受范围内，家长拒绝再次手术。与健侧比较，患侧提携角、肘关节伸直及屈曲功能差异无统计学意义(P>0.05)。本组疗效评价优40例，良14例，差6例，优良率为90%。结论 闭合复位经皮交叉克氏针固定是治疗儿童肱骨髁上骨折的有效方法，并发症少，临床效果满意。

肱骨骨折；内固定器；儿童；手术后并发症

肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤[1]，占肘部总损伤的50%～60%[2]，占儿童全身骨折的10%[3]，以5～8岁儿童多见[4]。若治疗不当，易引发并发症[5]，有一定的致残率[4]，甚至影响患儿的肘关节外观及功能活动，是临床需重视的问题。儿童肱骨髁上骨折治疗方法主要为开放及闭合复位，目前临床首选闭合复位经皮穿针固定法[6]。我院2013年7月—2016年8月采用闭合复位经皮交叉克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折60例，部分出现并发症，总体疗效较好，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男43例，女17例；年龄4～12(7.3±3.5)岁；均为Gartland Ⅲ型骨折，其中伸直型49例，屈曲型11例；均无肱动脉及正中神经损伤；病程2～24(10.2±3.5)h。

1.2 治疗方法

1.2.1 复位：均于全身麻醉下进行手术。患儿取仰卧位，患肢外展。伸直型骨折复位时助手握住患儿肩关节以下，术者将肩关节外展，屈曲中立位牵引前臂，解除重叠后屈肘至90～120度，再将骨折远端向前推移矫正后方移位并向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位；屈曲型骨折的复位手法与伸直型骨折的复位手法方向相反，步骤相同。骨折端复位时遵循桡侧嵌插、尺侧分离、尺偏型矫枉过正或轻度桡偏、桡偏型不矫枉过正的原则[7]，经C型臂X线透视复位满意后再行克氏针固定。

1.2.2 穿针：先行内侧穿针，确定内上髁及尺神经沟所在位置，将尺神经向后推开，在内上髁偏前与肱骨纵轴成35～40度角进针，向后成10度角钻入直径1.5 mm的克氏针1枚，使克氏针刚好穿过对侧骨皮质，再于外侧髁最高点下0.5～1 cm处穿入直径1.5 mm的克氏针2枚，进针方向与肱骨纵轴成35～50度角，向后成10度角，使克氏针刚好穿过对侧骨皮质。

1.3 术后处理 骨折复位后肘关节均屈曲50～90度，予石膏夹前后固定或单纯石膏托固定。术后予复方甘露醇注射液(3～5 ml/kg、2/d静脉滴注)预防骨筋膜室综合征，观察末梢循环及前臂肿胀情况，根据患肢肿胀情况及时更换石膏，术后3～4周拆除石膏并进行功能锻炼，5～6周拔出克氏针。

2 结果

本组住院时间为3～7(4.5±2.1)d，均无钉道感染。2例术后2周出现尺偏移位；19例术后24 h出现不同程度的张力性水泡，应用甘露醇等脱水药物，抬高患肢，其中11例1～2周自行消退，8例出现不能完全吸收的水泡，予注射器吸出渗液，同时保护水泡外膜，后症状好转。60例均获随访，时间为8～18(10.5±3.2)个月，所有骨折均骨性愈合，未出现骨筋膜室综合征，其中内侧穿针出现尺神经症状3例，予口服营养神经药物，定期复查X线片，保持克氏针稳定，于克氏针拔除后4个月症状消失；外侧穿针无神经症状。5例术后残留内翻畸形，因肘关节功能较好，随访时肘关节正侧位X线片示内翻角度在可接受范围内，患儿家长均满意目前的治疗效果，拒绝再次手术。本组疗效评价优40例，良14例，差6例，优良率为90%。与健侧比较，患侧提携角、肘关节伸直及屈曲功能差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折60例健侧与患侧肘关节功能比较

3 讨论

3.1 疾病概述 肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部骨折，其中Gartland Ⅲ型骨折多为暴力引起[9]，是肘部严重损伤，易引发多种并发症，甚至影响肘关节功能[10]，可能造成终生残疾，对患儿的负面影响较大[11]。肱骨髁上骨折保守治疗最常见的并发症是肘关节内翻畸形，有文献报道其发生率为3%～57%[12]。然而，采用前外侧入路或传统入路切开复位及克氏针固定的方法，术中易探查血管、神经的损伤情况，并在直视下复位，可先游离牵拉尺神经[13]，但易损伤肱三头肌，造成肱三头肌瘢痕化，失去原有的弹性和滑动性，故手术并发症较多[14]。临床诊治此类骨折经历了保守、开放复位、闭合复位三个过程，发现早期预防和正确的治疗方法是防止和减少并发症的关键。

3.2 外伤致骨折相关并发症 肱骨远端扁而窄，前后凹陷分别形成冠状窝和鹰嘴窝，肱骨干在鹰嘴窝顶分开，形成了皮质坚硬的内外侧柱，分别与肱骨干形成45度和25度夹角。内外侧柱之间是肱骨滑车，形成非常稳定的三角形结构，其前方有肱动脉、正中神经穿过，内侧尺神经沟有尺神经行走。肱骨髁上骨折后，骨折端若出现明显移位、软组织肿胀，可对肱动脉和肘关节周围神经带来压迫和刺激，引起相应血管、神经症状。肱动脉损伤约占肱骨髁上骨折并发症的10%[15]，主要原因为肱动脉易受畸形骨折断端和血肿的压迫，其在受到压迫和刺激时，会出现桡动脉减弱或消失，肢体远端疼痛、麻木，皮肤颜色改变，常需手术探查[16]。神经损伤与解剖结构和骨折远端移位密切相关[17]。Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折并神经损伤以正中神经和桡神经损伤多见，占10%～20%[18]，其中桡神经损伤多见于伸直尺偏型和伸直中间型肱骨髁上骨折，正中神经损伤多见于伸直桡偏型肱骨髁上骨折，国外描述为“无脉粉红手或无脉苍白手”[19]，而屈曲型骨折则以尺神经损伤多见[20]。若软组织肿胀明显，且多次行手法复位，加上石膏过紧，可致前臂骨筋膜室压力增高，发生骨筋膜室综合征。Stevanovic等[21]报道Volkmann's挛缩早期仅有疼痛及被动手指牵拉痛，出现疼痛、麻木、无脉、苍白时Volkmann's挛缩已形成，且不可逆。骨筋膜室综合征是肱骨髁上骨折最严重的并发症，发生率最高达3%[22]，患儿往往哭闹不止，前臂及肘关节肿胀明显，局部剧烈疼痛进行性加重。

本组未发生骨筋膜室综合征。我们的体会是接诊肱骨髁上骨折明显移位并肘关节肿胀明显的患者，先予冰块冷敷并抬高患肢，同时静脉滴注复方甘露醇，完善术前检查，尽早复位，进行紧张度适当的石膏固定，同时教家长观察末梢循环情况，以防发生严重病变。一旦出现骨筋膜室综合征，应尽早切开减压。Abzug等[23]认为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在伤后12～18 h内治疗是安全的。

3.3 手术相关并发症及预防

3.3.1 内翻畸形：儿童肱骨髁上骨折术后最常见并发症是肘关节内翻畸形[24]，发生率达24%～58%[25],以伸直尺偏型骨折多见。本组5例残留内翻畸形，其中发生于术中3例，发生于术后2周2例。Buβ等[26]认为肱骨内侧柱支撑不足可致骨折远端向内倾斜，从而引起肘内翻畸形。肱骨髁上骨折可使内侧骨皮质发生压缩、塌陷、内倾等情况，使肱二头肌、肱三头肌肌力内移，加重肱骨内侧髁骨皮质内倾，导致肘关节内翻畸形。分析关节内翻畸形原因一是术中未能充分纠正尺偏畸形，二是术后多种原因造成整复后位置丢失，从而形成尺偏畸形。

纠正尺偏畸形是肱骨髁上骨折治疗过程中需重视的问题。我们的体会是：①术中充分麻醉，使肌肉松弛便于复位，复位时骨折远端应遵循“宁前勿后，宁桡勿尺”的原则[27]，注意纠正尺偏及后方移位，甚至可稍过度矫正，同时术中应用C型臂X线机摄标准肘关节正侧位片，根据Baumann角和肱骨皮质前线了解骨折移位情况，适当调整位置，手法复位次数尽量不大于3次，以减少二次损伤；②交叉置入克氏针使其具有三角稳定性，但克氏针为光滑的钢针，置入后易滑动，要辅助松紧度合适的石膏固定，当肿胀消退后，外固定石膏易松动，若二者均松动易造成骨折端移位，形成尺偏畸形，因此，术后尤其是逐渐消肿后，要不定时检查石膏松紧度。

本组尺侧植入1枚克氏针，桡侧植入2枚克氏针，既能使骨折端稳定，防止骨折远端旋转、移位，又能对抗肌肉附着点的肌肉活动对骨折的影响，减少骨折再移位的发生。Balakumar等[28]发现采用单纯外侧克氏针固定术后畸形和骨折再移位的发生概率是交叉克氏针固定的7.73倍。Skaggs等[29]认为肱骨髁上骨折通过初次复位可直接预测后期是否发生肘内翻畸形，故初次骨折固定的稳定性极为重要。本组采用外侧双克氏针加内侧单克氏针交叉固定，明显减少了外侧单克氏针固定术后并发症发生的风险，且固定稳定、牢靠。

复位前应仔细阅读X线片，了解肱骨远端尺侧、桡侧及前后移位情况，观察尺侧倾斜、尺侧嵌插及内外旋转等情况。肱骨远端尺侧倾斜、尺侧嵌插、向内旋转是造成肘关节内翻畸形的重要原因[30]。Brauer等[6]发现交叉克氏针穿针固定儿童肱骨髁上骨折有3.4%出现畸形，行外侧穿针则有5.9%出现畸形，且交叉克氏针固定术后发生畸形和骨折再移位的概率是仅行单纯外侧固定的58%，推测交叉克氏针穿针固定能提供更好的稳定性。有研究表明内外双侧入路交叉克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折较后入路治疗关节功能恢复快，并发症少，可作为首选手术入路[31]。

3.3.2 尺神经损伤：内外侧交叉克氏针固定的主要风险是医源性尺神经损伤[32]，发生率约为3%[33]，故如何在交叉克氏针固定骨折端时避免损伤尺神经是临床面临的重要问题[20]。本组损伤尺神经3例，主要由内侧穿针引起。有文献报道，部分医源性尺神经损伤的患儿在术后6个月左右神经麻痹症状可自行缓解[19]。研究发现内外侧进针均可损伤尺神经，外侧进针后常因打入克氏针角度出现偏差或进针过深而损伤内侧尺神经[34]。笔者的手术体会是内侧进针时先确定肱骨内上髁及尺神经沟的位置，找到尺神经并将其向后推移，进针方向偏向前进针，如患儿较胖不能触动尺神经，应先确定肱骨外上髁的位置并锐性分离至骨膜，尽量偏前进针，同时注意保护肘前方血管、神经；外侧进针时先确定肱骨外髁位置，于下方0.5～1 cm处与肱骨纵轴成35～50度角且向后成角10度进针，当克氏针出现第二次落空感时，立即停止电钻，若克氏针进针方向与肱骨纵轴成角小于35度或偏向后方，损伤内侧尺神经的可能性较大。为避免尺神经和放射线损伤，有学者应用交点定位法确定进针方向，取得了较好的临床效果[35]。

3.3.3 骨化性肌炎：为肘关节骨折术后较常见的并发症，与手术出血、过度的被动功能锻炼有关。刘晓冬[36]报道口服非甾体类药物对肘关节骨化性肌炎的发生有一定预防作用。此外，手法复位时注意动作轻柔，可减少二次损伤，口服非甾体类药物的时间为1～2周，以主动功能锻炼为主。本组术后未出现骨化性肌炎。

3.4 石膏引发的相关并发症及预防 肱骨髁上骨折石膏固定后除石膏压迫引起的相关并发症(如压疮、骨筋膜室综合征等)外，石膏重力作用亦可引发一系列并发症。当患者站立行走时，肘关节屈曲位石膏固定，骨折远端因石膏重力作用使其方向向下，易引起移位。本组19例术后24 h出现程度不同的张力性水泡，2例术后2周内出现尺偏移位。此类患儿应使用轻质石膏或将普通型石膏减少至9～10层，以减轻骨折端重力，减少骨折端移位的可能，同时教家长观察末梢循环和石膏松紧度情况，亦能显著减少石膏引起的相关并发症。

3.5 术后功能锻炼所致相关并发症及预防 克氏针固定后易随肘关节活动而滑动，若钉尾不予弯曲，则钉尖滑动后易损伤周围血管、神经，出现骨折端移位；若钉尾弯曲后锻炼时出现克氏针退出现象，亦会引起骨折端移位。本组2例术后2周骨折端内翻移位，但未出现克氏针移动而引起的相关并发症。建议石膏前后夹固定期间(3～4周)采用静力性功能锻炼，3～4周后根据X线情况决定是否将石膏去除，再适当行主动功能锻炼，且尽量采用肘关节外翻位功能锻炼，以减少肘内翻畸形的发生。

综上，经皮闭合复位交叉克氏针固定是治疗肱骨髁上骨折的有效方法，术中应避免医源性损伤，预防术中及术后并发症的发生，方能获得满意的临床效果。

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Observation of Complication Induced by Transcutaneous Cross Joint Kirschner Wire Fixation in Treatment of Children with Supracondylar Fracture of Humerus

YUAN Lin-li， WANG Sheng， GENG Chun-hui， XU Wen-di
(Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui 233040, China)

Objective To investigate causes and prevention of complications induced by transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation in treatment of children with supracondylar fracture of humerus. Methods Closed reduction and transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation was performed for 60 children with supracondylar fractures of humerus, and incidence of postoperative complications and recovery conditions of elbow joint function in affected side were observed. Results The 19 patients had different degrees of tension blisters within postoperative 24 hours, and 2 patients had ulnar deviation in postoperative 2 weeks, and the symptoms disappeared by symptomatic treatment. All patients were followed up for 8 -18 (10.5±3.2) months. All fractures were synostosis, in which there were 3 cases of ulnar nerve symptoms, and the symptoms disappeared after oral administration of trophic nerve drugs; 5 cases had residual varus deformity, and the varus angle was within acceptable range due to good joint function, and parents refused to surgery again. Compared with those in healthy side, there were no significant differences in carrying angle, extension and inflexion function of elbow joint (P> 0.05). The evaluation of curative effect was excellent in 40 patients, good in 14 patients and poor in 6 patients, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion Closed reduction and transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation is an effective method with few complications and satisfactory effect in treatment of children with supracondylar fracture of humerus.

Humeral fractures; Internal fixators; Children； Postoperative, complications

233040 安徽 蚌埠，蚌埠医学院第二附属医院骨科

R683.41

A

1002-3429(2017)06-0053-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.020

2017-03-14 修回时间：2017-04-14)