张显芝,孙伟民

大面积肺栓塞的早期诊断有助于成功溶栓

张显芝,孙伟民

目的 探讨大面积肺栓塞溶栓治疗的时机和方法。方法 对收治的大面积肺栓塞1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因突发气短1 d，晕厥1次入院。在当地医院按冠状动脉粥样硬化性心脏病予相关治疗，症状未见好转，后追问病史得知，10 d前有下肢疼痛病史，结合心电图、彩色多普勒超声、CT动脉造影、D-二聚体等检查确诊为急性大面积肺栓塞并下肢深静脉血栓形成，予溶栓治疗后病情好转出院。出院2周后偶有气短、胸闷，未出现晕厥等症状，可进行一般日常活动。结论 早期识别和积极的溶栓治疗是大面积肺栓塞成功救治的关键。

肺栓塞；机械溶栓；误诊；冠心病

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病[1]，因症状多样，医技检查不典型，易误诊、漏诊[2]，病死率高。我院近期收治急性大面积肺栓塞1例，现分析报告如下。

1 病例资料

男，75岁。因突发气短1 d，晕厥1次入院。1 d前无明显诱因突然出现胸闷、气短，以心前区为著，无肩胛部放射性疼痛，伴乏力，不能活动，无心悸、胸痛，无头晕、黑矇、晕厥，无大汗、耳鸣，无咳嗽、咳痰，家属及患者未在意。今晨上述症状加重，突发晕厥，意识丧失，呼之不应，约2 min后意识渐恢复，无恶心、呕吐，无双眼上翻，无四肢抽搐，无肢体活动障碍，无尿便失禁，就诊当地医院，按冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)予对症治疗，胸闷、气短、肢体乏力等症状未见缓解，遂就诊我院急诊，以气短晕厥待查：肺栓塞？冠心病？收入院。有高血压病史10年，血压最高达180/120 mmHg，控制尚可。

查体：体温36.6℃，脉搏98/min，呼吸33/min，血压88/65 mmHg。推入病房，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，余查体未见明显阳性体征。立即予吸氧、心电监护、脉搏氧饱和度(SaO2)监测、建立静脉通道、改善循环等对症治疗。反复询问病史得知，10 d前感双下肢疼痛，曾在当地乡镇医院行针灸治疗后缓解，结合病史，高度怀疑急性PTE。急行心电图检查示：窦性心律，心率93/min，V2～3导联ST段抬高1 mv,V4～5导联ST段压低0.5 mv；SaO20.89。查血肌钙蛋白I 0.32 ng/ml,肌红蛋白191 ng/ml；B型钠尿肽(BNP)222 pg/ml；D-二聚体1285 ng/ml；血白细胞10.39×109/L，中性粒细胞0.86。肺CT动脉造影(CTA)示：双侧肺动脉主干及叶级、段级及其远端多发栓塞，双肺肺气肿，双肺多发纤维条索影，冠状动脉粥样硬化表现(图1)。床头心脏彩色多普勒超声检查示：右房、右室扩大，肺动脉高压(47 mmHg)，室间隔增厚，考虑高血压所致；三尖瓣反流，左室射血分数65%。床头双下肢血管超声示：左侧腘静脉、胫后静脉血栓形成。诊断为急性PTE、下肢深静脉血栓形成。

立即予阿替普酶50 mg于2 h内静脉泵入，2 h后予肝素12500 U，以5.5 ml/h的速度泵入，同时监测活化部分凝血活酶时间(APTT)以调整肝素静脉泵入速度，治疗过程中使APTT为基础值的1.5～2.5倍。入院第2天口服华法林1.25 mg/d，并皮下注射低分子肝素4000 U、1/12 h，重叠5 d,同时监测国际标准化比值(INR)，根据INR值逐渐调整华法林用量，最终以3.125 mg/d口服6～12个月，嘱其于口服1周、2周、4周时复查INR，并辅以解痉、扩张冠状动脉、营养心肌和改善循环等对症治疗。2周后复查肺CTA示：右肺上叶、右肺下叶及左肺下叶段级肺动脉多发栓塞，范围较前缩小，右肺多发纤维瘢痕，右上肺静脉瘤，冠状动脉粥样硬化表现(图2)，患者症状缓解出院。出院后2周随访偶有气短、胸闷，未出现晕厥等症状，可进行一般日常活动。

图1 急性大面积肺血栓患者入院时肺CT动脉造影示：双侧肺动脉主干及叶级、段级及其远端多发栓塞

图2 急性大面积肺血栓患者治疗2周后肺CT动脉造影示：右肺上叶、右肺下叶及左肺下叶段级肺动脉多发栓塞，范围较前缩小

2 讨论

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成和PTE,为一种疾病的不同部位、不同阶段的表现，其中急性PTE是VTE最严重的临床表现，是死亡、住院等不良事件的主要原因。大面积PTE是指急性PTE伴持续低血压(收缩压<90 mmHg，持续15 min以上)，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓等原因[3]；从解剖学角度大面积PTE是指超过2个肺叶的栓塞，病死率>15%，需及早识别并积极处理。目前国内外研究推荐一旦确诊PTE，若在溶栓时间窗内，且无溶栓绝对禁忌证，应及时行溶栓治疗[4-8]。若患者有溶栓治疗的绝对禁忌证或溶栓失败，可行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术。已确诊的急性PTE、下肢深静脉血栓形成的成年患者，如有抗凝治疗禁忌证或活动性出血，可行下腔静脉滤器植入术[3]。然而，PTE临床表现多样，有时可无症状[7]，需与急性冠脉综合征、主动脉夹层等疾病相鉴别。

血液凝滞、内皮损伤和血液高凝状态是静脉血栓形成的三要素。VTE是一种多因素疾病，血栓形成是环境因素和自身因素相互作用的结果。本例为75岁男性，既往有高血压病，易引起血管损伤，形成深静脉血栓，且双下肢血管超声示左下肢静脉血栓形成，推测急性PTE是由深静脉血栓脱落引起。为预防血栓形成，医务人员需提高对PTE的警觉性，做到早诊断、早治疗，同时进行健康宣教，定期体检，对于有糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病的人群，可将下肢静脉超声检查作为常规体检项目；其次可进行药物预防，包括阿司匹林、华法林、低分子肝素等，这些药物可通过影响不同的凝血途径来抑制血栓形成，从而降低栓塞风险；此外，适量活动如手术病人早期进行被动或主动下肢活动，对于有下肢静脉曲张的患者穿齐膝弹力袜或有手术适应证时及时行取栓术，将PTE发生率降到最低。

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2015:99-106.

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[3] 古忆.2011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读[J].心血管病学进展,2012,33(2):164-167.

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716000 陕西 延安，延安大学附属医院东关心脑血管专科分院心血管内科四病区

R563.5

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1002-3429(2017)06-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.008

2017-03-09 修回时间：2017-04-10)