张良+付乐+张禹+杨晨+潘树义+郭大志

[摘要] 目的 探讨急性一氧化碳中毒（ACMP）后发生迟发性神经精神后遗症（DNS）的危险因素。 方法 回顾性分析2013年2月～2016年3月于海军总医院高压氧科、急诊就诊的119例ACMP患者的临床资料，中毒后5周发生DNS为DNS组（15例），未发生DNS为未发生DNS组（104例）。分别比较两组患者性别、年龄、中毒接触时间、意识障碍程度、是否24 h内开始行高压氧治疗（HBOT）及静脉血化验中白细胞计数（WBC）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-Mb）等可能影响DNS发生的因素。 结果 单因素分析显示：中毒接触时间≥6 h、格拉斯哥评分（GCS）<9分、24 h以内未开始行HBOT这三项危险因素与DNS发生有显著相关性（P < 0.05）；多因素分析显示：NDS发生的独立危险因素为GCS<9分（OR=1.05，95%CI：1.01～1.09）及年龄（OR=5.83，95%CI：1.13～25.58）（P < 0.05）；其余因素与DNS发生无相关性（P > 0.05）。 结论 年龄大、GCS评分低、中毒接触时间长、24 h内未开始行HBOT的ACMP患者发生DNS可能性大，临床上应对上述情况高度重视。

[关键词] 急性一氧化碳中毒；迟发型神经精神后遗症；危险因素；高压氧

[中图分类号] R747.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0096-04

[Abstract] Objective To analysis the risk factors on delayed neuropsychiatric sequelae （DNS） after acute carbon monoxide poisoning （ACMP）. Methods from February 2013 to March 2016， in Department of Hyperbaric Oxygen and ER， the clinical data of 119 patients diagnosed as ACMP were retrospectively analyzed. Patients were divided into DNS group （15 cases） and non-DNS group （104 cases）， they occured DNS or not after poisoning 5 weeks. The factors might affect DNS development including gender，age，duration of exposure，disturbance of consciousness，if or not receiving HBOT within 24 hours after poisoning and white blood cell count （WBC）， creatine kinase （CK）， creatine kinase isoenzymes （CK-Mb） in vein serums were compared. Results The univariate analysis results showed： duration of exposur ≥ 6 hours， glasgow coma scale （GCS） score < 9 and insufficient HBOT within 24 h after poisoning were related with DNS development （P < 0.05）. The multivariate analysis showed： independent prognostic factors were GCS score < 9 （OR = 1.05， 95%CI： 1.01-1.09） and age （OR = 5.83， 95%CI： 1.13-25.58） （P < 0.05）. Conclusion ACMP patients who is elder， more serious disturbance of consciousness， has longer period of exposure and insufficient HBOT within 24 h after poisoning are likely to develop DNS. More attentions should be paid to these patients who have such characteristics.

[Key words] Acute carbon monoxide poisoning； Delayed neuropsychiatric sequelae； Risk factors； Hyperbaric oxygen

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning，ACMP）是一种以中枢神经系统损害为最主要表现的临床急症，部分患者初期治疗症状好转后的一定时间内会发生迟发性神经精神后遗症（delayed neuropsychiatric sequelae，DNS）。目前尚没有可靠的预测方法，为此本研究对ACMP患者进行回顾性分析，分析各种因素对DNS的贡献。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年2月～2016年3月于海军总医院高压氧科门、急诊就诊的119例ACMP患者的临床资料，其中男58例，女61例，年龄10～88岁，平均（49.28±18.24）岁。纳入标准：①有明确CO接触史；②出现头痛、头晕、肢体力弱或意识障碍等典型症状、体征；③急性期血气分析检查CO-Hb浓度高于正常；④急性期治疗后痊愈或临床症状有改善，5周内再次出现精神症状或痴呆、伴有椎体外系受累及其他神经系统症状、体征[1]。排除標准：①混合中毒（CO中毒合并药物中毒、酒精中毒、氰化物中毒）者；②合并严重肺部感染或挤压综合征者；③ACMP经治疗5周临床症状无改善患者。

1.2 临床指标

中毒接触时间，就诊时意识障碍程度（GCS评分），化验指标包括就诊6 h内静脉血中WBC、CK及CK-Mb。

1.3 高压氧治疗（HBOT）方案

空气加压至0.25 MPa，面罩吸纯氧60 min，中间休息一次5 min，加压15 min，减压20 min，减压至0.03 MPa时停留5 min，1次/d，10次为一疗程，给予1～3个疗程治疗，疗程间休息2 d。确诊为ACMP患者且无HBOT禁忌证者，均在24 h以内开始行HBOT。因禁忌证无法行HBOT患者给予常压面罩吸氧治疗（normobaric oxygen therapy，NBOT）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0對数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。Logistic回归模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单因素分析显示：中毒接触时间≥6 h（P = 0.000）、GCS<9分（P = 0.000）及24 h内未开始行HBOT（P = 0.002）与DNS发生有显著相关性。见表1。多因素分析显示：年龄因素（P = 0.026）和GCS评分（P = 0.034）是发生DNS的独立危险因素，年龄越大、GCS评分越低，发生DNS的风险越高。见表2。

3 讨论

ACMP是因吸入过多的CO引起的全身中毒性疾病，是一种冬季较常见的生活性中毒和职业性中毒[2]。中毒及死亡人数占我国各种急性中毒首位，在其他国家也是中毒事故中最常见的因素[3-4]。轻者恶心、呕吐、头昏、头痛，重者大小便失禁，昏迷，甚至死亡。如治疗不当会遗留严重后遗症或死亡。随着重症医学的发展以及ACMP救治技术的普及提高DNS发病率升高。

DNS的临床过程是在急性期症状恢复后有一段临床无症状期（数天至5周，平均2周），再次出现快速进展的神经精神症状，如遗忘、时间空间定向障碍、计算力减退、行动迟缓、尿失禁、淡漠、焦虑或情绪异常等。DNS的发生目前认为是脑白质局部脱髓鞘及后续神经细胞死亡不断进展的结果。因诊断标准不同，既往报道其发生率为3%～40%[5-14]。最常见的症状包括神经功能缺失、认知障碍及情绪异常。DNS在病程早期数月内逐渐恢复，但其中有25%遗留永久后遗症[5]。

ACMP主要病理变化为全身多脏器不完全缺氧引起的功能障碍[15]。缺氧是可逆的，所以最重要的是在中毒早期，无论是转运、检查或治疗时，尽早中止CO继续吸入并给予氧气治疗。氧疗的方法包括NBOT和HBOT。HBOT较NBOT有以下优势：①迅速提高氧分压及组织氧浓度，改善大脑缺氧状态，恢复细胞功能；②改善微循环，减少渗出及减轻脑组织水肿；③促进脑内侧支循环建立，有利于损伤组织修复；④减轻自身免疫反应。有学者研究发现HBOT可以有效减轻ACMP的严重程度，减少DNS的发生，但也有研究结论与此相反，对于HBOT是否减少DNS的发生仍存在争议[5，16]。且临床上观察到，部分ACMP患者接受及时、足疗程的HBOT仍发生DNS，而部分ACMP患者未接受过HBOT也没有发生DNS，那么什么类型的患者接受HBOT能够获益？有没有其他因素对DNS发生产生影响？都是需要思考的问题。既往研究认为ACMP发生时有众多因素参与，即由CO引起的缺氧和毒性作用引发一系列病理损害，包括缺血、缺氧、内皮细胞损伤、血管活性物质分泌异常、微循环障碍、缺血再灌注损伤、自由基损伤、免疫炎性反应及凋亡等[17]。所以结合文献复习[5-18]，选取上述8项可能的危险因素进行分析。

既往研究多认为中毒接触时间长、未及时进行HBOT及严重昏迷与DNS发生有相关性[17-18]，本研究与上述观点一致。中毒接触时间与ACMP损害程度直接相关，ACMP主要病理改变为不完全缺氧，持续时间越长，损害越严重，后续出现DNS可能性越大。HBOT在ACMP治疗中最重要的作用是促进CO排出，尽快改善不完全缺氧状态，从而减轻全身中毒症状及中枢神经损害，所以在24 h内开始进行HBOT对于ACMP治疗意义重大。同时本研究证实，24 h内未开始行HBOT与DNS发生有显著相关性，提示早期HBOT不仅可以减轻ACMP急性损害，对于预防DNS发生也具有积极意义。GSC评分直接反应ACMP患者脑损害严重程度，是发生DNS的独立危险因素，与既往研究结果一致[5]。年龄因素也是发生DNS的独立危险因素，与Hu等研究结果一致[18]，考虑随年龄增长，组织细胞储备功能减退，耐受损害的能力下降，同时修复能力也相应下降。所以，临床上对于GCS评分低及老年ACMP患者应给予高度重视。

多数研究认为WBC升高与DNS发生无相关性[5]，本研究结果与上述结论一致，考虑在引起脑组织病理损害过程中，白细胞激活主要参与氧化应激和炎症反应，而不是引起缺氧[19-20]。且WBC是全身炎性反应的指标，可间接反映全身或局部组织炎症严重程度，但不能直接反映脑组织损伤程度。有研究认为CK、CK-Mb升高与DNS发生有相关性[16]，而本研究显示上述两指标与DNS发生无显著相关性，分析其原因，本研究入组病例排除了挤压综合征的患者，这一类患者多中毒接触时间长、昏迷程度深、全身中毒程度严重，增加DNS发病比例。而临床上CK主要反映骨骼肌损伤，CK-Mb主要反映心肌损伤，所以上述两指标可作为间接反映全身中毒损害严重程度的参考，但不能以此作为评判脑损害严重程度及预测DNS发生的特异性指标。

综上所述，在ACMP患者的早期救治过程中，对急性期病情进行评判及相应治疗与预防DNS发生的处置具有一致性，中毒接触时间长、GCS评分低提示中枢神经损害严重，应积极治疗，高龄患者应引起高度重视。HBOT不仅可以减轻ACMP中毒症状，同时对于预防DNS有重要意义，在早期（中毒24 h内）病情允许前提下应尽早进行HBOT。

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（收稿日期：2017-02-10 本文编辑：苏 畅）