1例急性心肌梗死合并脑梗死继发急性左心衰竭病例报道

2017-07-01王冬颖解亚楠何彦芳曹雪滨

中国循证心血管医学杂志 2017年5期

王冬颖，解亚楠，何彦芳，曹雪滨

• 病例报告 •

王冬颖1，解亚楠1，何彦芳1，曹雪滨1

急性心肌梗死及急性脑梗死均为临床常见病、多发病，但急性心肌梗死合并脑梗死发病率不高，据文献报道发病率约3%～33%，病死率高达66.7%[1]。对本病早期诊断并及时治疗，积极防治并发症，是降低其病死率的关键。现将我科1例急性心肌梗死合并脑梗死继发急性左心衰竭患者救治过程报道如下。

1 病例

患者女性，69岁，主因“间断胸闷、发憋半月，加重10 h”于2015-3-22入院。患者半月前活动时出现胸部憋闷不适，伴心悸、憋闷，症状间断发作，未曾治疗。患者于10 h前情绪激动后上述症状再次发作，并伴咳嗽、咳白痰。入科查体：体温36℃，脉搏134 次/min，呼吸：20 次/min，血压：160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。神志清楚，精神差，言语不能，查体不合作，急性喘憋面容，端坐位，两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音。心率134 次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右下肢病理征阳性，余未见异常。急诊查心电图示：窦性心动过速，ST-T改变；头颅CT未见明显出血及新鲜梗塞灶；化验血肌钙蛋白I：1.79 ng/ml；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5178 pg/ml；D二聚体1.67 mg/L；随机血糖25.12 mmol/L；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。初步诊断：①急性左心衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭；②冠心病急性冠状动脉综合征；③高血压3级（极高危）；④2型糖尿病；⑤脑梗死后遗症；⑥酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒；⑦肺栓塞待除外；⑧脑梗死待除外。患者入院后端坐位，持续喘憋、不能平卧、周身大汗，心电监测示心率135 次/min，血压160/110 mmHg，血氧饱和度70%，呼吸35 次/min。予积极抢救治疗并行气管插管、呼吸机辅助呼吸。患者病情逐渐稳定（表1）。入院当日急诊CT未见明显出血、梗塞灶，入院后1周复查头颅CT示左侧额顶叶新发脑梗塞灶。

最终诊断：①急性左心衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭；②冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip Ⅳ级；③高血压3级（极高危）；④2型糖尿病；⑤脑梗死脑梗死后遗症；⑥酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒；⑦肺部感染。经治疗患者病情好转，精神、饮食可，言语不能，右侧肢体无自主活动，可示意进食水、大小便等，家属搀扶下可站立5 min左右，目前康复训练中（表2，图1）。

图1 患者入院后BNP变化折线图

2 讨论

急性脑梗死合并急性心肌梗死常见于中老年人，其特点为发病急，进展快，病死率，大部分患者既往有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化症等病史。在急性心肌梗死合并脑梗死治疗时，要注意梗死面积、部位及严重程度，治疗有所侧重又要同时兼顾，在检查过程中，肌钙蛋白 T（ cTnT）是脑心综合征与心肌梗死合并脑梗死患者鉴别诊断的重要血清生物标志物[4]，一旦诊断明确，且无溶栓禁忌时可考虑尽早溶栓治疗需根据患者情况合理应用抗凝、抗血小板、扩血管、扩容等药物治疗，同时注意对心功能的保护，控制脑水肿，控制液体量，避免血压波动大引起心力衰竭加重、脑梗死面积扩大等。此例患者应用新活素能明显改善临床症状和体征，rhBNP能有效地纠正患者的血流动力学紊乱状态，提高患者的左心室收缩功能。此外需及时防治心律失常、消化道出血等并发症。